3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_гнойных_заболеваний_лёгких_Бакулев_А_Н_,_Колесникова

нагноений, методика и техника проведения этих операции (А. А. Кисель,

шим для того времени трудом по этому вопросу. Автор приводит на­

работы М. Н. Тавровского (1930), Л. Н. Бурденко" (1930), В. В. Лаврова (1930), нгколы С. И. Спасокукоцкого (С. И. Спасокукоцкий, 1926, 1938; С. И. Спасокукоцкий и И. II. Михалевский, 1932; С. И. Спасо­ кукоцкий и С. Г. Гайкуип, 1934; В. А. Жмур, 1935) и многие другие. В этот период каждый автор уже имел опыт производства пневмотомии, охватывающий большое число случаев. Одновременно разрабатывались и уточнялись показания к этой операции. Пневмотомия в общем арсе­ нале хирургических методов в это время занимала основное место и продолжала при определенных показаниях сохранят!» самостоятельное значение, несмотря на теоретическую разработку и практическое освое­ ние радикальных легочных операций.

Постепенно трудами крупнейших хирургов теоретически и прак­ тически была подготовлена победа радикальных операций на легких. Теоретические основы для этой победы были заключены в крупных экспериментальных трудах, вышедших в конце XIX и начале XX сто­ летия, к ним относятся работы Глюка (Clock, 1881), Шмидта (Schmidt, 1881), Блока (1881), Бионди (Biondi, 1882—1884).

Экспериментальными работами Глюка в 1881 г. была доказана допустимость всевозможных операций на легком. Он успешно удалил все легкое у кролика. Рана зажила на 10-й день. Кролик прожил после операции около 1 года. На ряде животных автор произвел пере­ вязку корня легкого. У 2 животных при этом наступила молниеносная смерть, которую Глюк объяснил тем, что лигатура была наложена слишком быстро и слишком близко к сердцу. В ряде случаев он наблю­ дал явления отека оставшегося легкого, который трактовал как резуль­ тат рефлекторной коллатеральной гиперемии. Он уже тогда подчеркивал возможность паралича сердца вследствие прямого раздражения. Среди других моментов Глюк останавливался на вопросе выбора метода ане­ стезии, образовании тромбов, вторичных кровотечениях, на плеврити-

В 1907 г. на XXXVI конгрессе немецких хирургов Глюк в своем докладе сообщил, что его работа доказала возможность удаления части и всего легкого после лигировапия легочного корня и что в экспери­ менте па животных эти операции обеспечивают оперированным дли­ тельное благополучие.

I.",

Ф. Киевский и 1908 г. опубликовал монографию «К учению о резекции легких». В этой работе автор после подробного исторического обзора развития операции резекции легкого как в эксперименте, так и с лечебной целью сообщил о собранных им в литературе 48 случаях частичной резекции легкого. Из этих больных 15 умерли, у 3 после­ операционное течение осложнилось свищом, а в одном случае исход

произведено удаление двух долей. Легче всего животные переносили операцию удаления одной доли, несколько тяжелее — двух долей, наибольшее число случаев смерти отмечалось после удаления всего легкого.

На основании своих исследований Ф. Киевский считал, что «полное удаление одного правого или левого легкого хотя и может иметь благо­ приятный исход, однако в большинстве случаев оно вызывает в другом легком изменения, ограничивающие газообмен и уменьшающие окисление крови». В то же время, по его мнению, «удаление небольшой части легкого не обусловливает резких изменений в организме, потеря легоч­ ной ткани невелика, уменьшение малого круга кровообращения незна­ чительно и, если после операции не развивается острая легочная эмфи­ зема, то изменения в оставшемся легком не влияют на укорочение жизни животного».

Работа Ф. Киевского чрезвычайно интересна в том отношении, что, оперируя на животных, он теоретически обосновал операцию резекции легких, дал ряд указаний по технике производства операции, которые приобрели большое практическое значение. Удаление всего легкого или его доли он производил, либо накладывая па корень шел­ ковую лигатуру, либо путем разделения корня на пряди и раздельной перевязки их, либо вырезая из доли клин, а затем обшивая рану лег­ кого шелком или кетгутом, или прижигая ее поверхность пакелепом. Перевязку корня легкого, по его мнению, следовало производить очень тщательно, так как через бронхи при плохо завязанной лигатуре воздух может проникать в полость плевры.

