•тщательная обработка раны с минимальным удалением поврежденных тканей ногтевого ложа;
•аккуратное сопоставление поврежденного ногтя, его ложа и корня. Ложе сопоставляют тонкой кетгутовой нитью. Рану накрывают мазью с антибиотиком (тетрациклиновая, эритромициновая). Ногтевую пластинку сшивают в дистальной части одним швом, который снимают на 7—10 день по мере роста ногтя;
•сохранение длины ногтя;
•отсроченное иссечение остатков ногтевого ложа;
•особое внимание к сопутствующим переломам дистальных фаланг пальцев;
•иммобилизация фаланги на 3—4 недели для предупреждения случайных травм кон-
чика пальца.
В ситуациях, когда корень ногтя сильно поврежден, ногтевая пластинка может вырасти только к 4—5 месяцам после травмы. При полной утрате ногтя и его ложа возможно проведение пластических реконструктивных операций с пересадкой сложных трансплантатов, включающих ногтевое ложе с пальца стопы. Рядом авторов практикуется микрохирургическая пересадка таких комплексов с наложением микрососудистых анастомозов. Перечисленные выше понятия относятся к терминам пластической хирургии.
Термины пластической хирургии
•«Plasticos» (гр.) — формировать, создавать.
•Пластическая хирургия — специальность, посвященная решению сложных проблем заживления ран с конечной целью восстановления или воссоздания наилучшей функции части тела с наивысшим эстетическим результатом.
•Восстановительная операция — воссоздание ткани или органа, чаще после повреждения, путем использования местных тканей в зоне поражения.
•Реконструктивная операция — воссоздание формы ткани или органа путем перенесения пластического материала из других мест, для которых данная локализация не характерна.
•Трансплантат — участок тканей, полностью изолированный от всего ложа (донорское) и пересаженный в другую зону (реципиентную), откуда он может получать новый источник кровоснабжения.
•Трансплантаты кожи расщепленные включают в себя эпидермис и часть дермы.
•Трансплантаты кожи во всю толщу включают в себя эпидермис и всю дерму.
•Лоскуты — ткани, пересаженные с одного места на другое с непрерывным кровоснабжением.
•Лоскут с беспорядочным кровоснабжением — питание кожи осуществляется за счет хаотичных дермального и субдермального сосудистых сплетений.
•Лоскут с осевым кровоснабжением — питание осуществляется за счет постоянно проходящей в сосгаве выбранного участка тканей артерии и сопроюждающеи вены.
•Свободный лоскут — лоскут с осевым кровоснабжением, сосуды которого пересекают и включают в кровоток наложением микрососудистых анастомозов сразу после пересадки в реципиентную область.
Раны кончиков пальцев с дефектом мягких тканей
Кончик пальца определяют как часть концевой фаланги дистальнее мест прикрепления тыльного апоневроза и сухожилия глубокого сгибателя пальца. Если травмы кисти составляют 10% всех острых повреждений, то отчленения кончиков пальцев среди них занимают ведущее место.
Задачами оперативного лечения тканей ранений является (1) закрытие раны хорошо кровоснабжаемыми тканями; (2) максимальное восстановление чувствительности; (3) сохранение длины; (4) обеспечение функции сустава. На выбор способа лечения влияют механизм травмы, размер дефекта, локализация и состояние раны, сопутствующие повреждения других отелов кисти, возраст, пол, общее состояние здоровья и профессия пациента. Большинство травм.кончиков пальцев могут быть излечены амбулаторно.
Заживление вторичным натяжением. Если повреждения с дефектом тканей достаточно поверхностны и составляют не более 2,5 кв. мм, допустимо спонтанное заживление раны через грануляции. Все нежизнеспособные ткани должны быть удалены, а обнаруженные костные выступы должны быть укрыты мягкими тканями. Рану закрывают влажно-высы- хающими повязками или неадгезивным марлевым покрытием и перевязывают ежедневно в течение нескольких дней. Полное заживление обычно достигается через 3—4 недели. Такой метод консервативного лечения хорошо подходит для детей и пожилых людей.
Прямое сопоставление. Если отсечено не более чем 2—3 мм кости дистальной фаланги пальца, то представляется обоснованным первичное закрытие раны с незначительным укорочением кости и мобилизацией кожи. Вместе с тем до 50% оперированных таким способом пациентов беспокоит некоторый дискомфорт, включая повышенную чувствительность, холодовую непереносимость и низкий порог болевых ощущений.
