Задача 1

Больной К. 32 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на повторную рвоту с примесью крови, обморок, слабость, головокружение. Заболевание желудочно-кишечного тракта отрицает. В течение последней недели принимал аспирин, в связи с простудным заболеванием. После употребления водки за 1,5 часа до поступления в больницу у больного возникла обильная рвота с примесью крови и обморок. Состояние больного в момент осмотра удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс – 80 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110-70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Укажите причину и возможный источник кровотечения. Составьте план обследования и лечения.

Ответ: Синдром Мэллори-Вейсса 1. Кровотечение из желудка. Аспирин может повышать склонность к кровоточивости, что связано с ее ингибирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов. А при опьянении происходит венозное расширение желудка, может возникать желудочное кровотечение, и кровь выходит вместе с рвотой, из-за сильной рвоты происходит надрыв стенок желудка.

(Плюс побочные действия аспирина - тошнота, рвота, изжога, явные (рвота с кровью, дегтеобразный стул) или скрытые признаки желудочно-кишечного кровотечения).

Все симптомы, в данной задаче, вызваны кровопотерей.

Лечение. Перед ЭФГДС делают промывание желудка, промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. Экстренная эзофагогастроскопия позволит четко увидеть локализацию источника кровотечения, оценить объем кровопотери, возможный ход развития эпизода гастрогеморрагии. Лечение — только стационарное, и заключается оно в максимально возможно быстрой остановке кровотечения терапевтическими методами. Назначают препараты уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (Секретин, Октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Викасол (1% раствор, 1—2 мл внутримышечно), 5% раствор аминокапроновой кислоты, 100 мл внутривенно. Делается переливание крови, 200—400 мл, а при тяжелых кровопотерях — до 1л и больше. Аминокопроновую к-ту можно дать пациенту внутрь (пить маленькими глотками).

2. Кровотечение из расширенных вен пищевода. При рвоте случился разрыв вен пищевода, из-за сильной рвоты происходит надрыв стенок пищевода.

Лечение. Поставить зонд Блэкмора на 12-24 часа, викасол (1% раствор, 1—2 мл внутримышечно), 5% раствор аминокапроновой кислоты, 100 мл внутривенно. Делается переливание крови, 200—400 мл, а при тяжелых кровопотерях — до 1л и больше.

Задача 2

Больной Ф. 48 лет, переведен в хирургическое отделение из терапевтического, где находился на лечении по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Три часа назад почувствовал слабость, головокружение, был обморок. В дальнейшем была дважды рвота типа “кофейной гущи”, появился дегтеобразный стул. Больной бледен. Пульс 100 уд в мин., АД – 90-60 мм.рт.ст. Анализ крови – эр 3,0-10⁹, Нв – 100 г/л, лейкоциты – 8,0-109 .

Сформулируйте диагноз. Определите тактику обследования и лечения.

Ответ: Открытая язва 12-перстной кишки.

Диагностика. Гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При эндоскопическом исследовании возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования. Лечение. Терапевтическое: Холод, голод и покой, предполагающее устранение хеликобактерной инфекции; предполагающее снижение кислотности и стимуляцию заживления повреждённой слизистой оболочки; строгое соблюдение диеты.

Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней. Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы – омепразол, применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, в качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды: маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастал, ренни. Хирургическое: При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

Задача 3

Больная С. 29 лет доставлена в приемный покой машиной скорой помощи. 4 часа назад появились ноющие боли внизу живота, больше слева, слабость, был обморок. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд в минуту, АД 100-70 мм.рт.ст. Анализ крови: Эр. – 3,3-10¹² НВ – 108 г/л., лейкоциты – 9,6*109 . Живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах. Здесь же определяется симптом Кулемкампфа.

Укажите возможный источник кровотечения. Определите тактику обследования и лечения.

Ответ: Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, травмами, инородными телами. Возможен перитонит.

(симптом Кулемкампфа - при ректальном исследовании определяют болезненность дугласова пространства при прободных гастродуоденальных язвах вследствие скопления перитонеального экссудата и желудочного содержимого).

Лечение. Лечение — только стационарное, и заключается оно в максимально возможно быстрой остановке кровотечения терапевтическими методами. Делаем фгдс. Устранить кровотечение, по показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов, викасол (1% раствор, 1—2 мл внутримышечно), 5% раствор аминокапроновой кислоты, 200 мл внутривенно. Раствор Рингера, определяем группу крови, переливание свежезамороженной плазмы крови.

Хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальнуюрезекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

Задача 4

Больному 52 года, два часа назад упал с крыши сарая, ударившись при этом левой половиной тела. Постепенно состояние стало ухудшаться, появились слабость, “мелькание мушек” перед глазами, головокружение.