В этой работе широко затронут вопрос о радикальной легочной хирургии и уже наметились некоторые особенности не только в технике производства ппевмоэктомии, билобэктомии и лобэктомии, но и в реакции организма на эти операции. Ф. Киевским, так же как и Глюком, отмечена особая тяжесть реакции организма на полное удаление одного легкого: отмечался большой процент летальных исходов, раз­ вивалась гипертрофия правого желудочка сердца и увеличение остаю­ щегося легкого, что заставляло опасаться развития прогрессирующей эмфиземы.

Итоги экспериментальных работ обстоятельно подведены в моно­ графии Крэффорда (Crafford, 1988), где анализируется 375 экспери­ ментальных операций пневмоэктомии на крупных животных. Автор придает большое значение соблюдению правил асептики при операциях на животных и правильному закрытию бронхиальной культи. При

14

анализе он не останавливается на рефлекторных нарушениях крово­ обращения, которые могут вести к летальным исходам.

Несмотря на такую, казалось бы, тщательную экспериментальную разработку операции удаления доли легкого и резекции легкого, эти операции в первую четверть XX столетия применялись с целью лечения больных чрезвычайно редко. Все попытки хирургов перенести их от эксперимента в клинику были безуспешны, так как больные часто умирали вследствие самых разнообразных причин: либо от шока, сердечной слабости, отека легкого, пневмонии, септического состояния, либо вследствие вторичного кровотечения из культи при се некрозе или при соскальзывании лигатуры. Сравнительно благоприятный исход был у тех хирургов, которые избегали при операции вскрывать свобод­ ную плевральную полость.

Эти операции, которые были названы авторами резекцией доли легкого или удалением доли легкого, можно скорее назвать выжига­ нием пораженной доли легкого, но никак не резекцией в нашем совре­ менном понимании. Стараться сделать операцию так, чтобы избежать открытого пневмоторакса, предварительно создав спайки в плевральной полости, чтобы туда не попали воздух, инфекция, — вот в каком направлении шла мысль хирурга. Практический опыт подтверждал, что исход лучше после операций, произведенных при запаянной плев­ ральной полости.

С каждым годом все больше нарастала необходимость в радикаль­ ных операциях при хронических нагноителышх процессах в легких, так как паллиативные операции не давали прочного положительного эффекта. Они лишь временно облегчали состояние больных и только изредка приводили к полному выздоровлению.

Причины неудач, которые определялись на основании выводов из экспериментальных работ и выявились при попытках выполнения ради­ кальных операций на легких в клинике, сводились к опасности следу­

преодолением этих грозных осложнений. Как было указано выше, прежде всего хирурги пытались избежать вскрытия плевральной полости. Смертельным казался пневмоторакс, вызывавший, по мнению хирургов, плевро-пульмональный шок. В связи с этим Делаженьер (Delageniere, 1901) рекомендует во время операции медленно вскрывать плевральную

камеру с повышенным давлением. Позднее французской школой во главе с Дювалем (Duval) было доказано, что опасность одностороннего пневмоторакса преувеличена. Эти выводы отстаивал И. И. Греков на XVI съезде российских хирургов в 1924 г.

Так постепенно хирургическая мысль подошла к современным взглядам на открытый пневмоторакс, и хирурги начали смелее опери­ ровать в открытой грудной полости.

16

Метод, предложенный Грэхемом, заключается в следующем. 15 пер­ вый момент производят подпадкостничную резекцию 2—3 ребер на протяжении 10—12 см над пораженной долен легкого. Вскрывают плевральную полость, пространство между пристеночной плеврой и легкими тампонируют для образования сращений. Через 10 дней там­ поны удаляют и термокаутером выжигают пораженный участок легкого. Грэхем считает, что выжигание это может быть произведено в несколько этапов, причем протяженность выжигания определяется распростра­ ненностью процесса. Рана зажинает путем выполнения грануляциями. Автор опубликовал в 1925 г. данные о 20 подобных операциях с 2 0 % летальности. Судя по этим данным, можно было действительно думать, что многомоментное выжигание доли дает меньшую смертность, чем одномоментное ее удаление. Правда, в 3 0 % случаен послеоперационное течение осложнилось бронхиальным свищом и полное выздоровление пасту пило только и 2 0 % случаев.

