3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения,_Стрижаков_А_Н_
.pdfТ о л о г р а Ф и ч е с к а я |
а н а т о м и я передней брюшной стенки |
3 1 |
Несколько кнутри от парной латеральной пупочной складки |
||
оасполагается |
парная медиальная пупочная |
складка б р ю ш и н ы |
[plica umbilicalis medialis), образуемая за счет проходящей здесь облитерированной пупочной а р т е р и и . Х и р у р г и ч е с к о е значение облитерированной пупочной артерии состоит в том, что она яв ляется н а д е ж н ы м о р и е н т и р о м для о т ы с к а н и я внутренней под вздошной артерии: продвигаясь сверху вниз по средней пупоч ной складке и заключенному в ней тяжистому образованию, хи рург н е м и н у е м о п р и х о д и т к в н у т р е н н е й п о д в з д о ш н о й а р т е р и и (a. iliaca interna). Нередко облитерированную пупочную артерию принимают за мочеточник и наоборот . Для исключения подоб ной о ш и б к и в с т р е ч а ю щ и е с я т я ж и с т ы е о б р а з о в а н и я п е р е д н е й брюшной стенки необходимо прослеживать по их ходу как вверх, так и вниз. Переход такого тяжа в plica umbilicalis medialis сразу выясняет истинную картину (Давыдов С.Н. и соавт., 1982).
Кнутри от средних пупочных складок располагается непар ная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), в ко торой проходит р е д у ц и р о в а н н ы й мочевой проток (urachus), ко торый тянется от мочевого пузыря к пупку.
В поздние сроки беременности вследствие увеличения матки передняя брюшная стенка значительно растягивается. Наибольшим изменениям подвергается мышечно-апоневротическая часть пере дней брюшной стенки: апоневроз между прямыми мышцами живо та значительно растягивается и истончается. В результате этого прямые м ы ш ц ы , непосредственно у лонного сочленения прилега ющие друг к другу, в области пупка значительно расходятся (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998). Вследствие растяжения передней б р ю ш ной стенки растущей маткой поверхностная надчревная и наруж ная половая артерии по направлению от лона к пупку смещаются латеральнее, к боковым поверхностям живота, что следует учиты вать при выборе оптимального уровня и направления разреза пе редней брюшной стенке при проведении операций у беременных.
Топографическая анатомия таза женщины
Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздош ные, седалищные) кости, крестец и копчик. Пограничной линией, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый таз (pelvis major et minor). К внутренней поверхности большого и ма лого таза прилежат пристеночные мышцы . В большом тазу распола гается подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas). В малом тазу к пристеночным мышцам относятся грушевидная (m. piriformis), внут ренняя запирательная (m . obturatorius internus), копчиковая ( т . coccygeus). Дно полости малого таза образуют м ы ш ц ы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale.
Ф а с ц и я таза является п р о д о л ж е н и е м в н у т р и б р ю ш н о й фас ции и разделяется на париетальную и висцеральную ф а с ц и и . Па
р и е т а л ь н а я т а з о в а я ф а с ц и я (fascia |
pelvis parietalis) |
покрывает |
пристеночные м ы ш ц ы полости таза, |
а также м ы ш ц ы , |
образую |
щие дно малого таза. Висцеральная тазовая фасция (fascia pelvis
visceralis) образует для органов малого таза |
замкнутые |
вмести |
л и щ а , отделенные от о р г а н о в слоем рыхлой |
клетчатки, |
в кото |
ром проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Органы малого таза занимают срединное положение и не со
прикасаются непосредственно со стенками таза, от которых их от деляет слой клетчатки. Полость малого таза принято делить на три
отдела (этажа): I - б р ю ш и н н ы й (cavum pelvis |
peritoneale), |
II - поД- |
б р ю ш и н н ы й (cavum pelvis subperitoneale), III |
- подкожный |
(cavum |
pelvis subcutaneum) (Кованов В.В. и соавт., 2001). В женском тазУ брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, перехо дит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешей ка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление (excavate vesicouterine) (рис. 1-1). Спереди шейка матки и влагалище находя*'
И с - 1 1 . Ход брюшины в женском тазу (Кованов В.В. и соавт., 2001)
~ tuba uterina; 2 - ovarium; 3 - uterus; 4 - rectum; 5 - fornix vaginae (pars Posterior); 6 - fornix vaginae (pars anterior); 7 - ostium vaginae; 8 - urethra; 9 - C o r P u s clitoridis; 10 - symphisis pubica; 1 1 - vesica urinaria; 12 - excavatio r e ctouterina; 13 - excavatio vesicouterine
я п ° Д б р ю ш и н н о . Охватив дно, тело и шейку матки с з а д и , б р ю ш и н а и У С к ается ниже шейки матки, покрывает задний с в о д влагалища переходит на п р я м у ю кишку, образуя прямокишечно - маточное Убление (ехсауаНо гесіоиіегіпа) (пространство Дугласа). Прямо -
34 ГЛАВА 2
кишечно-маточное углубление является наиболее низким местом брюшной полости, что способствует скоплению в этом отделе сво бодной крови, гноя или других патологических экссудатов.
