3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения,_Стрижаков_А_Н_
.pdf62 ГЛАВА 4
д л и н ой менее 15 см в 5 8 % приводит к затруднениям при родораз. решении . При этом время от разреза до извлечения плода возра стает в 1,6 раза (Нпап М . А . и соавт., 1991). Для определения дос таточности поперечной лапаротомии можно использовать хирур. гический инструмент (обычно з а ж и м АШБ), стандартный размер которого составляет 15 см в длину, п о м е щ а я его в разрез от края
до края |
(ПауЬигп \Л/Р. и соавт., 1996). |
А . С . |
Слепых (1986) рекомендует д у г о о б р а з н ы й поперечный |
разрез |
кожи на 1 6 - 1 8 см, почти от передневерхней ости под |
вздошной кости с одной стороны до одноименной ости с другой стороны. В то же время распространение кожного разреза даль ше, чем латеральные края прямых мышц, не является необходи мым, так как разрез апоневроза может быть легко увеличен за углы кожного разреза. При х о р о ш о развитых прямых мышцах жи вота доступ в б р ю ш н у ю полость при лапаротомии по Р1аппепэйе1 может быть затруднен. В этой ситуации автор рекомендует отсечь апоневротические ножки прямых м ы ш ц от лобковых костей в обе стороны на 2 - 3 см до или после рассечения б р ю ш и н ы .
Для д о с т и ж е н и я более а д е к в а т н о г о о п е р а ц и о н н о г о доступа из достаточно низкого разреза, каким является лапаротомия по Р!аппепзйе1, можно использовать рассечение подкожно-жировой клетчатки не в прямом направлении от кожи к апоневрозу, а под острым углом в направлении пупка (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Персианинов Л . С , 1976). В результате апоневроз обнажается на более высоком от л о н а уровне, что у м е н ь ш а е т риск поврежде ния с о с у д о в при его разрезе, а т а к ж е позволяет осуществить
более ш и р о к о е р а с с е |
ч е н и е , что о б л е г ч а е т и з в л е ч е н и е плода. |
В то же время следует |
учитывать, что косое направление разре |
за увеличивает площадь повреждения подкожно - жировой клет |
|
чатки, а при чрезмерном удалении от к о ж н о г о разреза дефор |
мируется ход о п е р а ц и о н н о г о доступа* |
что, напротив, затрудня |
ет манипуляции в б р ю ш н о й полости и |
извлечение плода. |
При поперечном чревосечении можно использовать метод А-Е- Мау1агс! (1907), который заключается в пересечении прямой мыш
цы ж и в о т а и |
перевязке с о с у д и с т о г о пучка |
н и ж н е й надчревной |
артерии, или |
м о д и ф и к а ц и ю разреза по !_.8. |
Спегпеу (1941) - п е ' |
ресечение сухожилия прямой м ы ш ц ы ж и в о т а (которую отворачи вают кверху) с перевязкой поверхностной надчревной вены. Эти виды лапаротомии увеличивают доступ к малому тазу и облегча ют рождение плода, однако в 1,5 раза увеличивают время от на чала операции до его извлечения, представляют п о в ы ш е н н ы й ри° ф о р м и р о в а н и я г е м а т о м в с л е д с т в и е п о в р е ж д е н и я надчревнь'^ сосудов, в большей степени ограничивают дыхательную экскуР
лапаротомия |
|
|
63 |
|
|
|
|
с цю и подвижность р о д и л ь н и ц ы в |
послеоперационном периоде. |
||
С л е Д У е т у ч и т ы в а т ь , |
ч т о п р и |
у ш и в а н и и |
р а з р е з а п о |
L.S. Спегпеу необходимо |
подшивать сухожилие |
прямой м ы ш ц ы |
к внутренней поверхности апоневроза у л о н н о й кости. С этой це лью требуется некоторое с г и б а н и е поверхности о п е р а ц и о н н о г о стола, чтобы обеспечить наклон таза к торсу и приближение лон ных костей к области разреза (Nygaard I.E. и соавт., 1996).
