3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия
.pdfЛопаточная область
1). Кожа – толстая, малоподвиж.
2). ПЖК – пронизана фиброзными тяжами.
3). Поверхностная фасция – плотная, многослойная.
4). Собственная фасция – обр-т 2 вл-ща для поверхностных (m.la-tissimus dorsi, m.trapezius) и глу-боких мышц лопатки. Собствен-ная фасция, срастаясь с краями и остью лопатки, обр-ет 3 костно-фиброзных ложа:
а). надостное (покрыто f.supraspi-nata) – содержит m.supraspinatus, a. et n.suprascapularis, truncus thy-rocervicalis и lig.transversum scapulae sup.).
б). подостное (покрыто f.infraspi-nata) – содержит mm.teres min. et infraspinatus, под ними – а.cir-cumflexa scapulae и нисх. ветвь a.transversa colli вместе с венами.
в). предлопаточное – содержит предлопаточное кл.пространство, к-рое имеет 2 щели:
-передняя: м-ду m.serratus ant. и m.intercistalis.
-задняя: м-ду m.subscapularis и m.serratus ant. Клетчатка отсюда переходит в подмыш. простр-во.
5). Поверхностные м-цы (mm.trapezius et latissimus dorsi).
6). Клетчаточное простр-во – распол. под поверх. мышцами. 7). Глубокие м-цы, покрытые пластинкой собственной фасции.
A. circumflexa scapulae, пройдя ч-з 3-стороннее отверстие, пробо-дает подостную фасцию и анасто-мозирует с a.transversa colli и a.suprascapularis.
Подключичная область
1). Кожа – тонкая, легко смеща-ется. Иннервир-ся из n.supraclavi-cularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis. 2). ПЖК – в ней проходят эти не-рвы и rr.perforantes a.intercostalis.
3).Поверхностная фасция– обр-ет lig.suspensorium mammarium.
4). Собственная фасция (f.pecto-ralis), обр-ет футляр для БГМ. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.
5). Поверхностное субпектора-льное клетчаточное пр-во – в нем v.cephlica впадает в v. subcla-via,
поднимаясь из sulc.deltoideo-pectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (дел-ся на rr.pectoralis, deltoideus et acromia-lis) с венами, nn.pector. med. et lat.
6). Fascia clavipectoralis – обр-ет футляры для МГМ и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.sus-pensorium axillae. Позади этой фа-сции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.
7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.
8). Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.
Дельтовидная область
1). Кожа – толстая, малоподвиж.
2). ПЖК – ячеистая, больше раз-вита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).
3). Поверхностная фасция – у акромиона сращена с собств.
4). Соственная фасция – обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, ак-ромионом и остью лопатки. В ра-сщеплении ее в sulc. deltoideope-ctoralis проходит v.cephalica.
5). Поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa hu-meri post. с венами). Эта артерия анаст-ет с a.circumfl humeri ant.
6). Мышцы, прилежащие к капсуле плечевого сустава.
7). Плечевой сустав.
Плечевой сустав
образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.
Сверху над ним нависает свод, обр-ый акром. и клювом с натян. м-ду ними lig.coracoacromiale.
Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachi-alis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,
сзади – mm.supraet infraspinatus и m.teres major,
снаружи – дельта и дл. головка бицепса (она нач-ся на tub.supra-glenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).
Синовиальные сумки:
1). b.subdeltoidea - лежит на бо-льш. бугорке humerus, а выше нее
2). b.subacromialis ( сообщ-ся).
3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.sub-scapularis, часто сообщается с 4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка.
Связки с-ва:
а). lig.coracohumerale б)lig.glenohumeralis sup., med., inf.
Полость с-ва имеет 3 заворота:
1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и дл. головкой трицепса. Рядом прох. подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.
2). Recessus subscapularis – обр-н b.subscapularis (т.к. та часто сооб-щается с с-вом).
3). Recessus intertubercularis – вы-пячивание синовии в межбугор-ковой борозде вдоль сухожилия бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.