При переходе с задней стенки матки на переднюю стенку пря мой кишки б р ю ш и н а покрывает сначала л и ш ь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова посте пенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой киш ки, и на уровне III крестцового позвонка б р ю ш и н а охватывает кишку со всех сторон, а в ы ш е образует брыжейку сигмовидной кишки.
Прямокишечно -маточное углубление с боков ограничено од ноименными складками б р ю ш и н ы - plicae rectouterinae, которые п р о д о л ж а ю т с я до передней поверхности крестца . В основании складок заложены м ы ш е ч н о - ф и б р о з н ы е т я ж и , lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, и г р а ю щ и е важную роль в фиксации матки.
По сторонам от матки располагаются во фронтальной плос кости широкие связки матки (ligg. lata uteri), являющиеся дупликатурами б р ю ш и н ы . Они направляются к б о к о в ы м стенкам таза
ипереходят в пристеночную б р ю ш и н у .
Втазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство - параметрий (parametrium), которое располагается вокруг шейки
матки и п е р е х о д и т н е п о с р е д с т в е н н о в щ е л ь м е ж д у л и с т к а м и широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией д и а ф р а г м ы таза . В околоматочном клетчаточном пространстве выделяют предшеечный, п о з а д и ш е е ч н ы й параметрий и д в а бо ковых п а р а м е т р и я . П е р е д н и й п а р а м е т р и й представляет собой незначительно выраженный слой клетчатки, о т д е л я ю щ е й шейку матки от мочевого пузыря, задний - влагалище от прямой киш ки. Условно боковыми границами переднего и заднего параметриев являются парные связки, идущие от матки к лобку (лобко- во-маточные связки) и к крестцу (крестцово-маточные связки).
Боковые параметрий расположены в основании широких свя зок матки между ее листками . По бокам параметрий переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза. В параметральном клетчаточном пространстве т а з а проходят маточная арте рия и п е р е к р е щ и в а ю щ и й ее м о ч е т о ч н и к , я и ч н и к о в ы е сосуды, маточное венозное сплетение и нервные сплетения . При фор мировании гематом или гнойников в параметральных клетчаточ-
ных |
пространствах, р а с п р о с т р а н е н и е п а т о л о г и ч е с к о г о |
процес |
са |
может продолжаться в з а б р ю ш и н н у ю клетчатку (по |
ходу мо |
четочника и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области, в паховый канал.
Матка (uterus) расположена в малом тазу между мочевым пу зырем и прямой к и ш к о й . Верхний отдел матки включает тело и
35
Рис. 12 . Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным изображены соединительнотканные образования, голубым — брюшинные (Кованов В.В. и соавт., 2001).