Втипичных ситуациях кесарева сечения методы А.Е. Maylard
иL.S. Спегпеу, по-видимому, не имеют принципиальных преиму ществ перед разрезом по Pfannenstiel, однако могут быть эффек тивно применены, если последний оказался недостаточным для
успешного |
з а в е р ш е н и я о п е р а ц и и . |
|
|
|
Таким |
о б р а з о м , п р е и м у щ е с т в а м и |
н и ж н е с р е д и н н о й |
л а п а р о |
|
томии являются б ы с т р ы й |
и ш и р о к и й |
доступ к о р г а н а м |
н и ж н е г о |
|
этажа б р ю ш н о й полости |
и малого таза, удобные условия реви |
зии смежных органов . Однако, по сравнению с поперечным раз резом, нижнесрединная лапаротомия сочетается с более высо кой частотой ф о р м и р о в а н и я послеоперационных г р ы ж и неудов л е т в о р и т е л ь н ы м к о с м е т и ч е с к и м э ф ф е к т о м . В ы р а ж е н н а я болезненность в области ш в о в и обусловленные этим ограниче ния двигательной а к т и в н о с т и и д ы х а т е л ь н ы х э к с к у р с и й л е г к и х оказывают неблагоприятный э ф ф е к т на течение послеопераци онного п е р и о д а . Это затрудняет р а з р е ш е н и е п о с л е о п е р а ц и о н ного пареза к и ш е ч н и к а , предрасполагает к тромбозам и разви тию застойных явлений в легких, что особенно важно у больных с исходными н а р у ш е н и я м и г е м о д и н а м и к и и л е г о ч н о й вентиля ции (гестоз, анемия, заболевания легких и др.).
К преимуществам лапаротомии по Pfannenstiel относятся: бо
лее высокая прочность рубца, |
обусловленная рассечением тка- |
|||
Н е и в противоположных |
направлениях; |
меньшая болезненность |
||
Щ в а при движениях |
и |
дыхании в послеоперационном периоде; |
||
в озможность более |
активного |
ведения |
послеоперационного пе |
риода; меньшее количество подкожно-жировой клетчатки по ходу зреза; меньшая частота послеоперационных грыж и х о р о ш и й сметический эффект. Но этот доступ также не л и ш е н недостат- в - его выполнение требует больше времени, в ы ш е частота ге-
°м |
шва, |
в |
связи с более высокой |
васкуляризацией по |
ходу |
|
Ник*3639 |
и травматичностью отсепаровки |
апоневроза; |
чаще воз- |
|||
К р а ю т |
затруднения выведения головки |
и плечевого |
пояса |
при |
||
та- J4ом П Л 0 Д е ; |
ограничения для ревизии верхних отделов живо - |
|||||
Ле'о Ж е н ш - И н |
с выраженной нижней кожной складкой ж и в о т а в пос- |
|||||
Abi» е р а 4 и о н и о м |
периоде формируются |
условия «влажной |
сре- |
'с п о с о б с т в у ю щ и е
64 ГЛАВА 4
Л И Т Е Р А Т У Р А :
Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение, ц Медицина, 1998.
Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. Кесарево сечение, ц. Медицина, 1976; 504-20.
Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: Медицина, 1986. Becquemin J.В., Piquet J., Becquemin M.H. et al. Pulmonary function after transverse or midline incision in patients with obstructive pulmonary
disease. Intensive Care Med 1985; (11): 247-251.
Briggs R., Chari R.S., Mercer В., Sibai B. Postoperative incision complications after cesarean section in patients with antepartum syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP): does delayed primary closure make a difference? Am J Obstet Gynecol 1996; 175(4 Pt 1): 893-6.
Cherney L.S. A modified transverse incision for low abdominal operations. Surg Gynecol Obstet 1941; (72): 92-5.
Ellis H. Commentary: Midline abdominal incisions. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 1-2.