Локтевой сустав
Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. С-в блоковидный, слож-ный,
состоит из трех: 1). Art.humeroulnaris 2). Art.humeroradialis
3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супи-нацию (вкупе с дистальным).
У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот – слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.
Связки с-ва:
а). lig. collateralia ulnare et radiale, б). lig.anulare radii.
Синовиальные сумки (с полос-тью с-ва не сообщаются):
1). b.subcutanea olecrani,
2). b.intratendinea olecrani – в тол-ще сухожилия трицепса,
3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon. Кровоснаб.: rete articulare cubiti.
Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локте-вые и подмышечные л/у.
Иннервацию осуществляют вет-ви nn.radialis, medianus et ulnaris.
Коленный сустав
Обр-н бедр. к-тью и ББК при участии н/к. М-ду суставными концами на мы-щелках ББК нах-ся мениски: наруж.(в виде буквы О) и внут. (в виде буквы С).
М-ду их передними краями натянута lig.transversum genus.
Надколенник удерживается благ-ря сухож. квадрицепса (к-рое ниже него наз-ся lig.patellae) и 2 retinaculum patellae (лат. и мед.). Связки К.С.:
1). Ligg. collaterale tibiale et fibulare – м-ду надмыщ. бедр. кости и ББК с МБК. 2). Lig. popliteum obliquum
3). Lig. popliteum arcuatum – вместе с предыдущей укрепляют капсулу сзади.
4). Ligg. cruciatum ant. et post – нах-ся в полости с-ва.
5). Lig. meniscofemorale – м-ду лат. ме-ниском и задней крестообразной св-кой.
Суставная капсула состоит из фибр. (лу-чше выражена сзади) и синовиальной обол-к. Спереди в полость с-ва выступа-ют крыловидные складки.
Полость с-ва – имеет ряд заворотов:
1). Верхний заворот – самый большой (часто сообщ-ся с bursa prepatellaris). 2). Передн. верхн. завороты (мед.и лат.)
3). Передн. нижн. завороты (мед.и лат.) 4). Задн. верхние завороты (лат. и мед.). 5). Задн. нижние завороты (лат. и мед.).
В задн. заворотах может скапливаться гной. Они часто сообщаются с bursae m.poplitei и bursa m. semimembranosi.
Локтевая ямка:
локт. ямку огран-ют: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pro-nator teres, а дно выполняет m.brachialis и
сухожилие бицепса.
1). Кожа – очень тонкая.
2). ПЖК – пластинчатое стр-ие.
3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:
а). v.cephalica и n.cutaneus ante-brachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.). б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.
в). м-ду ними – анастомоз (v.me-diana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья). г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверх. локтевые лимфоузлы.
4). Собственная фасция покры-вает мышцы (обр. фасц. ложа):
а). латер. ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,
б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.
в). медиальное ложе - поверх-ностно: mm.pronator teres, flex. ca-rpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris;
глубже – m.flexor digito-rum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухож. бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis (фасция Пирогова).
В расщеплении межмышечных перегородок проходят:
а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на по-верхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).
б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.
Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (дел-ся на передн. (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и задн. ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.
Локтевые л/у нах-ся у бифурк. плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.
Перед. обл-ть ПП:
1). Кожа тонкая, подвидная.
2). ПЖК развита слабо в ней прох. – v.cephalica и лат. кожный нерв ПП (у внутр. края m.brachio-radialis), v.basilica и мед. кожный нерв ПП (в мед. части ПП), посе-редине ПП – v.mediana antebrach.
Vv. cephalica et basilica в ниж. трети ПП на-ся на его зад. пов-ти.
3). Поверхностная фасция – сла-бо выражена, рыхло связана с со-бствен. (может отслаиваться).
4). Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верх. отделе она более толстая, в ниж. – рыхлая. От нее отходят 2 пере-городки, к-рые прикрепляются к луч. кости и делят ПП на 3 ложа:
а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубо-кая пластинка фасции (м-ду глуб. и поверх. сгиб-лями пальцев) де-лит пер. ложе на глуб. и поверх-ностный отделы.
