3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_гнойных_заболеваний_лёгких_Бакулев_А_Н_,_Колесникова

культя длиной в 1—2 см. Стенку бронха не следует травмировать зажи­ мами, отсекать лучше острым скальпелем.

Рис. 44. Обработка культи бронха по методу Тигеля.

1 —остатки легочной ткани; 2 — циркулярная лигатура, не закрывающая полностью просвета бронха; 3 — периферическая лигатура, полностью за­ крывающая просвет бронха.

конца бронха, а вторая кладется центральнее первой и не затягивается сильно, чтобы не вызвать некроза перевязанного конца бронха. Автор считал, что центральная лигатура ослабляет внутрибронхиальный кашлевой толчок (рис. 44). И. М. Файерман в 1924 г. предложил инвагинировать перевязанный циркульной лигатурой конец пересеченного бронха в просвет бронха (рис. 45). А. В. Мельников в 1924 г. предло­ жил внедрять конец бронха с более узким просветом в соседнюю ветвь,

имеющую более широкий просвет (рис. 46) Он считал, что этот метод устраняет удар воздушной струи в зашитый конец бронха. Все эти спо­ собы не получили широкого распространения.

Наиболее простой метод был предложен Суитом (Sweet) в 1945 г. Автор накладывает фиксирующие швы на центральный конец пересечен­ ного бронха, а затем узловые швы—на конец бронха с последующей плевризацией культи (рис. 47).

Райенхоф (Reinhoff) в 1942 г. предложил закрывать просвет бронха П-образным матрацным буферным швом за хрящевые кольца бронха. В нашей клинике применялась эта модификация, разработанная и дополненная А. В. Герасимовой (рис. 48).

Для того чтобы надежно закрыть просвет, накладывают один или два ряда так называемых буферных П-образных швов, сближающих заднюю и переднюю стенки бронха. Конец культи ушивают узловыми шелковыми швами, но следует помнить о том, что швы не должны быть чрезмерно затянуты, так как это может вызвать некроз стенки бронха. Для наложения швов используют шелк. Культю бронха обязательно прикрывают плевральным листком, который подшивают к бронху.

В последние годы мы значительно упростили методику ушивания культи бронха и производим ее следующим образом. Конец пересечен­ ного бронха ушиваем узловыми шелковыми швами. Центральнее этих

162

выми швами, наложенными иерибронхиально, сближают наружные поверх­ ности бронха. Метод проверен автором в эксперименте и установлено, что регенерация наступает в течение 1-й недели.

Рис. 50. Обработка культи бронха, принятая в клинике, руководимой В. И. Стручковым.

1 — зашивание культи; 2 и 3 — плевризация культи.

В настоящее время радикальные операции на легких значительно облегчаются применением аппарата для ушивания культи бронха — УКБ-25 (рис. 51). При помощи этого аппарата культя бронха прошива­ ется танталовыми скрепками, которые располагаются в продольном по отношению к оси бронха положении (рис. 52). Это расположение скрепок обеспечивает герметичность шва и не нарушает питания культи бронха.

Прошивание бронха при помощи аппарата УКБ-25 производят следующим образом. После выделения бронха аппарат подводят так, что плоскости матрицы и магазина плотно охватывают бронх возможно

164

ближе к линии бифуркации его и затем, вращая гайку направо, сжи­ мают стенки бронха. После этого освобождают предохранитель и проши­ вают бронх. Скальпелем отсекают бронх по уровню аппарата. Гайку поворачивают налево и аппарат снимают. Линию шва бронха осматри­ вают и если обнаруживается просачивание воздуха, накладывают

Рис. 52. Расположение скрепок на культе бронха после прошивания аппаратом УКБ-25.

либо добавочную скрепку одиоскрепочным аппаратом, либо шелковый шов. Затем производят плевризацию культи. После рассечения бронха левого легкого под ним видна верхняя легочная вена, которую, так же как и остальные сосуды, перевязывают тремя лигатурами (средняя с прошиванием); две из этих лигатур остаются на центральном конце вены после удаления легкого.