Ellis H., Coleridge-Smith P.D., Joyce A.D. Abdominal incisions - Vertical or transverse? Postgrad Med J 1984; (60): 407-10.
Elman A., Langonnet F., Dixsaut G. et al. Respiratory function is impaired less by transverse than by median supraumbilical incisions. Intensive Care Med 1981; (7): 235-39.
Hendrix S.L., Schimp V., Martin J. et al. The legendary superior strength of the Pfannenstiel incision: a myth? Am J Obstet Gynecol 2000; (182): 1446-51.
Finan M.A., Mastrogiannis D.S., Spellacy W.M. The Allis test for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1991; (164): 772-75.
Keill R.H., Keitzer W.F., Nichols W.F. et al. Abdominal wound dehiscence. Arch Surg 1973; (106): 573-77.
Maylard A.E. Direction of abdominal incisions. Br Med J 1907; (5): 895- 9 0 1 .
Mowat J., Bonnar J. Abdominal wound dehiscence after cesarean delivery. Br Med J 1971; (2): 256-57
Nygaard I.E., Squatrito R.C. Abdominal Incisions From Creation to Closure. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 429-36.
Rayburn W.F., Schwartz W.J. ill Refinements in Performing a Cesarean Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 445-451.
Stone H.H., Hoefling S.J., Strom P.R. et al. Abdominal incisions: Transverse versus vertical placement and continuous versus interrupted closure. South Med J 1983; (76): 1106-12
Timonen S., Castren O., Kivalo I. Cesarean section: low transverse (Pfannenstiel) or low midline incision. Ann Chir Gynaecol Fenn 1970; (59)- 173
Методики разреза матки. Рождение плода и последа
После вскрытия б р ю ш н о й полости, прежде чем приступить непосредственно к выполнению кесарева сечения - разрезу мат ки и и з в л е ч е н и ю плода, следует уточнить т о п о г р а ф о - а н а т о м и - ческие взаимоотношения о р г а н о в малого таза и плода. Для это го необходимо путем пальпации определить особенности поло
жения матки и п р е д л е ж а щ е й |
части плода, |
отмечая |
наличие и |
степень ее р о т а ц и и , г р а н и ц у |
р а с п о л о ж е н и я |
п у з ы р н |
о - м а т о ч н о й |
складки, состояние н и ж н е г о маточного сегмента, высоту распо ложения круглых маточных связок. Также о б р а щ а ю т внимание на наличие с о п у т с т в у ю щ е й патологии, которая может оказать вли яние на ход операции и привести к развитию осложнений (спа ечный процесс; узлы м и о м ы матки, выраженное варикозное рас ширение вен в нижнем маточном сегменте и др.)
Определение степени р о т а ц и и матки необходимо в первую очередь для предупреждения травмы ее сосудистых пучков при
выполнении |
п о п е р е ч н о г о разреза . В б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й |
|
отмечается |
н е з н а ч и т е л ь н а я ( ф и з и о л о г и ч е с к а я ) |
ротация матки |
слева направо. Вследствие этого левая круглая |
связка находит- |
С я больше кпереди и медиальнее, чем правая. Реже встречается
Ротация м а т к и в л е в о (при |
с п а е ч н о м |
п р о ц е с с е , н е п р а в и л ь н ы х |
положениях плода) . П е р е д |
р а з р е з о м |
матку следует в ы в е с т и в |
срединное положение . Если коррекция положения матки невоз можна, то симметричность разреза достигается учетом направ ления и степени ротации матки.
Уточнение высоты расположения пузырно-маточной складки, РУглых связок и п р е д л е ж а щ е й части плода позволяет выбрать П т и м а л ь н ы й уровень разреза, который обеспечит его свободное
ц и > К ^ е н и е и предупредит ранение мочевого пузыря. При |
опера - |
и кесарева сечения в родах и полном открытии шейки |
матки, |
66 ГЛАВА4
особенно при клинически узком тазе, н и ж н и й сегмент матки перерастянут. Об этом в первую очередь свидетельствует высокое расположение натянутых круглых связок матки. В этой ситуации важно точно определить уровень разреза, так как типичной ошиб кой является низкий разрез, который приходится не на нижний сегмент, а на переднюю стенку влагалища .