В момент осмотра в приемном покое больной беспокоен, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. При попытке лечь боли в животе усиливаются. РС – 112 уд в мин., АД – 90-70 мм.рт.ст. Живот при пальпации резко болезненный в левой половине, с-м Щеткина положительный. По левому флангу при перкуссии определяется притупление.

Укажите характер и возможные источник кровотечения. Определите тактику обследования и лечения.

Ответ: Кровотечение в брюшную полость. Характерный признак симптом «Ваньки-встальки» (Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение).

При тупой травме живота возможен разрыв тонкого или толстого кишечника. Диагностика. Обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, пункция брюшной полости.

Лечение. Больного с подозрением на кровотечение в брюшную полость немедленно госпитализируют с соблюдением общих правил: положение - лежа на спине, холод на живот, исключение приема воды и пищи. В хирургическом стационаре проводят тщательное динамическое наблюдение за частотой пульса и величиной АД, уровнем гемоглобина и гематокрита. До установления точного диагноза противопоказано применение обезболивающих (наркотических) средств.

При острой кровопотере и резком падении АД проводятся мероприятия противошоковой и противогеморрагической инфузионной терапии: переливание кровезаменителей (или реинфузия недавно вытекшей в брюшную полость крови), введение аналептических препаратов. Это способствует увеличению и восполнению ОЦК, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции.

При установлении факта кровотечения в брюшную полость показано экстренное хирургическое вмешательство (лапаротомия), включающая ревизию органов брюшной полости для обнаружения источника кровотечения и его остановки, устранения имеющихся повреждений.

Задача 5

Больной Н. Упал с высоты двух метров и ударился правой половиной грудной клетки. Через 2 часа после травмы в связи с ухудшением состояния обратился в травмпункт. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Пульс 92 уд. в мин., АД 110-70 мм.рт.ст. По передне-аксилярной линии справа отмечаются точечные кровоизлияния в коже. Здесь же определяется локальная болезненность при пальпации 8 и 9 ребер. При аускультации дыхания в нижних отделах не прослушивается. Отмечается притупление перкуторного звука до уровня 5 ребра.

Сформулируйте диагноз. Составьте план обследования и лечения.

Ответ: Гемоторокс.

Диагностика. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение. Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга.

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

Задача 6

Больная К. обратилась в поликлинику через сутки после травмы. Выходя из троллейбуса, подвернула левую ногу. Несмотря на сильную боль дошла до дома. На следующий день боли в суставе сохранились и усиливались при движении. При осмотре левой коленный сустав увеличен в размере, активные и пассивные движения ограничены, резко болезненны. Определяется симптом “баллотирования” надколенника.

Сформулируйте диагноз, определите тактику лечения.

Ответ: Вывих коленного сустава. Повреждение связок коленного сустава. Лечение: пункция сустава, наложение гипсовой шины на срок до 5 недель. Полный разрыв связок является показанием к операции.

Задача 7

Больной И. Во время работы на станке получил сильный удар сорвавшейся металлической деталью в область внутренней поверхности правого бедра. Доставлен в приемный покой через 40 минут после травмы. Больной жалуется на боли в области внутренней поверхности правого бедра, онемение и бледность правой стопы. Состояние больного средней тяжести. Правая стопа и голень бледные, холодные на ощупь. Пульс на артериях стопы на подколенной артерии не определяется. Правое бедро увеличено в размере, на его внутренней поверхности определяется пульсирующее образование размером 10х15 см., окружающие ткани напряжены. Кожа над образованием с участками точечных кровоизлияний.

Установите диагноз, назначьте лечение.

Ответ: Гематома. Разрыв сосудов бедра.

Задача 8

Молодая женщина спускаясь по лестнице оступилась и падая, вытянув правую руку, врезалась в стеклянную дверь. Вы оказались на месте происшествия. При осмотре установлено, что в правой подкрыльцовой ямке имеется рана длиной 7 см из которой вытекает кровь алой пульсирующей струей.

Укажите характер кровотечения. Окажите первую помощь. Определите тактику дальнейшего лечения. Выберите метод окончательной остановки кровотечения.

Ответ: Кровотечение из подмышечной артерии, пальцевое прижатие (подкрыльцовую артерию прижимают в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе между передней и двумя задними третями подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы). подмышечной артерий оба локтя с согнутыми предплечьями сводят на спине больного и удерживают в таком положении с помощью нескольких оборотов бинта, проходящего горизонтально над мыщелками; эти обороты оттягивают книзу двумя отрезками бинта, которые спускают от локтя к промежности, проводят под нею и поднимают через паховые области снова к локтям, где и прикрепляют к горизонтальным ходам бинта.