1 - ligg . p u b o v e s i c a l i a ; 2 - l i g . v e s i c o u t e r i n u m ; 3 - lig . c a r d i n a l e ; 4 - lig. sacrouterinum; 5 - lig. ovarii proprium; 6 - lig. latum uteri; 7 - lig. suspensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri
Ано, н и ж н и й - ш е й к у , в к о т о р о й |
р а з л и ч а ю т |
н а д в л а г а л и щ н у ю и |
|
влагалищную части . М е ж д у т е л о м |
и ш е й к о й |
матки в ы д е л я ю т пе - |
|
Решеек, isthmus uteri. Во в р е м я |
б е р е м е н н о с т и и р о д о в р а с т я г и |
||
вающийся п е р е ш е е к ф о р м и р у е |
т н и ж н и й с е г м е н т матки . П о от |
оплению к продольной о с и таза обычно матка наклонена вперед -
|
eversio, |
т е л о матки по о т н о ш е н и ю к ш е й к е также н а к л о н е н о |
||||
|
е Р е д - anteflexio. По б о к а м от матки л и с т к и б р ю ш и н ы , с х о д я с ь , |
|||||
|
Разуют |
д у п л и к а т у р ы , |
р а с п о л о ж е н н ы е |
в о ф р о н т а л ь н о й п л о - |
||
сіех?Т И ' |
~ |
п р а в У ю и л е в у ю |
ш и р о к и е с в я з к и |
матки, ligg. lata uteri |
||
л |
r u |
m |
e t |
sinistrum . В с в о б о д н о м крае ш и р о к и х связок матки з а - |
||
С в |
е н ы |
м а т о ч н ы е т р у б ы , |
t u b a e uterinae . |
В о с н о в а н и и ш и р о к и х |
||
|
°к на у р о в н е в н у т р е н н е г о з е в а от ш е й к и м а т к и к б о к о в о й |
36 ГЛАВА 2
Ри с . 1 3 . Матка и ее придатки. Кровеносные сосуды матки, влагалища и при
датков матки, вид сзади (Кованов В.В. и соавт., 2001). |
|
|
|
|
|
||||||
1 - г. ovaricus; 2 - lig. teres uteri; 3 - r. tubarius; 4 - a |
et v. ovaricae; |
5 - a et v. |
|||||||||
iliacae communes; 6 - a et v. iliacae internae; 7 - ureter; |
8 - а |
et |
v. |
gluteae |
|||||||
superiores; |
9 - m. piriformis; |
10 - a et v. gluteae inferior; |
11 - a et w. uterinae; 12, |
||||||||
22 - a et v. rectales mediae; |
13 |
- m. obturatorius internus; |
14 - a et v. pudenda |
||||||||
interna; 15 - tuber ischiadicum; |
16 - m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae |
||||||||||
ischiorectalis; |
18-canalisanalis; |
19 - mm . sphincter ani externus |
et |
internus; |
|||||||
20 - ampulla |
recti; 21 - vagina; |
23 - cervix uteri (portio |
supravaginalis); |
24 - |
|||||||
ovarium; 2 5 - l i g . suspensorium |
|
ovarii; 2 6 - mesovarium; |
2 7 - f i m b r i a |
ovarica| |
|||||||
28 - fimbriae tubae; 2 9 - t u b a uterina (ampulla); 30 - mesosalpinx; |
31 - lig. |
ovarii |
|||||||||
proprium; |
32 - isthmus tubae |
|
uterinae; 33 - corpus |
uteri; 34 - fundus uteri |
стенке таза проходя т мышечно - фиброзны е пучки главной свяЗ' ки матки, lig. cardinale. Передни й листо к ш и р о к о й связки покрЫ' вает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущу ю от угла матки * глубоком у паховому кольцу. Он а с о с т о и т из ф и б р о з н о - м ы ш е 4 '
окон и содержит артерию круглой связки матки, a. lig. teretis uteri , a. epigastrica inferior). К заднему листку ш и р о к о й связки матки при п о м о щ и б р ы ж е й к и (mesovarium) ф и к с и р о в а н яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации бры жейки я и ч н и к а , н а з ы в а е т с я б р ы ж е й к о й м а т о ч н о й т р у б ы , mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: при даток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron .
ф и к с и р у ю щ и й аппарат внутренних половых органов ж е н щ и ны образован связками, которые состоят из соединительноткан ных тяжей и гладких мышечных волокон, покрытых б р ю ш и н о й (рис. 12). К ним относятся основные связки, ligg. cardinalia, крестцовоматочные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно - маточные, ligg. vesicouterina. Под держивающий (опорный) аппарат внутренних половых органов представлен мышцами и фасциями дна таза. В фиксации влагали ща участвуют волокна глубокой поперечной м ы ш ц ы промежности и медиальные пучки м ы ш ц ы , поднимающей задний проход. Под вешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками
матки (ligg. teres uteri и ligg. lata uteri). |
|
|
|
К р о в о с н а б ж е н и е матки |
(рис . 13) |
о с у щ е с т в л я е т с я |
п а р н ы м и |
маточными а р т е р и я м и , а а . |
u t e r i n a e |
(из а а . iliacae |
i n t e r n a e ) , |
яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из б р ю ш н о й аорты), и ар
т е р и я м и к р у г л о й с в я з к и |
м а т к и , а |
а . lig. t e r e t i s uteri (из а а . |
epigastricae inferiores). Ход |
маточной |
артерии д в а ж д ы пересека |
ет ход мочеточника. Первый раз - на уровне отхождения маточ ной артерии от внутренней подвздошной - она располагается под мочеточником. На расстоянии 4 - 5 см книзу от места отхождения маточная артерия проходит в основной связке матки (в нижнем отделе широкой связки) и, не доходя 2 см до шейки матки, пере крещивает мочеточник сверху. У боковой стенки матки артерия о т д а е т влагалищную ветвь, г. vaginalis, а затем поднимается вверх п° ребру матки к ее углу. Ветви маточной артерии анастомози - Руют в широкой связке с яичниковой артерией и артерией круг-
и связки матки. Вены матки образуют маточное венозное спле-
Щ е ? е ' |
|
P ' e x i j s v e n o s u s uterinus, р а с п о л о ж е н н о е п о |
сторонам о т |
|||||
ики |
матки |
и |
в о к о л о м а т о ч н о й клетчатке . О н о |
ш и р о к о ана - |
||||
V g . °зирует с |
венозным сплетением влагалища, plexus |
venosus |
||||||
орга |
|
|
|
в е н а м и |
наружных половых органов и д р у г и м и |
венами |
||
И И е |
0 |
8 |
т а з а . В о |
время беременности усиленное |
кровоснабже - |
|||
№ а т |
|
а |
т к и |
может сопровождаться варикозным расширением вен |
||||
ные в |
Н |
О г о |
с п л е т е н и я . Отток венозной крови идет |
через |
маточ- |
вены ~^.Ы В ° B H V T P e H H H e подвздошные вены и через яичниковые 8 н и ж н ю ю полую вену.
38ГЛАВА2
Ре г и о н а р н ы ми лимфатическими узлами шейки матки являют ся узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на пере дней поверхности крестца. Л и м ф о о т т о к от тела матки происхо
дит в лимфатические узлы, расположенные в о к р у ж н о с т и аорты и нижней полой вены . От д н а матки по о т в о д я щ и м лимфатическим сосудам круглой связки матки л и м ф а частично оттекает к пахо вым лимфатическим узлам . В основании ш и р о к о й связки матки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочево го пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Об щее сплетение лимфатических сосудов для тела, ш е й к и матки и прямой кишки располагается под б р ю ш и н о й прямокишечно-ма точного углубления. Иннервация матки и влагалища осуществля
ется |
о б ш и р н ы м |
м а т о ч н о - в л а г а л и щ н ы м н е р в н ы м с п л е т е н и е м , |
||||
plexus |
uterovaginalis, п р е д с т а в л я ю щ и м |
собой |
средний отдел пар |
|||
н о г о |
н и ж н е г о |
п о д ч р е в н о г о с п л е т е н и я |
( т а з о в о г о ) , plexus |
|||
hypogastricus inferior (pelvinus) (Кованов В.В. и соавт., 2001). |
||||||
М а т о ч н а я т р у б а |
( t u b a uterina) . |
Маточные |
трубы располага |
|||
ются |
между листками |
широких связок |
матки |
в |
верхних отделах. |
В трубе различают маточную часть (pars uterina) с маточным от
верстием (ostium uterinum) перешеек (isthmus), |
ампулу (ampulla) |
||
и в о р о н к у |
( i n f u n d i b u l u m ) . |
К р о в о с н а б ж е н и е |
м а т о ч н ы х труб |
осуществляется из яичниковой и маточной артерий . |
|||
Я и ч н и к |
( o v a r i u m ) . Я и ч н и к и п о к р ы т ы з а р о д ы ш е в ы м эпите |
||
лием . При |
п о м о щ и б р ы ж е й к и |
(mesovarium), яичник фиксирован |
к задней поверхности ш и р о к о й связки матки и лежит |
в углубле |
нии париетальной б р ю ш и н ы — яичниковой ямке (fossa |
ovarica). |
Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соб
ственной связки яичника (lig. |
ovarii |
proprium). |
Трубный |
конец |
|||||