Научно-исследовательским институтом хирургической аппаратуры и инструментария разработан и предложен аппарат для ушивания корня легкого — У К Л - 6 0 (рис. 53). Этот аппарат предназначен для одномо-

165

ментного механического ушивания всего корня легкого, сосудов и брон­ хов. При помощи его на корень легкого накладывают линейный двухстрочечный шов танталовыми скобками.

Аппарат подводят под корень легкого снизу вверх (элементы корня легкого не выделяются) по возможности ближе к бифуркации трахеи. Корень легкого, при вращении гайки аппарата вправо, сжимают между плоскостями матрицы и магазина таким образом, чтобы риска на скобоч­ ном корпусе обязательно находилась в пределах двух рисок на упорном корпусе. Предохранитель освобождают, и сжатием рукояток до упора накладывают шов. На периферическую часть корня накладывают зажим

Рис. 53. Аппарат УКЛ-60 для механического прошивания корня легкого.

и по краю аппарата отсекают легкое. Поворачивают гайку аппарата влево, аппарат удаляют. При просачивании крови или воздуха сле­ дует накладывать дополнительный шов. Мы пользуемся аппаратом УКЛ-60, но накладываем его не на весь корень легкого, а только на сосуды. Бронх же мы прошиваем аппаратом У К Б .

Применение скрепочных аппаратов для ушивания культи бронха и легочных сосудов, как показал опыт большого числа хирургов, явля­ ется несомненным техническим прогрессом. При этом способе техника операции значительно упрощается, становится доступной широкому кругу хирургов. Наиболее ответственный момент операции, связанный с выделением каждого отдельного сосуда и его перевязкой, что является трудным и даже опасным при наличии рубцовых сращений, с примене­ нием аппарата, одновременно прошивающего все три сосуда, становится простым и безопасным. Упрощается и обработка культи бронха. Опе­ рация удаления легкого с использованием скрепочных аппаратов в настоящее время требует значительно меньшего времени, чем при ручной обработке культи бронха и сосудов, что также, несомненно, является ее крупным преимуществом. Наконец, следует отметить, что обработка элементов корня легкого при помощи скрепочных аппаратов обеспечи­ вает надежность закрытия культи бронха и легочных сосудов. Коли­ чество бронхиальных свищей, развивающихся после операции, значи­ тельно уменьшилось после того, как стали применять скрепочные аппараты.

166

У д а л е н и е п р а в о г о л е г к о г о заднебоковым доступом не­ сколько отличается от левосторонней пневмоэктомии (рис. 54). Наиболее поверхностным образованием является правый главный бронх. Книзу от него лежит нижняя легочная вена. Она отчетливо видна после рассе­ чения легочной связки и тупого разделения ее до вены. Вену перевязы­ вают обычным способом и затем переходят к выделению бронха, которое следует производить крайне осторожно, пальцем или зажимом Бильрота, так как кпереди от бронха расположены легочная артерия и верхняя легочная вена, часто интимно спаянные с его передней стенкой. Бронх обрабатывают одним из описанных выше методов; после его пересече­ ния видна правая ветвь легочной артерии и расположенная несколько кпереди и книзу от нее верхняя легочная вена. Перевязывают описан­ ным выше способом вначале артерию, а затем вену и пересекают их,

резекцией пятого ребра. Верхняя доля выделяется из спаек и междолевая щель вскрывается в направлении снизу вверх. Так как артерии к верх­ ней доле левого легкого отходят от общего ствола левой легочной артерии в виде коротких стволов на всем пути ее следования по междолевой щели, то они перевязываются постепенно, по мере их выделения (см. рис. 16). Вначале перевязывается артерия, идущая к lingula, а затем остальные сегментарные артерии верхней доли. Затем верхняя доля отводится несколько книзу, кзади и медиально, и на передней поверхности ворот легкого видна верхняя легочная вена. Две лигатуры накладываются на центральный ее конец, перевязываются периферические ветви и вены пересекаются. Бронх верхней доли обнажается либо со стороны междолевой щели, либо со стороны ворот легкого и обрабатывается одним из вышеописанных способов. Культя бронха прикрывается нижней долей.