Задача 9

Больной С. поступил через 1,5 часа после травмы, на месте происшествия диагностировано повреждение правой бедренной артерии. Был наложен жгут. Больной в тяжелом состоянии, вял, сонлив, кожные покровы бледные. Пульс 92 уд. в мин., АД 100-70 мм.рт.ст. Анализ крови: эр. – 3,4*10¹² , Нв – 88 г/л, Нt – 0,30.

Определите степень тяжести кровопотери и степень геморрагического шока, приблизительный объем кровопотери.

Ответ: Индекс Альговера

Задача 10

Больная 58 лет поступила в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, кровотечение. Жалует на резкую слабость, мелькание "мушек перед глазами". Однократно была рвота типа "кофейной гущи". Пульс 80 уд. в мин., АД - 115-80 мм.рт.ст. Анализ крови: эр - 3,8*10¹² г/л, Нв - 104 г/л, ЦП - 0,35.

Определите степень кровопотери. Укажите, какие трансфузионные среды будете использовать для компенсации кровопотери.

Ответ: Индекс Альговера

Кристаллойдные растворы.

Коллойдные растворы.

Препараты плазмы крови.

Цельная кровь.

Задача 11

Больной 32 лет госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение. Больной резко бледен, вял, заторможен, на вопросы отвечает односложно, пульс 120 уд. в мин., слабого на­полнения и напряжения, АД 60-40 мм.рт.ст. Анализ крови: эр. 2,0*10¹² , Нв - 72 г/л, Ht 0 0,20. Больной взят в операционную.

Объясните каким образом и с исполь­зованием каких инфузионных сред следует компенсировать кровопотерю.

Ответ: Вливать только эритроцитарную массу

Кристаллойдные растворы.

Коллойдные растворы.

Препараты плазмы крови.

Цельная кровь.

Задача 12

Женщина 24 лет доставлена с места автомобильной катастрофы. При об­следовании установлено, что у больной имеется перелом обеих бедренных костей, перелом обеих костей правого предплечья, резаная рана правой щеки, ушиб груд­ной клетки. Больная заторможена, на вопросы не отвечает. Пульс - 108 уд. в мин., АД - 80-50 мм.рт.ст., анализ крови: эр. 4,8*10¹², Нв - 124 г/л, L - 8,0*10⁹ .Признаков внутреннего кровотечения не выявлено. Выставлен диагноз - травма­тический шок III ст.

Подберите кровезаменители для инфузионной терапии.

Ответ: кристаллоидные и коллоидные кровезаменители

1)гемодинамические (растворы декстрана, желатины, гидроксиэтилкрахмала, полиэтиленгликоля), 2) дезинтоксикационные (растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона или поливинилового спирта), 3) регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния, 4) препараты для парентерального питания, 5) кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов), 6) инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата, сукцината),  7) кровезаменители комплексного действия.

Задача 13

Больной Ж. 42 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки 15 лет, неоднократно лечился. В последние полгода сначала появилась отрыжка, а затем и рвота после приема пищи, отмечает похудание более чем на 10 кг. Состояние больного средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы бледноватые, тургор кожи снижен. Живот мягкий во всех отделах, болезненный в эпигастрии. При дальнейшем исследовании у больного диагностирован стеноз привратника.

Укажите, какие трансфузионные среды необходимо использовать в предоперационном периоде.

Ответ: регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния, инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата, сукцината)

Задача 14

Больной 27 лет, оперирован по поводу множественных колото-резаных ран брюшной полости с повреждением печени и кишечника. Во время операции уста­новлено, что у больного в брюшной полости находится более 3 литров крови. На­чата инфузионная терапия, за время операции перелито около 2,5 литров цельной крови. Операция продолжалась 3,5 часа, произведено ушивание ран печени, ре­зекция участка тонкой кишки, ушивание ран тонкого кишечника. Через 2 часа по­сле операции обнаружено,' что повязки в области раны и дренажей обильно про­мокают кровью. По дренажам по брюшной полости отделяется большое количе­ство геморрагического отделяемого. Учитывая, что невозможно исключить по­вторного кровотечения в брюшную полость, больной взят в операционную. При снятии швов установлено, что кровоточит вся раневая поверхность, при этом кровь не сворачивается.

Охарактеризуйте возникшее осложнение, укажите при­чины. Наметьте план лечения.

Ответ: Гемофилия.

Лечение. 1. Агреганты – средства, стимулирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов.

2. Коагулянты (гемостатики) – средства, стимулирующие тромбообразование:

а) прямого действия – тромбин;

б) непрямого действия – Менадиона натрия бисульфит "Викасол" (витамин К).