Кожные трансплантаты. Для кончиков пальцев лучше всего подходят полнослойные трансплантаты.
Лоскуты для реконструкции. Потеря мякоти кончика пальца больше чем на одну треть длины фаланги требует замещения мягких тканей для обеспечения стабильности дистальной части ногтя. Руководством для реконструкции в этих условиях может быть следующее:
•ткани, используемые для пластики, должны иметь хорошую чувствительность и быть способными выдерживать обычную рабочую нагрузку;
•вторичные деформации должны быть незначительными и не приводить к функциональным потерям донорской зоны;
•метод должен быть безопасным, практичным, экономичным, а его результаты — преде казуе м ы м и.
Показаниями к использованию лоскутов местных тканей являются:
1)раневое ложе не способно обеспечить реваскуляризацию трансплантата;
2)замещение подкожной жировой клетчатки так же необходимо, как и замещение
кожи;
3)защита важных структур, например, культи нервного ствола. Культя нерва не должна соприкасаться с кожным рубцом.
Надежными способами закрытия дефектов кончиков пальцев чувствительными лоскутами местных тканей признаны методики Н. Geissendoifer (1943) и W. Kutler (1947), а также Е. Tranquille-Leale (1935), F. Ehler (1943) и Е. Atasoy с соавт. (1970).
Согласно первым двум авторам (рис. 14.2, а), выкраивают два боковых треугольных лоскута, которые выдвигают дистально в срединном направлении, где их сшивают между собой. Спустя 3—6 недель подушечка пальца начинает выдерживать обычную нагрузку. Недостатком является возможное формирование гиперчувствительного рубца на торце культи и ограниченная подвижность тканей.
Вторая группа авторов популяризирует тип выдвижной V—Y пластики кожи (рис. 14.2, б).
Вобоих случаях лоскут забирают с подкожной клетчаткой, отсепарованной от поверхности влагалища сухожилия сгибателя с пересечением фиброзных перемычек.
В1964 году Е. Moberg предложил прямоугольный ладонный выдвигаемый лоскут с основания пальца на основе пальцевых сосудисто-нервных пучков для закрытия ладонных дефектов кончиков пальцев, особенно большого, с сохранением чувствительности кожи (рис. 14.2, в).
Классическим стал и способ несвободной пластики с возвышения большого пальца. Лоскут отсекают на 10—14 день. Недостатком являются послеоперационная позиционная тугоподвижность проксимального межфалангового сустава и гиперестезия кончика пальца.
Небольшие дефекты кисти и пальцев
При обнажении подкожной клетчатки, надкостницы, сухожильных влагалищ и на грануляции хорошо приживают расщепленные кожные трансплантаты. Для предупреждения контракции в зонах повышенной функциональной активности над суставами возможно использование трансплантатов во всю толщу.
При обнаружении костей, суставов и/или сухожилий пальцев свободно пересаженные участки кожи не приживают, а описанные выше выдвижные лоскуты неэффективны. В таких ситуациях применяют перекрестные лоскуты с тыла проксимальной и средней фаланг соседних 2—5 пальцев (Т. Cronin, 1951), а а также «флажковые» осевые лоскуты (G. Lister, 1985).
J. Littler (1960) разработал технику перемещения островковых нейроваскулярных кожных лоскутов на пальцах и кисти. К настоящему времени арсенал подобных операций значительно расширен за счет изучения хирургической анатомии первой и второй тыльных пястных артерий, а также с началом применения так называемых «венозных» лоскутов. Питание последних осуществляется исключительно за счет венозных ножек.
Большие дефекты кисти и пальцев
При выборе пластического материала для замещения дефектов мягких тканей кисти хирург всегда должен оценивать возможность восстановления чувствительности в зоне реконструкции.
На пальцах адекватную критическую чувствительность можно обеспечить за счет перекрестных иннервируемых лоскутов, нейроваскулярных островковых лоскутов, а также с помощью микрососудистых пересадок с пальцев стопы.
Защитная чувствительность на ладонной и тыльной поверхности кисти может быть достигнута с помощью свободной микрохирургической пересадки тонких кожно-фасци- альных лоскутов. При этом наиболее часто донорскими зонами являются первый меж-
пальцевый промежуток, дельтовидный и латеральный лоскуты плеча, лучевой и локтевой предплечья. Тонкие мышечные и фасциальные лоскуты (поверхностная височная фас-
ция) покрывают расщепленной кожей. Они лишены чувствительной иннервации, поэтому их обычно пересаживают на тыл кисти.