б). наружное – содержит m.bra-chioradialis и mm.extensor carpi ra-diales (long. et brevis).
в). заднее – разгиб. и m.supinator.
5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:
а). переднее ложе – ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, лат-но – передн. (лучевой) перегородкой, мед-но – собст. фасцией, сросше-йся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:
- первый слой: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palma-ris longus,
Задняя обл-ть ПП
1). Кожа – более толст. и волоса-тая, чем на передней пов-ти.
2). ПЖК – слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннер-вацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучево-го), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП.
3). Поверхностная фасция – выражена слабо.
4). Собственная фасция – толс-тая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апо-невроза. Обр-ет заднее фасциаль-ное ложе, к-рое ограничено спе-реди костями и перепонкой, сзади – фасцией, латерально – задней лучевой перегородкой, мед-но –фасцией, прикр-щейся к заднему краю локтевой кости. 5). Мышцы заднего ложа распол-ся в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией):
поверхностный слой – длин. и коротк. разгиб-ли запястья, разг-ль п-цев, разг-ль мизинца и локтевой разгибатель запястья.
6). Глубокая фасция - более пло-тная в нижней части ПП, при пе-реходе на запястье сраст-ся с пе-регородками от retinaculum exten-sorum. На ней нах-ся клетчаточ-ное пространство (сообщается по ходу предней и задней меж-кост. артерий с пр-вом Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ве-тви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supina-torius и лежит латерально от зад-ней м/к артерии). В это простран-ство в нижней трети ПП прихо-дит и передн. межкост. артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообраще-нии при повреждении основных артерий предплечья.
7). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor po-llicis longus, разгибатель указа-тельного п-ца, длин. и коротк. разгибатели большого п-ца.
Область кисти
1). Кожа – толстая (развит рог. слой), лишена волос, богата пото-выми ж-зами.
2). ПЖК – имеет ячеистое стр-ие, фибр. тяжи связ-ют кожу с ЛА. В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.
3). Поверхностная фасция – развита слабо.
4). Собственная фасция – в обл-ти запястья утолщ-ся, образуя lig. carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).
Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продоль-ные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО).
Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним кл. пр-вом ладони). От краев КО к глуб. пястным св-кам идут перег-ки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы).
От краев ЛА отходят вниз 2 пе-регородки: латеральная (состоит из вертик. и гориз. частей и креп-ся к 3 пястной кости) и мед., при этом обр-ся:
5). Три фасциальных мышеч-ных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией):
а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии).
б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis.
в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов.
Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей.
Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содер. сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем).
Сосуды и нервы ладони:
Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сги-бателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы (те вых. ч-з КО к пальцам).
“Запретная зона” - это место от-хожд. от срединного нерва ветви к м-цам тенара (проецируется на прокс. половину тенара).
На лат. стороне идет поверхно-стная ладонная ветвь a.radialis. На мед. стороне идут локт. с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris).
В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверх. ладон-ной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares co-mmunes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артери-ями (из ГЛД) и дел-ся на собст-венные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.prin-ceps pollicis (ветвь a.radialis).
Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкост-ных м-цах под сухожилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвью a.ulna-ris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes
Синов. вл-ща сгиб. пальцев:
На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шило-видной кости в пространстве Пи-рогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиаль-ных мешка (оба проходят в canalis carpalis):
1). Лучевой мешок – содержит сухож. дл. сгиб-ля б. пальца.
2). Локтевой мешок – содержит 2 сгиб-ля мизинца и прокс. часть сухож. поверх. и глуб. сгибателя пальцев.
Клетч. пространства ладони:
нах-ся в соответствующих фас-циальных мышечных ложах:
1). Латеральное КП (щель тена-ра) – нах-ся на перед. пов-ти по-переч. головки m.adductor pollicis. 2). Медиальное КП (щель гипоте-нара)
- второй слой: m. flexor digitorum superficialis.
