3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Основы_гемотрансфузионной_терапии

ОСНОВЫ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Гемотрансфузия (haemotransfusio: от греч. haemа - кровь, transfusio - переливание) - операция трансплантации крови от здорового человека больному или пострадавшему с лечебной целью.

В клинической практике врачу любой профессии приходится производить переливание крови, поэтому он должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания к ее применению, те ошибки, которые могут быть допущены при переливании крови, и связанные с ними осложнения.

Кровь (sanguis) вместе с лимфой и тканевой жидкостью является внутренней средой организма, которая характеризуется относительным постоянством состава и физиологических свойств. Постоянство внутренней среды (гомеостаз) имеет большое значение для клеток организма. В поддержании этого постоянства главная роль принадлежит крови.

Кровь - это ткань, состоящая из форменных (40-45% объема) элементов (клеток крови) и жидкого (55-60% объема) неклеточного вещества (плазмы). Составные части крови представлены на схеме 5.

Плазма крови состоит из воды и растворимых в ней органических и минеральных веществ: вода - 90%, органические вещества - 9% (из них белки составляют 7,5%), минеральные вещества - 1% (натрий, кальций, калий, магний, кобальт, железо, хлор и др.). Кроме этого в плазме содержатся питательные вещества - глюкоза, аминокислоты, жиры, продукты метаболизма клеток, различные иммунные тела, гормоны и витамины.

81

В эритроцитах (красных кровяных тельцах) находится гемоглобин, главным свойством которого является способность легко соединяться с кислородом и переносить его ко всем клеткам организма.

Лейкоциты (белые кровяные тельца) делятся на две большие группы: зернистые (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы) и незернистые (агранулоциты). Все виды лейкоцитов выполняют защитные функции организма.

Тромбоциты (кровяные пластинки) играют важную роль в процессе свертывания крови.

Благодаря своему составу кровь в организме осуществляет много функций. Непрерывно циркулируя по сосудам, она приносит всем клеткам тела кислород, которым обогащается в легких (дыхательная функция), и питательные вещества из органов пищеварения (питательная функция). Одновременно она уносит из тканей углекислый газ и другие токсические продукты обмена веществ (выделительная функция). Циркуляция крови обеспечивает перенос гормонов

82

и других физиологически активных веществ от органов, где они образуются, к органам, на деятельность которых эти вещества оказывают влияние, выполняя таким образом гуморальную регуляцию различных органов и систем человека. Кровь содержит специальные клетки и белки, защищающие организм от вредных веществ и микроорганизмов (защитная функция).

Потеря организмом большого объема крови (тяжелая кровопотеря) может привести к резким нарушениям функций органов и систем больного, для восстановления которых тре-

буется восстановление общего объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью переливания цельной крови. К тому же при различных болезнях крови могут возникнуть ситуации, связанные с недостатком в крови ее компонентов - эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, что является показанием к вос-

становлению компонентного состава крови с помощью вливания недостающих в ней компонентов (эритроцитарной массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарной массы).

На основании этого сформулированы основные показания к гемотрансфузии:

1)потеря организмом большого объема крови (тяжелая кровопотеря);

2)изменение компонентного состава крови, нарушающее функцию важных органов и систем организма

Таким образом, врач любой профессии в своей клинической практике может столкнуться с необходимостью выполнить переливание как цельной крови, так и ее компонентов.

Польский ученый J. Jansky и австрийский К. Landsteiner

вплазме крови обнаружили белковые вещества - агглютинины α и β, а в эритроцитах - агглютиногены А и В. При этом наличие как тех, так и других в крови разных людей было различным, что легло в основу создания учения о группах крови.

По наличию в крови человека агглютининов и агглютиногеновJ. Jansky разделилкровьлюдейна4 группы:

I группа - в эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме есть агглютинины - 0 (α, β);

83

II группа - в эритроцитах есть агглютиноген А, а в плазме - агглютинин β - А (β);

III группа - в эритроцитах есть агглютиноген В, а в плазме - агглютинин α - В (α);

IV группа - в эритроцитах есть оба агглютиногена А и В, а агглютининов в плазме нет - АВ (0).

В настоящее время известны разновидности агглютиногена А - А1 и А2. Соответственно группа II(A) имеет подгруппы II(А1) и II(А2), а группа IV(АВ) - IV(А1В) и IV(А2В).

Если при гемотрансфузии происходит соединение вливаемых агглютиногенов (кровь донора) с одноименными агглютининами (крови больного), то возникает реакция агглютинации вливаемых эритроцитов, что приводит к развитию гемотрансфузионного шока.

