3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХЛ ИБС
.pdf
6)После обнажения грудины за яремную вырезку грудины заводят стернотом (изображение ниже), и грудина последовательно перепиливается по направлению к мчевидному отростку.
7)При этом хирург направляет пилу с усилием кверху, чтобы подошва пилы скользила непосредственно по задней поверхности грудины не травмируя внутренние структуры.
8) Обе поверхности разреза грудины заклеиваются костным |
||
воском для остановки кровотечения |
из |
костного мозга. |
Введение самоудерживающегося ретрактора для грудной |
||
клетки обеспечивает доступ в переднее средостение. |
||
Аутоартериальный шунт В качестве шунтов чаще всего используют:
1)Внутреннюю грудную артерию
2)Лучевую артерию
Выделение левой внутренней грудной артерии
«Золотым стандартом» является анастомозирование левой ВГА с ПМЖА. Отдалённая проходимость шунтов из правой ВГА не уступает шунтам из левой ВГА при условии шунтирования бассейна ПМЖА. Однако в ряде случаев хирурги сталкиваются с проблемой недостаточной длины шунта.
Аутоартериальный шунт
Выделение лучевой артерии
После рассечения перикарда, открывается прямой доступ к сердцу и проводят канюляцию сердца. Канюляцию необходима для подключения к аппарату искусственного кровообращения (АИК).
1)Венозная магистраль - уставнавливают в ушко правого предсердия. Венозная кровь из верхней и нижней полой вены поступает по магистрали в АИК. Кровь проходит через фильтры, оксигенируется и далее переходит в аорту.
2)Аортальная магистраль - устанавливают в аорту. Служит для подачи оксигеннированной крови из АИК и поддержания оптимальной перфузии организма.
Аортальная канюля |
Венозная канюля |
|
Операция коронарного шунтирования при использовании |
АИК с длительным пережатием аорты повышают риск инсульта |
|
и |
усиливают системную воспалительную реакцию при |
контактировании крови с контуром АИК. |
|
|
Для снижения риска развития данных осложнений, в |
последнее время используют альтернативные методы: |
|
1)Коронарное шунтирование на работающем сердце без подключения АИК (off-pump);
2)Использование миниинвазивной техники операции.
Миниинвазивное коронарное шунтирование
1)MIDCAB - операция коронарного шунтирования из минидоступа, с формированием единственного анастомоза - между левой ВГА и ПМЖА.
2)MICSCAB - применяется та же техника, но используется более одного шунта.
Внекоторых случаях операция проводят с помощью эндоскопов для облегчения доступа к анатомическим структурам.
После пережатия восходящей части аорты, |
в корень аорты |
|
устанавливают кардиоплегическую канюлю, |
по |
которой |
подается кардиоплегический раствор для профилактики |
||
ишемии миокарда во время операции на остановленном |
||
сердце. |
|
|
Формирование дистального анастомоза
При миниинвазивной технике к качестве доступа использу- |
|||
ется левосторонняя торакотомия, |
как правило, |
в |
4 или 5 |
межреберье. |
|
|
|
Следует отметить, |
что в настоящее время мини-доступы |
|||
также используются для хирургического лечения патологии |
||||
клапанов. |
Данная |
методика |
требует |
определенного |
оборудования и высокого профессионализма |
хирургов. |
|||
Миниинвазивная техника - результаты:
1)Короткий восстановительный период;
2)Меньшая длительность госпитализации;
3)Менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;
4)Меньшая потребность в переливании крови во время и после операции;
5)Интактная грудина и полное сохранение целостности грудной клетки;
6)Быстрое восстановление социальной активности (в течение 4 недель после операции) в сравнении с традиционным аортокоронарным шунтированием через срединную стернотомию (2 - 3 месяца);
7)Косметический эффект.
Используемая литература
1)Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения : учебное пособие / Т. В. Гома ; Иркутский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской терапии. – Иркутск : ИГМУ, 2022.
2)Основные вопросы кардиохирургии / Н. Мурджани, Н. Виола, С.К. Охри; пер. с англ. под ред. Ю. В. Белова. - Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2021.
3)Клинические рекомендации: Стабильная ИБС - 2020 г.
4)Выделение левой внутренней грудной артерии по методике «скелетирования» и в лоскуте: сравнительный анализ - Князев Е. А., Хубулава Г. Г., Кравчук В. Н., Порембская И. А., Любимов А. И., Волков А. М., Сухарев А. Е., Романовский Д. Ю.
5)Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Власова Э.Е. и др. Хирургическое лечение ИБС. РМЖ. 2014;30:2152.