При в ы р а ж е н н о м спаечном процессе, варикозном расшире нии вен или наличии узлов м и о м ы в зоне предполагаемого хи рургического вмешательства, которые препятствуют безопасно му вскрытию матки и рождению ребенка, необходимо своевре менно выбрать альтернативный вариант ее разреза (продольный в нижнем сегменте, косой и др.). Также выбор варианта разреза матки зависит от степени зрелости (толщина, растяжимость, сте пень развертывания) ее н и ж н е г о с е г м е н т а , что имеет большое значение при недоношенной беременности и неправильных по ложениях плода.
Для предупреждения попадания в б р ю ш н у ю полость крови, околоплодных вод, сыровидной смазки из матки в латеральные каналы ж и в о т а укладывают большие стерильные влажные сал фетки, наружные концы которых ф и к с и р у ю т з а ж и м о м к операци онному белью .
К О Р П О Р А Л Ь Н О Е ( К Л А С С И Ч Е С К О Е ) К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е
До середины XX столетия при абдоминальном родоразрешении в основном использовали продольный разрез тела матки. Необходимо отметить, что при классическом кесаревом сечении производили срединную л а п а р о т о м и ю и после вскрытия парие тальной б р ю ш и н ы матку выводили из б р ю ш н о й полости в опера ционную рану. В связи с этим разрез передней б р ю ш н о й стенки для к л а с с и ч е с к о г о к е с а р е в а с е ч е н и я т р е б о в а л с я б о л ь ш о й (не менее 16 см) и распространялся п р и м е р н о на о д и н а к о в о е рас стояние кверху и книзу от пупка, обходя его слева (Малиновский М.С., 1955). В то же время корпоральное кесарево сечение мож но производить без выведения матки в рану. Поэтому многие аку ш е р ы использовали нижнесрединную и даже надлобковую лапа ротомию (Кулаков В.И., 1998; Слепых А.С., 1986).
Разрез матки при корпоральном кесаревом сечении необхо димо производить строго по средней линии, начиная от верхне го края пузырно-маточной складки к дну (рис. 23). Протяженность разреза при доношенной беременности не менее 12 с м , так ка меньшая его длина сочетается с затрудненным извлечением плС'
да и ведет к продолжению раз
реза в разрыв. Несмотря на возможное кровотечение с по верхности разреза, до извлече ния плода и последа не следует
пытаться его остановить, при меняя зажимы или лигирова-
ние.
При классическом кесаре вом сечении разрез матки осу
ществляли от начала и до кон ца скальпелем, стремясь свес
ти к минимуму количество его
проходов, чтобы избежать не Рис. 23. Схема продольного (класси
ровных краев раны, быстро из ческого) разреза матки при операции
влечь плод, плаценту и присту кесарева сечения
пить к ушиванию стенки. Для предупреждения травмы плода В.И. Кулаков и соавт. (1998) при
корпоральном кесаревом сечении рекомендуют начинать с неглу бокого разреза стенки матки скальпелем по всей предполагае мой длине, затем на участке в 3—4 см рассечь всю толщу миомет- рия до плодных оболочек. До намеченных границ разрез увели
чивают ножницами под контролем пальцев, введенных в отверстие в матке.
После вскрытия плодных оболочек врач вводит в полость мат ки руку, отыскивает предлежащую к ране ножку плода, за кото рую его извлекает.
При классическом кесаревом сечении разрез матки прохо дит через толстый слой миометрия в ее теле, где имеется боль шое количество крупных кровеносных сосудов. Поэтому корпо-
Ральное |
кесарево сечение сопровождается обильным кровоте- |
Ч е н и е м , |
что может потребовать после удаления плаценты |
пережатия зажимами, прошивания и лигирования нескольких *ЦШбод.ве крупных сосудов до начала зашивания стенки матки.