Кроме агглютиногенов А и В в эритроцитах крови человека был обнаружен аглютиноген, который есть в крови обезьян Macacus rhesus, получивший название резус-фактор (Rh-фактор). Он встречается у 85% людей, кровь которых считается резус-положительной. У остальных 15% людей этого фактора нет, и их кровь считается резус-отрицатель- ной.

Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D,d; C,c; E,e). Чаще всего (85%) в эритроцитах встречается Rhантиген D, обладающий наиболее выраженными антигенными свойствами.

Было установлено, что если эритроциты резус-поло- жительной крови попадают в резус-отрицательную кровь, то в последней образуются антитела к резус-антигену. При попадании эритроцитов, содержащих резус-антиген, в кровь, содержащую резус-антитела, происходит реакция агглютинации вливаемых эритроцитов, что также приводит к развитию гемотрансфузионного шока.

Развитие гемотрансфузионного шока является главным опасным осложнением при гемотрансфузии, о котором врач обязан всегда помнить и которое обязан предупредить.

Для предупреждения гемотрансфузионного шока перед

84

гемотрансфузией необходимо:

1)определить группу крови больного и донора;

2)определить резус-принадлежность крови больного и

донора;

3)выполнить пробы на групповую и резусную совместимость крови больного и донора.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

Определение группы крови по системе АВ0 заключается в выявлении антигенов (агглютиногенов) А и В, находящихся в эритроцитах, стандартными антителами. В качестве последних в настоящее время используются цоликлоны ан- ти-А и анти-В.

Моноклональные анти-А и анти-В антитела продуцируются двумя мышиными гибридомами и принадлежат к иммуноглобулинам класса М. Цоликлоны анти-А и анти-В представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей-носителей соответствующей гибридомы, в которой содержатся специфические иммуноглобулины, направленные против группоспецифических антигенов А и В человека. Цоликлоны не содержат антител иной специфичности и поэтому не вызывают неспецифической полиагглютинации эритроцитов человека.

Цоликлоны анти-А и анти-В в жидкой форме выпускаются во флаконах или в ампулах и имеют соответствующую окраску: анти-А - розовую, анти-В - синюю. В каждой ампуле содержится от 20 до 200 доз. Срок хранения цоликлонов 2 года при температуре от +2 до +8° С.

Реакция агглютинации и ее выраженность при соединении антигенов А и В с цоликлонами анти-А и анти-В наступает очень быстро.

Для того чтобы определить группу крови больного (или донора), необходимо иметь: 1) цоликлоны анти-А и анти-В; 2) белую тарелку или специальную плоскость; 3) стеклянные палочки или предметные стекла; 4) спирт; 5) настойку йода; 6) иглу Франка; 7) карандаш «Стеклограф» (рис.19).

Готовя набор для определения группы крови, необходимо обратить внимание на следующие моменты. Прежде всего надо проверить срок годности используемых цоликло-

85

нов и установить их серию. Цоликлоны, срок годности которых истек, и не имеющие серийной принадлежности для определения группы крови использоваться не должны.

Рис. 19. Набор для определения группы крови:

1 – цоликлоны анти-А и анти-В; 2 – индивидуальные пипетки для забора цоликлонов; 3 – плоскость для смешивания эритроцитов крови с цоликлонами; 4 – игла Франка; 5 – палочки для смешивания крови с цоликлоном

Для каждого цоликлона необходимо иметь индивидуальную пипетку, которая должна находиться в пузырьке, содержащем дистиллированную воду или физиологический раствор. Пипетки и пузыречки должны быть промаркированы буквами А и В соответственно применяемым цоликлонам. Это позволит избежать ошибки при определении группы крови, связанной со смешиванием цоликлонов.

Плоскость, на которой будет производиться смешивание эритроцитов исследуемой крови с цоликлонами, должна быть тщательно вымыта, высушена и также промаркирована. Это позволит избежать ошибки при определении группы крови.

Помещение, где проводится определение группы крови, должно иметь хорошее освещение и температуру от +15 до

+25° С.

86

Техника определения группы крови сводится к следующему.

В каждую часть тарелки наносят по одной большой капле (0,1 мл) цоликлона анти-А и анти-В (соответственно маркировке частей тарелки). Рядом с каплями цоликлонов помещают каплю исследуемой крови (кровь берут из пальца после прокола кожи или из ампулы) (рис.20). Капля крови по объему должна быть в 10 раз меньше капли цоликлона. С помощью чистой и сухой стеклянной палочки или уголка предметного стекла смешивают каплю крови с каплей цоликлона и наблюдают за ходом реакции в течение 2-2,5 мин.

