3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХЛ ИБС

Коронарное шунтирование

Показания к АКШ у бессимптомных пациентов или со стабильной стенокардией рекомендована при:

1)Поражении ствола левой КА > 50 %;

2)Проксимальном стенозе проксимального отдела передней нисходящей артерии > 50 %;

3)Трехсосудистое поражение коронарных артерий;

4)Поражение одной или двух коронарных артерий (включая проксимальный стеноз ПНА) и ФВЛЖ > 50 %;

АКШ у пациентов с хронической стабильной стенокардией:

1)Поражении ствола левой КА > 50 %;

2)Эквивалент поражения ствола ЛКА;

3)Трехсосудистое поражение КА;

4)Поражение одной или двух КА, но большая площадь миокарда в зоне риска по данным инвазивного тестирования;

5)Поражение одной или двух КА и ФВЛЖ <50 %.

Нестабильная стенокардия / ИМ без подъема сегмента ST:

1)Значимый стеноз ствола ЛКА > 50 %;

2)Эквивалент поражения ствола ЛКА;

3)Другое поражение коронарной артерии с сохраняющейся ишемией при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

Коронарное шунтирование

ИМ с подъемом сегмента ST Экстренное или неотложное АКШ показано, когда пациент имеет подходящую анатомию КА:

1)и ЧКВ неэффективно, есть гемодинамическая нестабильность;

2)Постоянная или рецидивирующая ишемия с большой площадью миокарда в зоне риска, но ЧКВ не может ьыть выполнено;

3)Механическое осложнения ИМ, включая разрыв межжелудочковой перегородки, митральную недостаточность и разрыв ЛЖ;

4)Кардиогенный шок в течение 36 часов после ИМ, кроме случаев, когда допольнительное вмешательство бесполезно

5)Опасные для жизни желудочковые аритмии при стенозе ствола ЛКА > 50% или трехсосудистом поражении КА.

Нарушение функции ЛЖ:

1)Значимый стеноз ствола ЛКА (> 50%);

2)Эквивалент поражения ствола ЛКА;

3)Трехсосудистое поражение КА;

4)Поражение одной или двух КА.

Противопоказания к коронарному шунтированию:

1)Диффузное поражение коронарных артерий

2)Резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения

3)Клинические признаки застойной сердечной недостаточности

Виды КШ

1)Реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения и остановленного сердца;

2)Реваскуляризация миокарда на работающем сердце (offpump)

3)MIDCAB - форма АКШ, выполняемая без аппарата искусственного кровообращения через мини-доступ (миниторакотомия).

4)MICSCAB - операция множественного коронарного шунтирования (MICS CAB) без искусственного кровообращения через левостороннюю миниторакотомию.

Существует два основных метода создания обходного пути:

1)Маммаро-коронарный анастомоз

2)Аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом.

Техника аортокоронарного шунтирования

Операция состоит из следующих этапов:

1)Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии;

2)Выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другим хирургов одновременно с производством стернотомии;

3)Канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение ИК;

4)Пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5)Наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6)Снятие зажима с восходящей части аорты;

7)Профилактика воздушной эмболии;

8)Восстановление сердечной деятельности;

9)Наложение проксимальных анастомозов;

10)Отключение ИК;

11)Деканюляция;

12)Ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Аутовенозный шунт

Осуществляют выделение большой подкожный вены в области голени на необходимую длину, путем клипирования или перевязки коллатералей.

Малая подкожная вена Большая подкожная вена

Срединная стернотомия

1) Разрез выполняется по срединной линии от яремной вырезки до верхушки мечевидного отростка грудины.

2)После рассечения кожи, до грудины с помощью электрокоагулятора рассекается подкожная клетчатка.

3)Над надкостницей грудины образуется множество мелких кровоточащих точек, что требует тщательной коагуляции.

4)Для проведения пальца за яремная вырезка вырезку и получения доступа в загрудинное пространство выполняется тупая диссекция пальцем.

5)Пальпирующий палец позволяет отодвинуть мягкотканые структуры глубже в загрудинное пространство.