3. Антифибринолитики (ингибиторы фибринолиза) – средства, уменьшающие активность фибринолитической системы.

Задача 15

Больной Ф. Поступил в хирургическое отделение с жалобами на тяжесть и боли в эпигастрии, рвоту после приема пищи, похудание. При осмотре больной пониженного питания, кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. В результате проведенного обследования установлено, что у больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный стеноз привратника. При постановке зонда в желудок утром и вечером у больного эвакуируется по 600-800 мл содержимого.

Составьте план предоперационной подготовки.

Ответ: 1. промывание желудка утром и на ночь до чистых промывных вод.2. обильная инфузионная терапия от 3-5л для коррекции в-с обмена. за несколько дней до операции. операция срочная.

(электрокардиограмма; общий анализ крови; рентгенография желудка; анализ мочи; эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию; рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки; компьютерная томография желудочно-кишечного тракта; проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров; ультразвуковое исследование печени; рентгенография грудной клетки)

Задача 16

Больная К. 46 лет поступила в х/о с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов. В течение 7 лет страдает желчно-каменной болезнью. Больная тучная, выраженный слой подкожной жировой клетчатки, кожные покровы и склеры интенсивно окрашены в желтый цвет. Во время ультразвукового исследования установлен диагноз: желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Составьте план предоперационной подготовки.

Ответ: Коррекция ВС обмена.Инфузия для снятия гипербилирубинемии

электрокардиограмма; общий анализ крови; рентгенография желудка; анализ мочи; эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию; рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки; компьютерная томография желудочно-кишечного тракта; проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров; ультразвуковое исследование печени; рентгенография грудной клетки; проведение исследования на определение паратиреоидных гормонов.

Задача 17

Больной Е. 32 лет поступил сутки назад с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки более 8 лет. В результате проводимой гемостатической терапии кровотечение было остановлено. В момент осмотра бледность кожных покровов сохраняется. Пульс 88 уд. в мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Ан.крови: эр 3,2*10¹², Hb – 104 г/д, Z – 8,0*10⁹.

Больному предложено оперативное лечение, получено согласие. Составьте план предоперационной подготовки.

Ответ: электрокардиограмма; общий анализ крови; рентгенография желудка; анализ мочи; эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию; рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки; компьютерная томография желудочно-кишечного тракта; проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров; ультразвуковое исследование печени; рентгенография грудной клетки; проведение исследования на определение паратиреоидных гормонов.

Задача 18

Больной В. доставлен в приемный покой больницы машиной скорой помощи с диагнозом: перфоративная язва желудка, перитонит. Больной боле в течение трех суток, когда появились интенсивные боли в эпигастрии. Постепенно боли несколько уменьшились. За медицинской помощью не обращался. В дальнейшем появилась рвота, перестали отходить газы. В момент осмотра состояние больного тяжелое. Больной адинамичен. Кожные покровы бледно-серые. Черты лица заострены. Язык сухой. Пульс – 100 уд в мин., живот напряжен, болезненный во всех отделах. Перистальтика не прослушивается, газы не отходят.

Какая предоперационная подготовка должна проводиться?

Задача 19

Больная Л., 48 лет оперирована трое суток назад по поводу пупочной грыжи. Произведено грыжесечение. На третьи сутки после операции у больной отмечалось повышение температуры до 38˚С, боли в области раны усилились. Края раны при осмотре инфильтрированы, кожа вокруг гиперемирована.

Укажите, какое возникло осложнение. Определите тактику лечения.

Ответ: занесение инфекции в рану (синегнойной палочки), отправить в гнойное отделение, поставить дренаж, антибиотики

Задача 20

Больной 62 лет оперирован пять суток назад. Во время операции установлен диагноз – рак антрального отдела желудка. Произведена операция – субтотальная резекция желудка. Вечером при кашле повязка обильно промокла серозно-геморрагическим отделяемым, появилось выпячивание под повязкой.

Какое возникло осложнение. Тактика лечения.

Ответ: некачественное наложение шва. Повторное ушивание, постановка дренажей. Антибиотики

Задача 21

Больная Н. оперирована по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия. Операция завершена дренированием подпеченочного пространства трубкой и резиновой полоской, которые выведены через отдельный небольшой разрез в правом подреберье по передне-подмышечной линии. Через два часа после операции повязка в области дренажа обильно промокла кровью. При снятии повязки установлено, что кровь каплями поступает по резиновой полоске. По трубке отделяемого нет.

Какое возникло осложнение. Тактика лечения.

Ответ: некачественное наложение шва. Повторное ушивание, постановка дренажей.

Антибиотики