Рис. 20. Техника определения группы крови

Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается агглютинацией (склеиванием) эритроцитов, содержащих соответствующий агглютиноген (А или В), с антителом определенного цоликлона (анти-А или анти-В). Группа исследуемой крови будет соответствовать полученному результату в каждой капле цоликлона (рис. 21).

Если реакция агглютинации произошла с обоими цоликлонами (исследуемая кровь принадлежит IV группе), необходимо провести контрольное исследование данной крови с изотоническим раствором поваренной соли. Для этого боль-

87

шую каплю (0,1 мл) изотонического раствора поваренной соли смешивают с маленькой каплей крови. Отсутствие при этом реакции агглютинации подтверждает, что исследуемая кровь относится к IV группе. При наличии во время контроля спонтанной агглютинации надо провести определение группы исследуемой крови по стандартным сывороткам, содержащим известный набор α- и β-агглютининов.

Рис. 21. Оценка результатов определения группы

крови с помощью цоликлонов анти-А и анти-В

В составе цоликлонов отсутствуют высокомолекулярные добавки, способные вызывать неспецифическую полиагглютинацию эритроцитов. Поэтому нет необходимости проводить контроль с растворителем.

Результаты манипуляции по определению группы крови оформляются протоколом определения группы крови (рис.22). Данный протокол вклеивается в историю болезни больного и является документом, позволяющим в дальнейшем выявить причину ошибочного определения групповой принадлежности исследуемой крови.

Определить группу крови человека можно и с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток крови 0(I), А(II) и В(III) групп, в которых соответственно групповой принадлежности крови находятся

88

Ф.И.О. больного_________________

Отделение _______________ Палата № ______

ПРОТОКОЛ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ

Число, месяц, год ________________________

Спомощью цоликлона анти-А (серия ______) годен до ____

ицоликлона анти-В (серия ______) годен до ____

Определена группа крови больного.

Сцоликлоном анти-А агглютинация (есть, нет)

Сцоликлоном анти-В агглютинация (есть, нет)

Группа крови больного: 0 (I)

А (II) В (III) АВ (IV)

Дата Подпись врача

Рис. 22. Бланк протокола определения группы крови

специфические антитела – α,β(I), β(II), α(III).

При смешивании эритроцитов крови больного со стандартными сыворотками двух серий следят за появлением реакции агглютинации этих эритроцитов. Если во всех сыворотках реакции агглютинации эритроцитов нет, это значит, что агглютиногенов в эритроцитах нет и кровь принадлежит к 0(I) группе. Если эритроциты агглютинируются агглютининами всех сывороток, это означает, в них есть А и В агглютиногены и кровь принадлежит AB(IV) группе. При наличии реакции агглютинации

89

в сыворотках, содержащих только α-агглютинины, - группа крови А(II), а содержащих только β-агглютинины, - группа крови В(III).

В качестве реагента могут быть использованы и стандартные (известные) эритроциты, содержащие А и В агглютиногены (IV группа крови), А агглютиноген (II группа крови), В агглютиноген (III группа крови) и не содержащие агглютиногенов (I группа крови). В этом случае для определения групповой принадлежности крови используется ее сыворотка.

Определение резус-фактора крови

Определить наличие в эритроцитах крови Rh-антигена можно с помощью специального цоликлона анти-D супер. Для этого на тарелку наносят каплю (около 0,1 мл) цоликлона анти-D, в которую помещают маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Смесь тщательно перемешивают. Если в эритроцитах есть Rh-антиген, то при смешивании их с цоликлоном анти-D возникнет реакция агглютинации. Такая кровь маркируется как резус-положи-тельная. При отсутствии реакции агглютинации кровь считается ре-

зус-отрицательной.

Для определения резус-фактора крови могут быть использованы специальные антирезусные сыворотки. Стандартные сыворотки антирезус готовятся из крови резус-отрицательных людей, сенсибилизированных резус-фактором (в сыворотке крови этих больных имеется rh-анти- тело).

Методика определения резус-фактора сводится к следующему: 2-3 мл исследуемой крови без стабилизатора помещают в сухую пробирку. Спустя некоторое время на дне пробирки образуется сгусток крови (взвесь эритроцитов). Пипеткой берут 5-10% этой взвеси и наносят на чашку Петри, куда предварительно накапано по большой капле специально приготовленной антирезусной сыворотки (резус-положительная сыворотка) крови AB(IV) группы двух серий. Эта сыворотка содержит резус-антитело (rh-агглютинин) и не имеет групповых агглютининов (α, β), поэтому ее можно применять для выявления резус-антигена в эритроцитах всех групп крови.

Кроме этого, для контроля на чашку Петри помещают большую каплю контрольной сыворотки крови, не содержащую rh-антитела (резус-

отрицательную), но соответствующую группе крови больного, также двух серий.

90