Лоскуты с предплечья могут быть перемещены на кисть разворотом на мобилизованной сосудистой ножке с ретроградным кровотоком (рис. 14.3). При этом лучевой лоскут предплечья способен включать фрагмент лучевой кости, необходимый, например, для реконструкции большого пальца.
Лишенные чувствительности кожные лоскуты с отдаленных областей груди и живота известны как традиционные методы замещения обширных дефектов кисти «итальянским» способом. Несмотря на то, что эстетический результат операций, как правило, может быть признан хорошим или удовлетворительным, отсутствие чувствительности является слишком серьезным недостатком при их использовании на кисти. Именно поэтому в настоящее время нейроваскулярные лоскуты, перемещенные на ножке или пересаженные на микрососудистых анастомозах, в основном заместили традиционные способы пластики. Примечательным исключением из этой тенденции яв-
ляется кожно-жировой паховый лоскут, который остается надежным и эффективным способом закрытия обширных дефектов кисти и запястья (рис. 14.4). Лоскут может достигать в длину 30 см и в ширину 10 см. При этом донорский дефект закрывают первично. Ось лоскута образуют поверхностная окружающая подвздошную кость артерия и вена. Они проходят на 2 см ниже паховой связки вдоль последней. Ускоренная тренировка позволяет отсекать питающую ножку уже через 5—7 дней после пересадки на кисть (Б. С. Вихриев с соавт., 1994).
Микрохирургическая пересадка мышечных лоскутов из широчайшей мышцы спины, нежной мышцы, прямой мышцы живота особенно эффективны для борьбы с инфекцией при обнаружении костных структур. Вместе с тем эти ткани слишком объемны для кисти.
При закрытии тотально скальпированных ран кисти лучше других себя зарекомендовала несвободная и свободная пересадка большого сальника, закрытого расщепленной кожей (J. Kiricuia, 1979; К. Pshenisnov et al., 1994).
Приживлению лоскутов могут воспрепятствовать ошибки в их формировании, натяжение, перекрут тканей, отек или воспапение, которые нарушают артериальный приток или венозный отток. Побледнение тканей свидетельствует о нарушении артериального кровоснабжения, а цианоз — о затруднениях венозного оттока.
Тактика фельдшера и хирурга ЦРБ при тяжелых открытых повреждениях кисти
При обширных повреждениях кисти, открытых переломах в сочетании с повреждением сухожилий, нервов, сосудов с дефектом кожи необходимо ввести обезболивающие препараты, выполнить туалет раны, остановить кровотечение. На рану накладывают асептическую повязку, конечность иммобилизируют и направляют пациента в центр хирургии кисти.
Премедикацию выполняют посредством введения 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина.
Проводниковая анестезия дает наилучшее обезболивание и достигается блокадой срединного, локтевого и лучевого нервов в области запястья, где эти нервы располагаются поверхностно.
Туалет кожи кисти и предплечья следует проводить под жгутом.. Рану закрывают стерильной салфеткой, смоченной раствором антисептика. Коротко стригут ногти и чистят подногтевые пространства. Особенно загрязненные участки кожи очищают с помощью бензина, скипидара или жидкого вазелина. Также могут быть использованы 3—5% растворы жидкого мыла, детергент «Новость» (1 столовая ложка порошка на 1 л воды) и другие моющие средства. При этом обработку выполняют в направлении от раны. Как указывалось выше, растворители и детергенты ни в коем случае не должны попасть в рану. Затем с помощью груши и тампона промывают рану. При этом удаляют инородные тела и свободно лежащие, явно нежизнеспособные ткани. Чисто вымытую руку высушивают стерильным полотенцем, кожу смазывают штатным для данного лечебного учреждения раствором, принятым для подготовки операционного поля (спирт, йодинол, спиртовой раствор хлоргексидина).
Окончательная остановка кровотечения производится наложением кровоостанавливающих зажимов на выступающие в рану культи сосудов с их последующей перевязкой длинными тонкими нитями.
Профилактика циркуляторных осложнений включает вскрытие напряженных гематом; при выраженном отеке — рассечение клепальной связки. Репозиция отломков и вправление вывихов также обеспечивают предупреждение трофических осложнений.