яичника фиксирован |
связкой, |
п о д в е ш и в а ю щ е й |
яичник |
(lig. |
|||||
suspensorium |
ovarii) |
к б р ю ш и н е |
боковой стенки таза . |
Под |
|||||
б р ю ш и н н ы м |
покровом этой |
связки |
лежат |
сосуды |
яичника. |
||||
Медиальнее |
связки, |
п о д в е ш и в а ю щ е й |
яичник, |
под париетальной |
|||||
б р ю ш и н о й , проходит |
мочеточник, |
что |
следует учитывать |
при |
хи |
рургических в м е ш а т е л ь с т в а х в этой области . Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, которая берет начало от б р ю ш н о й части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также ветвями в о с х о д я щ е й маточной а р т е р и и . Эти сосуды анастомозируют под собственной связкой яичника. Отток венозной крови происходит в н и ж н ю ю полую вену. Лимфоотток осуществляется п о о т в о д я щ и м л и м ф а т и ч е с к и м с о с у д а м , с о п р о в о ж д а ю щ и е я и ч н и к о в у ю а р т е р и ю , в л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы , расположенные вокруг аорты, и в подвздошные л и м ф а т и ч е с к и е узлы . В иннер вации яичника участвуют сплетения, заложенные в основании шИ' рокой связки матки
В л а г а л и щ е ( v a g i n a ) . В л а г а л и щ е |
располагается в переднем |
тделе малого таза между мочевым |
пузырем и прямой кишкой . |
Своим верхним концом влагалище окружает влагалищную часть шейки матки. К передней стенке влагалища прилежат дно моче вого пузыря и мочеиспускательный канал. Они плотно спаяны с п у з ы р н о - в л а г а л и щ н о й п е р е г о р о д к о й , s e p t u m v e s i c o v a g i n a l e . Вследствие этого при разрывах в л а г а л и щ а в родах могут фор мироваться пузырно - влагалищные с в и щ и . К задней стенке вла галища прилежит прямая кишка . Между в д а ю щ е й с я во влагали ще частью шейки матки и его стенками образуются углубления - своды в л а г а л и щ а : передний и з а д н и й . К р о в о с н а б ж е н и е влага лища осуществляется из ветвей внутренней подвздошной арте рии. Наибольшая из них - влагалищная артерия (a. vaginalis) - является нисходящей ветвью маточной артерии и осуществляет кровоснабжение шейки матки и верхней трети влагалища . Ниж няя пузырная артерия (a. vesicalis inferior) и средняя прямокишеч
ная (a. rectalis |
media) к р о в о с н а б ж а ю |
т с р е д н ю ю треть, средняя |
прямокишечная |
и внутренняя половая |
(a. pudenda interna) - ниж |
нюю треть влагалищной трубки .
В е н ы в л а г а л и щ а о б р а з у ю т в е н о з н о е с п л е т е н и е ( p l e x u s venosus vaginalis) . О т т о к в е н о з н о й к р о в и , л и м ф о о т т о к и и н нервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища получа ет ветви от п. pudendus.
ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
С увеличением срока беременности растущая матка выходит за пределы таза, и в конце третьего триместра ее дно достигает
надчревной области. При продольном положении |
плода |
в доно |
|
ш е н н о м |
сроке о д н о п л о д н о й б е р е м е н н о с т и матка |
имеет |
форму |
овоида. |
Тело и дно матки обычно отклонено несколько вправо и |
прикрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой. В с л е д с т в и е н е з н а ч и т е л ь н о й ф и з и о л о г и ч е с к о й р о т а ц и и матки вправо ее правое ребро о б р а щ е н о несколько кзади, а левое - к левой передне-боковой поверхности б р ю ш н о й стенки. При этом правые придатки матки не видны, а правая круглая связка про слеживается не полностью .
При д о н о ш е н н о й беременности одновременно с созревани
ем |
шейки (укорочение, размягчение, расположение |
по о с и таза |
с |
р а с к р ы т и е м ц е р в и к а л ь н о г о канала) п р о и с х о д и т |
растяжение |
перешейка матки с ф о р м и р о в а н и е м нижнего сегмента. Верхнеи
границей н и ж н е г о сегмента является место |
перехода легко от |
|
д е л я ю щ е й с я б р ю ш и н ы пузырноматочной складки |
в плотно при |
|
л е ж а щ и й серозный покров тела матки. |
|
|
В конце беременности нижний сегмент |
матки |
располагаете |
в малом тазу и спереди частично закрыт мочевым пузырем . Пр" переполнении мочевого пузыря у б е р е м е н н о й его дно выходи1" из полости таза, располагаясь кпереди и несколько слева от ни*' него сегмента. Т о л щ и н а нижнего сегмента матки в доношенное сроке беременности от 5 мм до 10 мм .
В родах протяженность н и ж н е г о сегмента матки с о с т а в л я в
около 6 - 8 см, т о л щ и н а 3 - 5 мм. При |
полном раскрытии |
маточнС" |
го зева и опускании головки плода |
в полость таза дно |
мочевое |