У д а л е н и е н и ж н е й д о л и л е в о г о л е г к о г о . Вскрытие грудной клетки производят с резекцией VII или VIII ребер. Обнажают верхний отрезок междолевой щели, выделяют и перевязывают артери­ альные ветви, идущие к нижней доле. Затем нижнюю долю отводят кверху и медиально, надсекают и тупо расслаивают легочную связку и выделяют нижнюю легочную вену, которую перевязывают обычным способом. Вену пересекают, выделяют бронх, который пересекают возможно ближе к верхнедолевому бронху (см. рис. 16).

У д а л е н и е в е р х н е й д о л и п р а в о г о л е г к о г о . Грудную полость вскрывают с резекцией V ребра. Пальцем нащупывают верхнедо­ левой бронх и над ним рассекают плевру. Бронх выделяют и обраба­ тывают одним из описанных выше способов. При выделении его следует учитывать довольно часто встречающееся раннее разделение долевого бронха, так что возникает необходимость пересекать и обрабатывать оба этих ствола. После пересечения бронхов видны расположенные кпе­ реди ветви легочной артерии и верхней легочной вены. Перевязывают ветвь легочной артерии, идущую к верхней доле (часто уже в корне легкого она делится на две сегментарные ветви, каждую из которых следует перевязывать отдельно). Кроме этой ветви, к верхней доле идут еще 2—3 артерии, которые также нужно выделить и перевязать. При перевязке верхней легочной вены следует помнить, что передняя ее

167

ветвь собирает кровь из средней доли и поэтому всю ее перевязывать нельзя. При перевязке венозных ветвей необходимо тщательно иссле­ довать их топографию, чтобы не перевязать среднедолевые ветви (рис. 55).

После обработки и пересечения всех элементов ножки доли она оста­ ется связанной с корнем легкого клетчаткой, в которой часто проходят мелкие артериальные и венозные сосуды. На клетчатку накладывают зажим и долю удаляют.

Рис. 55. Взаимоотношение сосудов и бронхов правого легкого по разделении междолсвых

артерии, идущие к средней доле, которые перевязывают и пересекают. Следует помнить, что иногда артерия к средней доле отходит ниже, чем артерия к нижней доле, поэтому при перевязке артериальных ветвей необходимо тщательно проследить их ход. После перевязки и рассечения артериальных ветвей из междолевой щели находят бронх, который пересекают.

Ушивать его следует осторожно, так как при грубом ушивании легко сузить нижнедолевой бронх.

168

При перевязке вены средней доли необходимо помнить о том, что, кроме ствола, впадающего в верхнюю легочную вену, иногда встреча­ ется венозная веточка, которая впадает в нижнюю легочную вену. Поэтому после обработки бронха, артерии и вен средней доли следует наложить зажим на мягкие ткани, связывающие ее с корнем легкого, и только после этого отсечь долю (см. рис. 55).

и медиально и выделение элементов ножки нижней доли начинают в междолевой щели. Тупым или острым путем вскрывают щель на месте встречи косой и добавочной междолевой борозд. В глубине междолевой щели проходит основной ствол правой легочной артерии, который отдает ветви к долям легкого. Перевязывают с прошиванием артериальные сосуды нижней доли. Затем, оттягивая нижнюю долю вверх и латерально, надсекают, тупо расслаивают нижнюю легочную связку и выделяют нижнюю легочную вену. Ствол ее очень короток, но все же на централь­ ный конец удается наложить две лигатуры, а третью лигатуру наклады­ вают уже на сегментарные ветви. Затем нижнюю долю оттягивают вниз и медиально, разделяют междолевую щель до нижнедолевого бронха и обрабатывают его одним из описанных выше способов. Долю удаляют (см. рис. 55).

У д а л е н и е в е р х н е й и с р е д н е й д о л е й п р а в о г о л е г ­ к о г о . Грудную полость вскрывают с резекцией V или VI ребра. Из междолевой щели перевязывают артерии средней и часть артерий, идущих к верхней доле. Затем из междолевой щели обрабатывают бронх верхней доли и после его рассечения — артериальный ствол, идущий к верхней доле. После ее рассечения становится видна верхняя легочная вена, которую перевязывают и рассекают. Выделяют и рассекают среднедолевой бронх (см. рис. 55).