В 1924 г. Зауэрбрух сообщил о двухмоментном удалении доли легкого. В первый момент после выделения всей удаленной доли из сращений он рекомендовал тампонировать полость плевры вокруг нее. Ко второй этап доля отжигалась термокаутером. Рана заживала грану­ ляционным путем. Иногда автор производил операцию в один этан. Из оперированных им .'58 больных 4 умерли и 27 выздоровели. По сравнению с данными других авторов цифры Зауэрбруха исключительно благоприятны.

операции полного удаления доли легкого. Высокая смертность, тяжелые осложнения, малый процент выздоровлений, а главное тяжелое состоя­

В 1923 г. А. М. Григорьев произвел операцию у 2 больных, которую он назвал пнснмоэктомией. После резекции ребер ножом послойно иссекали париетальную плевру с межреберными мышцами и приле­ жащую к пей ткань легкого. Кожу заворачивали в зияющую рапу. У одного больного полость зажила через полгода, у другого она не закрылась и через год, как считает автор, вследствие недостаточной резекции ребер.

С 192.3 г. появляются работы С. И. Спасокукоцкого, посвященные вопросам лечения нагноений легких и плевры. Тщательно изучая легочные нагноения, он пришел к выводу о необходимости удаления пораженного участка легочной ткани при этих страданиях. Он скло­ нился к тому мнению, что многоэтапные операции удаления доли дают меньше осложнений, чем одноэтапиое ее удаление. В 1924 г. С. И. Спа­ сокукоцкий произвел многоэтапным путем удаление доли легкого маль­ чику 16 лет по поводу абсцсдирующей бронхоэктазии нижней доли правого .четкого. До 1941 г. в его клинике было произведено всего 16 лобэктомий при нагпоительных процессах в легких.

В 1928 г. Лилненталь сообщил, что при хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями легких всеми видами операций, кроме лобэктомий (изучены были исходы 105 оперированных больных), летальность составляла 44,7%. Эти операции иногда временно улучшают

состояние больных, но не ведут к выздоровлению. Автор еще раз под­ черкивал необходимость операции удаления доли легкого только по специальным показаниям.

Многоэтапная методика оперирования не давала того положитель­ ного эффекта, которого можно было ожидать при полном удалении пораженного участка легкого, т. е. полном удалении очага инфекции из организма. Попятно стремление хирургов в то время к оперированию

техники удаления долей легкого у человека при помощи турникета,

подробно описал технику этой операции. 23 сентября 1935 г. В. Э. Линберг демонстрировал на заседании Московского хирургического общества 2 больных, которым были произведены лобэктомии этим методом.

10 февраля 1936 г. Н. Н. Бурденко произвел двухмоментную лобэктомию больному, страдавшему бропхоэктазией нижней доли пра­ вого легкого.

как правило, не приходится прибегать к лобэктомии, а тем более к тотальной пневмоэктомии, если не упущено время для сегментарной резекции легкого п даже простой пневмотомии. Он считал, что хрони­ ческие гнилостные бронхоэктазии являются показанием для удаления доли, но предварительно другие доли следует проверить на наличие в них бронхоэктазов путем липоидального заполнения бронхиального дерева контрастным веществом. Киндеберг и Моиод (Kindeberg, Monod) на этом же съезде указали, что главным показанием к лобэктомии явля­ ется расширение бронхов, а Эдварде (Edwards) сообщил о 113 лобэктомиях по поводу бронхоэктазии с 16 смертельными исходами. Автор указывал, что он оперирует всегда одномоментно, независимо от состоя­

операции, рекомендовал предварительную френикотомито и наложение пневмоторакса.