- третий слой: mm. flexor digito-rum prof. et flexor pollicis longus.
- четвертый слой: m.pronator quadratus (имеется т-ко в нижней трети ПП). В глуб. отделе ср. тре-ти (м-ду 3 и 4 мыш. слоями) залегает клетчаточное простр-во Пирогова.
б). наружное ложе – ограничено спереди и лат-но –собст. фасцией, сзади – задней лучевой перего-родкой, медно – перед. лучевой перегородкой. В нем расположе-ны m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator.
Сосудисто-нервные пучки ПП:
1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверх. ветвь луч. нерва.
а). в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе.
б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis,
причем нерв лежит кнаружи от с-дов.
в). в нижней трети – идет в sul-cus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis,
располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе. Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП.
2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв.
а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев (причем прикрыт спереди: с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ulnaris).
б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев).
в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверх. сгибателем п-цев), лежит на глуб. сгибателе п-цев и квадратном пронаторе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris.
3). Срединные сосуды и ср. нерв:
а). в верхней трети – лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, пере-крещивает спереди локт.артерию.
б). в средней трети – лежит м-ду поверх. и глуб. сгиб-лями п-цев.
в). в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди пок-рыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухож. глуб. сгибателя п-цев.
4). Перед. межкост. с-ды и нерв:
а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и дли-нного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнару-жи от артерии).
б). в нижней трети – нерв прохо-дит позади квадратного пронато-ра, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП.
Продолжение кисти
3). Среднее КП огр-но спереди ЛА, сзади – глуб. фасц., с боков – перегор-ками. Сост. из 2 пр-ств:
а). подапоневротическое пр-во (м-ду ЛА и сухож. сгиб. п-цев) – содер. ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев.
б). подсухожильное пр-во (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по кана-лам червеобр. м-ц ведет на тыль-ную пов-ть 3-5 пальцев. Это пр-во сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares – c подапоневротической клетчаткой
Тыльная пов-ть кисти
1). Кожа – тонкая, подвижная, покрыта редкими волосами. 2). ПЖК – рыхлая (легко возник. отек). Содержит:
а). с лучевой стороны – aa.meta-сarpeae dorsales, к-рые обр-ют ты-льную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica).
б). с локтевой стороны – v.basi-lica (рядом с ней прох. тыльная ветвь n.ulnaris и поверх. ветвь n.radialis, они обмен-ся ветвями и обр. 10 тыльн. пальцевых нервов)
3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее от-ходят перегородки, к-рые ограни-чивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилия разгиба-телей, окруженные синовиальны-ми вл-щами):
а). m.ext. pollicis brevis и m.abduc-tor pollicis longus. б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis.
в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие).
г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкост-ный нерв ПП.
д). разгибатель мизинца е). m.ext. carpi ulnaris
4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльны-ми межкостными м-цами и дел-ся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – к ди-стальной фаланге.
5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы.
6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости.
Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.ab-ductor pollicis longus и m.ext. pol-licis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл ки-сти и отдает r.carpeus dorsalis (к-
рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з пер-вый межпястный промежуток на ладонь.
Подмышечная область
1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез.
2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в лат. отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхн. л/у (к-рые со-общ-ся с глуб. по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).
3). Поверхностная фасция.
4). Собственная фасция (f.axil-laris) – с боков плотная, а в цен-тре рыхлая (т.к. ее прободают нервы и с-ды). 5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.
Подмышечная впадина имеет фо-рму усеченной пирамиды: осно-вание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на БГМ и МГМ, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, вну-тренняя – стенкой гр. кл-ки с пе-ред. зубчатой м-цей,
наружная – мед. пов-ть плечевой кости, пок-рытая m.coracobrachialis и корот-кой головкой бицепса. Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышеч-ные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви –
латеральный, медиа-льный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов (к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.
В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной го-ловкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:
а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, лат-но – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.
б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.