У д а л е н и е с р е д н е й и н и ж н е й д о л е й п р а в о г о л е г ­ к о г о . Грудную полость вскрывают с резекцией VI ребра. В междолевой щели обнажают артериальный ствол и перевязывают артерии, идущие к средней доле. Перевязывают ствол легочной артерии ниже места отхождения ветви к верхней доле. После пересечения артериальных сосудов выделяют бронх нижней доли выше места отхождения среднедолевого бронха. Его обрабатывают одним из указанных выше способов и только после его пересечения становится возможной перевязка венозных ветвей, идущих от средней доли к верхней легочной вене. После надсечения и тупого разделения легочной связки выделяют и перевязывают нижнюю легочную вену. Обе доли удаляют. Обязательна плевризация культи (см. рис. 55).

Удаление легкого под местной анестезией переднебоковым досту­ пом. При переднебоковом доступе больной находится в положении на спине. Это положение хорошо переносится больным, не затруд­ няется дыхание здорового легкого, больной свободно отхаркивает мокроту.

Производят шейную ваго-симпатическую блокаду по А. В. Вишнев­ скому со стороны пораженного легкого. Линия разреза намечается парастернально, на уровне III ребра, опускается по четвертому межреберью книзу, огибая грудную железу у женщин, и доходит до задней

169

подмышечной линии. По линии разреза вводят 0,25% раствор ново­ каина внутрикожно до образования желвака, а затем — раствор ново­ каина в подкожную клетчатку. После этого анестезируют мышцы. Иглу из нескольких точек по линии разреза вводят в глубину, пока конец ее не коснется ребра, и из каждой точки вводят по 20 мл 0,25% раствора новокаина. В латеральном отделе разреза, несколько кна­ ружи под мышцы спины вводят 100—120 мл 0,25% раствора но­ вокаина.

При переднебоковом разрезе линия рассечения кожи не всегда совпа­ дает с линией рассечения мышц. Особенно часто это бывает у женщин, когда приходится огибать грудную железу и затем отслаивать ее кверху. Поэтому производят анестезию мышечных слоев в области предполага­ емого их рассечения. Осуществляется это следующим образом. Длинную иглу направляют от линии предстоящего кожного разреза кверху, нащупывают ребро, по ходу которого предполагается вскрытие грудной клетки, и в эту область из 4—5 уколов вводят 100—120 мл 0,25% раст­ вора новокаина. На анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц обычно требуется не меньше 500 мл 0,25% раствора новокаина.

мышцы, раздвигают волокна зубчатой мышцы. Широкую мышцу спины не рассекают, ее оттягивают кзади. Обнажают ребро и межребер­ ные мышцы.

Вскрытие плевральной полости обычно производят в четвертом межреберье, без резекции ребра. Перед вскрытием анестезируют чет­ вертое и два соседних межреберья, 0,25% раствором новокаина инфиль­ трируют межреберные мышцы — в каждое межреберье вводят по 40—50 мл раствора. Тугая инфильтрация межреберий вызывает анес­ тезию париетальной плевры. Затем по ходу четвертого межреберья рассекают межреберные мышцы и вскрывают париетальную плевру. После этого надсекают один или два реберных хряща выше линии разреза (обычно четвертый и третий) и один хрящ ниже линии разреза (пятый).

Следующим этапом операции является расширение раны при помо­ щи ранорасширителя. Это — один из наиболее травматичных этапов операции, который часто приводит к падению артериального давления. Поэтому перед расширением раны анестезируют париетальную плевру. Для этого пользуются длинной иглой, согнутой на конце под углом 45°. Рану расширяют. Если в плевральной полости имеются сращения, в спайки вводят раствор новокаина, их разделяют острым или тупым путем. Перед тем как производить какие-либо манипуляции на легком, включая и ревизию легкого для выяснения характера и протяженности процесса, необходимо провести тщательную внутригрудную анестезию основных рефлексогенных зон стволов блуждающего и симпатического первов.

Так как для введения раствора новокаина к блуждающему нерву и пограничному симпатическому стволу из переднебокового подхода необ­ ходимо отодвинуть легкое медиально и книзу, а это тяжело переносится больным и сразу же вызывает кашель, рекомендуется начинать внутригрудную анестезию с обезболивания корня легкого. При помощи длин-

170