Днако при этом не следует стремиться к лигированию всех со судов раневой поверхности, так как это ведет к необоснованной отере времени и увеличению кровопотери. Окончательный ге- °°таз достигается в результате восстановления целости стен
ки матки.
ц |
Другие варианты разреза тела, а также дна матки при опера- |
|
т |
К е с арева сечения, такие, |
как через дно от одной маточной |
На |
Ь| к Другой (по Фрич) или |
по задней стенке (по Полано), в |
стоящее время не применяются.
68ГЛАВА4
КЕ С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е В Н И Ж Н Е М М А Т О Ч Н О М С Е Г М Е Н Т Е
Разрез в нижнем сегменте матки может быть произведен в поперечном или продольном направлении. В настоящее время основным методом кесарева сечения является операция попереч ным разрезом в нижнем маточном сегменте.
К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е П О П Е Р Е Ч Н Ы М Р А З Р Е З О М В Н И Ж Н Е М М А Т О Ч Н О М С Е Г М Е Н Т Е
Независимо от направления разреза, начальным этапом тра диционной операции кесарева сечения является освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перитонизации раны матки. С этой целью брю шину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепле ния к мочевому пузырю или на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а затем ножницами вскрывают в центре. Через образованное отверстие ножницами, можно после предварительного формирования канала между стенкой матки и брюшиной сложенными их браншами, пузырноматочную складку рассекают в поперечном направлении, почти вплотную до круглых связок матки (рис. 24).
Рис. 24. Вскрытие брюшины пузырно-маточной складки ножницами в попб речном направлении
методики разреза матки. Рождение плода и последа |
69 |
||||
У г лы р а з р е з а н а п р а в л я ю т |
|
|
|||
несколько кверху, чтобы разрез |
|
|
|||
имел полулунную форму, выпук |
|
|
|||
лостью книзу (рис. 25) . |
|
|
|
||
П р о т я ж е н н о с т ь |
р а з р е з а |
|
|
||
брюшины |
д о л ж н а быть д о с т а |
|
|
||
точной |
с учетом п о с л е д у ю щ е г о |
|
|
||
вскрытия миометрия и извлече |
|
|
|||
ния плода. При малой протяжен |
|
|
|||
ности |
н е в о з м о ж н о о б е с п е ч и т ь |
|
|
||
адекватное |
с м е щ е н и е |
мочево |
|
|
|
го пузыря, |
ф о р м и р о в а н и е лос |
|
|
||
кута пузырно - маточной склад |
|
|
|||
ки, достаточного для перитони - |
Рис. 25. Схема поперечного разреза |
||||
|
|
|
|
||
зации, |
при и з в л е ч е н и и п л о д а |
в нижнем маточном сегменте |
|
||
разрез |
продолжится в |
разрыв, |
|
|
что может явиться причиной дополнительного кровотечения или травмы мочевого пузыря. В то же время избыточного продолже ния разреза б р ю ш и н ы следует избегать в связи с опасностью ра нения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.
После вскрытия пузырно-маточной складки б р ю ш и н у с моче вым пузырем спускают вниз, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Обычно не требуется спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так как велика вероятность возникновения кровотече ния из венозного сплетения . Кроме того, у ж е н щ и н в родах со сглаженной ш е й к о й матки возрастает риск с л и ш к о м низкого пос
л е д у ю щ е г о р а з р е з а |
( н а у р о в н е ш е й к и и л и в л а г а л и щ а ) |
||
(Cunningham F.G. и соавт., 1997). |
|
||
В д о н о ш е н н о м сроке беременности и при отсутствии спаеч |
|||
ного процесса б р ю ш и н а |
пузырно-маточной складки х о р о ш о под |
||
вижна. В связи с этим |
д а н н ы й |
этап |
о п е р а ц и и л е г к о выполнить |
тупым путем, используя |
пальцы |
или |
небольшой тупфер на зажи |
меПри этом, производя отслоение б р ю ш и н ы , следует направ лять инструмент к стенке матки, а не мочевого пузыря, чтобы из-
е жать его повреждения .