Топография СНП различна в 3 треугольниках:
1). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена рас-полагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.
2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, латно – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышеч-ной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плеч. сплетения возникают n.musculo-cutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва , nn.ul-naris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.
3). в trig. subpectorale(ниже МГМ) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, лат-но – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожн. нервы плеча и ПП. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.cir-cumflexae humeri ant. et post.
A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анасто-моза: с a.suprascapularis и с нис-ходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг.
Ягодичная область
1). Кожа – толстая, в межъяго-дичной складке покрыта волоса-ми и имеет много сальн. и пото-вых желез. Соед.-тк. перемычка-ми связ. сквозь ПЖК с фасцией.
2). ПЖК – толстая. В верхненару-жной части отрогом поверх. фас-ции разделена на 2 слоя: глубо-кий – переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglu-tealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medi-us et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.
3). Поверхностная фасция – сла-бо выраж., отделяет 2 слоя ПЖК.
4). Ягодичная фасция (собст.) – нач-ся от крестца и гребня под-взд. кости, покрывает в верхне-лат. отделе СЯМ, затем обр-ет вл-ще для БЯМ. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata.
5). Мышцы – лежат в 3 слоя:
а). поверхностный слой – БЯМ и верхняя часть СЯМ. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis).
б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутр. запи-рательная с близнецовыми, квад-ратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. puden-dae int. Под сухожилиями некото-рых м-ц имеются синов. сумки.
Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на
-for. suprapiriforme – образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы. Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).
-for. infrapiriforme – обр-но ниж-ним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.
Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (ме-диально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седа-лищный нерв (латерально).
в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наруж. запират. м-ца.
Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверх. фас-цией по вертикали, проходящей м-ду внутр. и сред. третью линии, соед-щей больш. вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длин-ную головку бицепса бедра.
Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седал. и ч-з малое седал. отверстие попад. в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв инн-ет БЯМ. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта арте-рия широко анаст-ет с соседними.
Клетчатка ягодичной области:
располагается между БЯМ и глуб. слоями м-ц, она сообщается: 1). ч-з подгрушевидное отврстие – с клетчаткой таза.
2). ч-з малое седал. отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.
3). снизу она переходит в клетч., окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).
4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глуб. кл-кой обл-ти приводящих м-ц.
Задняя область бедра
1). Кожа – тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами.
2). ПЖК – в ней проходят: снару-жи – ветви наружного кожного нерва бедра, снутри – ветви nn. genitofemoralis, femoralis, obtura-torius, сзади – задний кожный нерв бедра (вверху он идет м-ду листками шир. фасции, и стан-ся п/к в нижней трети бедра).
3). Поверхностная фасция выражена слабо.
4). Широкая фасция – отдает бо-ковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального – она тоньше) межмышечные перегородки. Клетч. пр-во заднего ложа сообщ-ся по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу – в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий – с перед. ложем бедра.
5). Мышцы – начинаются от се-далищного бугра и сгибают голе-нь: это бицепс бедра, полусухо-жильная и лежащая под ней полу-перепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, при-крепляясь к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку).
Передн. область колена
1). Кожа – тонкая.
2). ПЖК – тонкая, содержит n.sa-phenus и n.cutaneus femoris ant. От n. saphenus на ур-не К.С. отходит r.infrapatellaris.
3). Поверхностная фасция – имеет 2 листка ,м-ду к-рыми нах-ся синовиальные сумки:
а). bursae prepatellares – перед н/к – subcutanea (глубже нах-ся sub-fascialis, subtendinea). б). bursae infrapatellares-п/к и глуб
в). bursa m. sm – над медиальным надмыщелком бедра.
4). Собственная фасция – под-крепляется фиброзными тяжами, к-рые идут от н/к и сухожилия квадрицепса к костям(retinaculum patellae med. et lat.). Cнаружи она переходит в tr. iliotibialis. Под собст. фасцией нах-ся rete articu-lare genus (обр-ся за счет a.genus descendens, aa.genus superior (лат. и мед.), aa.genus inferior (лат. и мед.) и a.recurrens tibialis ant.). В области н/к нах-ся rete patellaris.