мии стала применяться большим числом хирургов. Успех этих операций определился постепенным преодолением указанных выше трудностей и усовершенствованием оперативной техники. Это же наметило нарастаю­ щий успех новой, еще более радикальной операции — пневмоэктомии.

18

Мак-Ивен (Mac-Even, 1897) в 1895 г. удалил секвестрированное лег­ кое у больного туберкулезом после перевязки корня легкого. Такую же операцию произвел Зауэрбрух в 1923 г.

Попытки ряда хирургов произвести пневмоэктомию с применением

кого по поводу бронхоэктазии в два этапа с применением турникета,

В последующие годы работы хирургов были направлены на усовер­ шенствование оперативной методики, в частности разрабатывался метод раздельной перевязки элементов корня легкого.

Четвертый этап в развитии хирургического лечения неспецифических нагноений легкого

Четвертый, современный этап в развитии легочной хирургии, кото­ рый начался в 40-х годах XX столетия, знаменует собой бурный рост радикальной легочной хирургии как в Советском Союзе, так и за рубежом.

Улучшение результатов и большое распространение этих операций можно увязать с дальнейшим усовершенствованием техники операций. Этому способствовало появление большого количества анатомических работ, уточнявших анатомию корня легкого и ножки доли. Точные зна­ ния внутрилегочной анатомии навели хирургов на мысль об изолиро­ ванной обработке элементов ножки доли. Успешное развитие радикаль­ ных операций как лобэктомий, так и пневмоэктомии было обусловлено, помимо тщательного изучения анатомии легкого и введения в практику изолированной обработки элементов корня легкого, также совершен­ ствованием методов обезболивания и широким применением антибиоти­ ков, которые значительно уменьшили грозную опасность плеврального и медиастинального нагноения.

А. В. Герасимова к 1951 г. собрала из иностранной литературы 1185 случаев пневмоэктомии, в том числе 395 по поводу нагноений.

По окончании Великой Отечественной войны в СССР появилось боль­ шое количество работ, посвященных радикальным операциям на легких. Эти операции начали широко производиться в клиниках А. Н. Бакулева, А. А. Вишневского, П. А. Куприянова, Б. Э. Линберга, В. В. Франкенберга, Н. Н. Петрова и др.

1 июня 1945 г. А. Н. Бакулев произвел первую в СССР пневмо­ эктомию по поводу бронхоэктазии. В июне 1946 г. В. Н. Шамов выпол­ нил пневмоэктомию с хорошим исходом. 21 августа 194G г. А. В. Гера­ симова произвела пневмоэктомию по тому же поводу с хорошим исхо­ дом. Подобные же операции по поводу нагноительных процессов в лег­ ких с благоприятным исходом произвели П. А. Куприянов 31 января 1947 г. ив том же году — Ф. Г. Углов, Б. Э. Линберг и А. А. Виш­ невский.

После этих первых операций быстро последовали многочисленные операции, проводившиеся как этими хирургами, так и большим числом хирургов других клиник и хирургических отделений и различных горо­ дах Советского Союза.

В 1940 г. с целью облегчения техники операции пневмоэктомии и расширения технической возможности ее в запущенных случаях Эллизон (Allison) предложил вскрывать перикард. Независимо от него мето­ дика вскрытия перикарда для перевязки сосудов при пневмоэктомии была разработана А. В. Герасимовой и успешно применялась в клинике имени С. И. Спасокукоцкого, руководимой А. Н. Бакулевым с 1946 г.

Особенно большой толчок к изучению радикальных операций на легком дала проходившая в 1947 г. 1-я Всесоюзная конференция по грудной хирургии. Эта конференция явилась итогом большой творче­

ений А. В. Герасимова пришла к выводу, что при первичных и вторичных хронических нагноениях легкого идеальным методом лечения следует считать резекцию легкого.

Состоявшаяся в 1949 г. 2-я Всесоюзная конференция по грудной хирургии подытожила работу хирургов в области грудной хирургии за прошедшие 2 года. Все больше стало производиться радикальных операций на легких, все более четко устанавливались показания к ним.