При затруднениях в отслоении б р ю ш и н ы (обычно при спаеч- °м процессе после п р е д ш е с т в у ю щ е г о кесарева сечения) в пер вую очередь необходимо убедиться, что правильно выбраны уро-
Н ь |
и слой, в котором |
оперирует хирург, |
затем |
б р ю ш и н у |
осто- |
||
* н о отделяют о с т р ы м |
путем, используя |
тонкие |
ножницы . |
||||
В ь |
Сформированный лоскут пузырно-маточной складки с |
моче- |
|||||
|
|
пузырем п о м е щ а ю т за ш и р о к о е |
надлобковое |
зеркало, |
кото- |
||
6 |
с |
одной с т о р о н ы з а щ и щ а е т их от |
т р а в м ы , а с другой - остав- |
70 ГЛАВА4
ляет с в о б о д н ы м для м а н и п у л я ц и й н и ж н и й с е г м е н т матки . Д Л более надежной фиксации пузырно-маточной складки некоторые
авторы рекомендуют предварительно накладывать на ее пузыр ный край 2 - 3 провизорных ш в а , которые захватывают на зажи мы и п о м е щ а ю т позади зеркала (Слепых А.С., 1986). Эти швы могут также оказаться полезными для быстрого уточнения топо графических взаимоотношений в ургентной ситуации после рож дения плода при резко истонченном н и ж н е м сегменте, возник новении массивного кровотечения или самопроизвольного про дления разреза в разрыв нижнего сегмента стенки матки.
Определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь сле дует стремиться, чтобы он, по возможности, приходился на об ласть проекции наибольшего д и а м е т р а головки . При этом выве
дение |
головки в рану и ее рождение происходят без затрудне |
||
н и й . |
Если р а з р е з будет п р о и з в е д е н с л и ш к о м низко, то кроме |
||
риска |
повреждения стенки в л а г а л и щ а и |
мочевого пузыря, |
воз |
никают трудности для извлечения плода, |
так как большая |
часть |
его головки окажется значительно в ы ш е уровня разреза, что ме шает ее прорезыванию в рану.
При высоком уровне разреза, напротив, большая часть голов ки оказывается значительно ниже отверстия раны . В этой ситуа ции рукой, введенное за головку, ее следует подвести к разрезу, оказывая дозированной давление в направлении дна матки. Как при с л и ш к о м низком, так и в ы с о к о м уровне разреза необходи мость п р и л о ж е н и я д о п о л н и т е л ь н ы х у с и л и й м о ж е т п р и в е с т и к травме матки и плода, увеличению времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери .
В типичной ситуации разрез стенки матки проходит не менее чем на 4 см в ы ш е основания мочевого пузыря и не ниже 1 см от начала пузырно-маточной складки . Для обеспечения адекватно го операционного доступа к нижнему сегменту используют над лобковое зеркало (рис. 26).
П е р е д н ю ю стенку нижнего сегмента матки осторожно, чтобы не поранить плода или петли п у п о в и н ы , в с к р ы в а ю т в попереч ном направлении на протяжении 2 - З с м (рис. 27).
При попадании в разрез крупных сосудов (обычно при несформированном нижнем сегменте, недоношенной беременности) опе рационное поле может быть залито кровью, что препятствует бе зопасному з а в е р ш е н и ю разреза . В данной с и т у а ц и и , если о с у ш е ' ние м а р л е в ы м и т а м п о н а м и или с п о м о щ ь ю в а к у у м н о г о отсоса малоэффективно, ассистенту следует прижать верхний и нижний края разреза марлевыми тампонами на за ж и м а х или пальцами.
Рис. 26. Обнажение нижнего сегмента с помощью надлобкового зеркала
£ис. 27. Разрез нижнего сегмента в поперечном направлении на протяжении г ~ 3 см