5). Мышцы и сухожилия:
а). спереди – конечный отдел квадрицепса и н/к с lig.patellae.
б). медиально нах-ся сухож. m.sartorius, gracilis и st (обр-ют “гусиную лапку”), а также сухожилие m. sm (к-рое дел-ся на 3 части: 2 крепятся к ББК, а третья обр-ет lig.popliteum obliq.).
в). латерально нах-ся сухожилие бицепса бедра.
Перед. область голени
1). Кожа – тонкая.
2). ПЖК – в ней проходят: сна-ружи – ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри – v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis.
3). Поверхностная фасция.
4). Собственная фасция (f. cruris) – вверху срастается с головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отделяют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах:
а). переднее ложе – ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), передней перегородкой (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе: в верхней половине – m.tibialis ant. (медиально) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине – они же и идущая м-ду
Пояснич. обл-ть и за-брюшин. пространство
Поясничная область дел-ся на 2 отдела (медиальный – соответ-ствует проекции m.erector spinae, и латеральный – кнаружи от него до линии Лесгафта).
Медиальный отдел:
1). Кожа - плотная
2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.
3). Поверхностная фасция – в нижнем отделе отграничивает дополнительный слой клетчатки (поясничноягодичная жировая подушка).
4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.
5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.
6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками поз-вонков (или начальными отрез-ками ребер). Покрыта 2-мя лист-ками f.thoracolumbalis.
7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ.
8). Квадр. мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major. 9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.
М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcos-talis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).
10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди перех. в
предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.
11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 листка ff.prere-nalis et retrorenalis
(первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у ниж-него полюса соед-ся перемыч-ками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное про-странство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).
12). Второй слой забрюшинной кл-ки – окруж. почку и мо-чет-к (paranephron и para-ureterium).
13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis. 14). Целомич. выстилка брюши-ны – f. paracolica (ф. Тольдта).
Латеральный отдел:
1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверх. и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.
5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вбли-зи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).
6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприка-саются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограни-чен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, мед. – m.erector spinae). Дно обр-ет ап-з ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.
7). Поперечная м-ца живота – мед-но перех. в ап-з, к-рый явл-ся продол-ем глуб. листка f.thoraco-lumbalis. За счет ап-за ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.
8). Внутрибрюшная фасция
9). Далее идут те же слои.
Клетч. пр-ва таза
1). Пристеночное пр-во – нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: лат-но – нервы крестцового сплете-ния, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.
2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):
3). Предбрюшинное пр-во – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной. 4). Околопузырное пр-во – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.
5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом ,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюш. пр-вом. С боков переходит в па-раректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischio-rectalis. Содержит срединную и лат. (верх. и ниж.) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестц. л/у и симп. стволы.
6). Околоматочное пр-во (у жен-щин) – сообщается с кл-кой, рас-положенной м-ду листками ши-рокой св-ки матки, кверху сообщ-ся с забр. кл-кой подвзд. ямки.
7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.
8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v. pudendae ext. с кл-кой ср. этажа.
Почки
Окружены 3 оболочками: фибр., paranephron и расщеплением за-брюш. фасции.
Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подре-берной областях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области.
Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку попо-лам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.
Передняя почечная точка (проек-ция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и ребер-ной дугой. Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром.
Синтопия:
1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поясн. м-ца. 2). Спереди:
а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и нач. отдел НОК. 3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.
Ворота почки:
располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао.
Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и моч-к.
Фиксирующий аппарат почек:
1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticо-lienale, lig. lienorenale.
2). Капсула почки.
3). Ножка почки.
4). Внутрибрюшное давление.
Задняя область колена
1). Кожа – тонкая, подвижная.