Таким образом, технически и анатомически вопрос удаления доли легкого и целого легкого был уже разрешен. На очередь встал вопрос об анестезии. Большое количество докладов на этой конференции было посвящено обезболиванию-наркозу и местной анестезии при внутригрудных операциях.

Большую роль в развитии радикальной легочной хирургии в Совет­ ском Союзе и в распространении уже полученного значительного опыта в этом разделе хирургии сыграла вышедшая в 1949 г. книга А. Н. Баку­ лева и А. В. Герасимовой «Пневмоэктомии и лобэктомия». Эта книга, снабженная демонстративными рисунками, ясно указывающая анатомохирургические особенности операций удаления доли легкого и всего легкого, явилась наглядным пособием для хирургов периферии, заин­ тересованных в освоении радикальных операций при хронических нагноительных процессах легкого.

но

нейших клиник Москвы и Ленинграда, много лет занимавшиеся легоч­ ной хирургией, но и отдельные хирурги, которым в недавнем прошлом радикальная легочная хирургия была совершенно недоступна. Это могло быть осуществлено только в нашей стране, где опыт радикального опе­ рирования не может оставаться уделом отдельных высококвалифици­ рованных клиник, где он передается всем хирургам, интересующимся легочной хирургией. С этой точки зрения очень интересны доклады А. Л. Шалимова «Резекция легочных нагноений по материалам Орлов­ ской областной больницы», II. М. Кокорина «Опыт большой внутригрудной хирургии во Владимирской области». Н. М. Амосов в 1952 г. сообщил о 49 радикальных операциях по поводу гнойных заболеваний легких (умерло 4 больных). Хороший результат операций и небольшой процент смертности говорит о том, что хирурги периферии владеют техникой радикального оперирования на легких.

Успешное развитие радикальной легочной хирургии не исключило пневмотомию из арсенала эффективных оперативных методов. До послед­ них дней как в СССР, так и за рубежом продолжают выходить работы, показывающие, что эти операции применяются довольно широко. Продол­ жается обсуждение вопроса о показаниях к пневмотомии. Этой опера­ ции посвящен ряд диссертаций и работ советских авторов (Ф. Ю. Розе, 1940; В. Л. Чуканов, 1942; В. С. Скляиик, 1946; В. П. Селиванов, 1947; Л. С. Беккерман, 1947; II. А. Куприянов и Л. С. Беккерман, 1947 и 1948; А. В. Вельский, 1948; А. Г. Кисель, 1948; Н. Д. Архан­ гельский, 1952, и др.). Но если раньше пневмотомию при нагноительных процессах в легких иногда называли радикальной операцией, то в настоящее время но сравнению с операциями, при которых очаг нагноения полностью удаляется в пределах здоровых тканей, пневмо­ томия считается операцией паллиативной. Несмотря на то что показания к пневмотомии суживаются, значение ее в легочной хирургии остается большим. Она дает возможность в ряде случаев маленьким, осторожным вмешательством излечить тяжелобольного, которому трудно перенести всякую радикальную операцию. Кроме того, надо иметь в виду, что, несмотря на систематическое совершенствование техники производства радикальных легочных операций при тяжелом поражении легкого и плевры, они не всегда могут быть выполнены. Эти мысли оправдывают довольно большое количество вышедших за последние годы работ, посвя­ щенных пневмотомии.

Что же касается радикальных операций на легких, то, как можно судить по данным литературы последних лет, первоначальное предпоч­ тение операции пневмоэктомии при нагноениях легких сменяется более сдержанным отношением к ней. Соответственно увеличивается роль лобэктомии и сегментэктомии. Это находит свое объяснение в том, что по мере освоения методов хирургического лечения нагноений лег­ кого показания к ним начинают ставить раньше и потому потребность в удалении всего легкого уменьшается. Кроме того, операция пневмоэк­ томии при далеко зашедших процессах в легком до сих пор дает довольно высокий процент смертности и является операцией, приводящей до некоторой степени к инвалидности.

Новые крупные успехи в борьбе с легочными нагноениями были продемонстрированы на XXVI съезде хирургов СССР (1955). Съезд

21