2). ПЖК – содержит поверх. л/у, вены и нервы:
а). в середине – ветви заднего ко-жного нерва бедра,
б). лат-но – n.cutaneus surae lat. в). медиально – n.saphenus.
3). Поверхностная фасция – слабо выражена.
4). Собственная фасция (f.popli-tea) – по направлению к шерох. линии бедренной кости отдает перегородки, к- рые обр-ют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и mm. sm, st (мед.). Также СФ обр-ет вл-ща для подколен. с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.sa-phena parva, к-рая затем впадает в подколенную вену.
5). Мышцы и сухожилия, огра-ничивающие подколенную ямку. Ее границы: сверху и снаружи – сухож. бицепса, сверху и снутри –сухож. mm. st и sm, снизу и сна-ружи – лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи – мед. головка икр. м-цы.
Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бед-ренной кости м-ду губами шеро-ховатой линии), задняя часть К.С. и подколенная м-ца.
Жировая клетчатка П.Я. сооб-ся:
а). наверху – по ходу седал. нерва с кл-кой заднего отдела бедра.
б). ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов – с кл-кой пе-редней области бедра.
в). книзу ч-з отверстие, ограни-ченное сухожильной дугой m.so-leus – с клетчаткой заднего глуб. пространства голени. Внутр. отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку.
СНП подколенной ямки:
N.tibialis (лежит поверхностно), a.tibialis (глубже и кнутри) и v.tibialis (еще глубже и кнутри). 1). Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:
а). n.tibialis – идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus su-rae med.), а затем под сухож. ду-гой вместе с задними большебер-цовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.
б). n.peroneus communis – отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат. сторону МБК, а затем на пе-ред. пов-ть голени.
2). A. и v.poplitea – окружены об-щим вл-щем, имеющим перегоро-дку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (пос-ледняя ч-з межкостную перепон-ку идет в переднюю область го-лени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. – глуб. группа л/у (поверхностная нахся под коже и под собственной фасцией).
Продолжение передней пов-ти голени
ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus).
б). наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками. Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis
Передняя обл-ть бедра: Поверхностные слои:
1). Кожа – вверху - тонкая, под-виж., внизуболее плотная.
2). ПЖК – состоит из 2 слоев, ра-здел-ых листком поверх. фасции.
3). Поверхностная фасция рас-щепл-ся на 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся:
а). кожные нервы – бедр. ветвь
n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной повти), передние кож-ные ветви бедренного нерва (сна-бжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувст. ветвь запир. нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают шир. фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внут-реннему мыщелку БК.
б). поверхностные артерии (вет-ви бедренной артерии) – a. epi-gastrica superficialis (идет к пуп-ку), a. circumflexa ilium superfici-alis (идет к spina il. ant. sup.),
a. pudenda ext. (снабжает мошон-ку, у женщин – большие губы).
в). вены – сопровож-ют соответ-ствующие артерии и впадают в бедренную или в большую п/к вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).
г). Лимфоузлы – 3 группы: пахо-вые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие па-ховые (3-4 шт., сопровождают бе-дренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком.
4). Широкая фасция (собст.) – обр-ет m.tensor fasciae latae (кни-зу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней пов-ти бедра она обр-ет вл-ще портняжной м-цы и кнутри от нее дел-ся на 2 листка (огранич-ют клетч. пр-во):
а). глубокий листок (f. iliopecti-nea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.
б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глуб. на m.pectineus. Он сост. из 2 отделов: лат. (плотный) и мед. (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые раз-делены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).
Глуб. слои в обл-ти бедренного треугольника:
Бедренный (скарповский) треуго-льник ограничен паховой св-кой, портняжной м-цей и длинным аддуктором. 5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую ла-куну). Ч-з мышечную лакуну вы-ходят на бедро m.iliopsoas и бед-ренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).
Глуб. слои в средней и нижней трети передней пов-ти бедра:
5). Мышцы – 4-главая м-ца бед-ра, кнутри от внутренней межмы-шечной перегородки нах-ся при-водящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.ad-ductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.