3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Основы пластической хирургии

ОСНОВЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Пластические операции - оперативные вмешательства, направленные на восстановление формы и функции какоголибо органа или искаженной поверхности человеческого тела. Эти задачи могут быть решены различными методами за счет местных ресурсов тканей или путем перемещения (пересадки) собственных тканей больного - аутопластика, тканей, взятых от другого человека, - гомопластика, или от животного - гетеропластика, а также замещением тканей материалами неживотного происхождения (синтетическими), но способными к вживлению в ткани организма - аллопластика.

Основной биологической предпосылкой для развития пластической хирургии является свойство тканей, взятых из различных органов, приживать на новом месте. Если приживление тканей на новом месте протекает без осложнений, то благодаря хорошему развитию в них кровеносных сосудов они не подвергаются грубым изменениям. Через некоторое время в них могут развиться и нервные волокна.

Главными условиями для приживления тканей считаются: строгое соблюдение асептики, атравматичное выполнение операции, тщательная остановка кровотечения и обеспечение полного покоя области, где произведена операция.

К пересаживаемым тканям следует относиться очень бережно. Их нельзя длительно держать на открытом воздухе, чтобы они не подвергались охлаждению, высыханию и инфицированию. Грубое сдавление этих тканей хирургическими инструментами, использование для выкраивания их тупых скальпелей отражается на кровоснабжении и понижает устойчивость тканей к инфекции.

Исход пластической операции во многом зависит от со-

272

стояния здоровья пациента, его сопротивляемости инфекции, степени выраженности у него защитных сил, состояния его нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и выделительной систем.

Взависимости от вида ткани, которая подвергается хирургическому вмешательству, различают: кожную, костную, мышечную пластику, пластику сухожилий, нервов, кровеносных сосудов. Эти виды пластики чаще определяются термином «пересадка» или «замещение». Аллопластическое замещение некоторых анатомических образований иногда называют термином «протезирование» (протезирование сосудов). В тех случаях, когда восстанавливается функция и форма целого органа, название операции дается по наименованию самого органа - артропластика, ринопластика. Эти восстановительные операции нередко включают в себя пересадку нескольких тканей, например, кожи и кости при пластике сустава.

Взависимости от техники выполнения все пластические операции делятся на две основные группы: пластика тканей за счет местных ресурсов и пластика с помощью пересадки тканей. Последняя группа подразделяется на два вида: операция свободной пересадки тканей и операция пересадки тканей в виде лоскута на ножке. Все гомо- и гетеропластические операции относятся к операциям первого вида, тогда как аутопластические операции могут быть выполнены как путем свободной пересадки тканей, так и с помощью лоскута на ножке.

Кожная пластика является самым большим отделом пластической хирургии, поскольку развитию дефектов кожи способствуют многочисленные патологические процессы, возникающие в результате воздействия различных агентов (механическая травма, термические, химические факторы, микробный фактор, нейрогуморальный фактор).

Взависимости от величины дефекта кожи используются разные методы кожной пластики. При наличии дефекта кожи небольших размеров чаще всего пластическая операция

273

выполняется за счет использования резервов местных тканей. Простейшим видом таких операций является метод ос-

вежения и стягивания краев раны (рис. 95). В более слож-

ных случаях делают добавочные разрезы, образуют треугольные (А.А. Лимберг) (рис. 96), овальные (Joseph) (рис. 97) и другие виды лоскутов, которые перемещают на питающей ножке и закрывают ими раны, язвы, дефекты после иссечения рубцов и пр.

Рис. 97. Кожная пластика по Joseph

274

При обширных дефектах кожи от механических повреждений, после удаления новообразований кожи, иссечения обширных рубцов используют методы свободной пересадки кожи. К ним часто прибегают при лечении ожогов, а также для закрытия обширных гранулирующих поверхностей в целях предотвращения рубцовых контрактур и деформаций.

Свободная пересадка кожи выполняется путем взятия различной величины участков кожи в здоровой части тела и помещения их в зону дефекта, которая предварительно готовится к «принятию» трансплантата.

Различные способы свободной трансплантации кожи отличаются друг от друга величиной пересаживаемого трансплантата и его толщиной. Так, при способе Ревердена - Яновича - Чайнского со здорового участка тела больного бритвой иссекают кусочки кожи размером до 0,5 см, захватывая при этом сосочковый слой. Эти кусочки укладывают на гранулирующую поверхность дефекта кожи так, чтобы они закрывали собой весь дефект и достаточно близко располагались друг к другу (рис. 98, а). Данный способ трансплантации нельзя применять при закрытии дефектов кожи лица изза его косметических недостатков, а также дефектов кожи в области суставов ввиду возможности образования при этом способе пластики рубцовых контрактур.

При пересадке кожных эпидермальных лоскутов по Thiersch лоскуты размером 1,5х3,0 см берут на плече или бедре (рис. 98, б) и укладывают на область дефекта после удаления грануляций или иссечения рубцов. На покрытые кожными трансплантатами раневые поверхности накладывается асептическая давящая повязка с использованием растворов антибиотиков, которую по возможности не следует менять в течение 6-8 сут. Небольшие по площади дефекты кожи (2х4 см) можно закрыть кожным трансплантатом во всю толщу кожи (способ Krause), размеры которого соответствуют дефекту кожи. Davis предлагал закрывать гранулирующую поверхность небольшими кусочками кожи во всю ее толщину.

275

а

б

Рис. 98. Взятие кожного трансплантата по методу Ревердена - Яновича - Чайнского (а) и Thiersch (б)

Свободная пересадка кожи во всю толщину оказывается более надежной, если использовать «ажурные» (Н.А. Богораз) лоскуты кожи. Суть формирования этих лоскутов кожи сводиться к следующему. Выкраивается нужной величины лоскут кожи без подкожной клетчатки и на нем скальпелем наносятся отверстия в шахматном порядке. Величина отверстий около 1 см. При нанесении отверстий лоскут кожи должен находиться в растянутом состоянии. Для этого он натягивается на марлевый валик.

Кожный трансплантат обычно берут с области живота. Ложе, куда он должен пересаживаться, освобождается от грануляций, рубцов. Здесь производится тщательный гемостаз. Пересаживаемый лоскут укладывают на подготовленное

276

Рис. 99. Взятие кожного трансплантата

электрическим дерматомом

ложе, его края подшивают к материнской ткани, сверху накладывают асептическую повязку, смоченную физиологическим раствором с антибиотиками. Повязку меняют не ранее

8-12-го дня.

В настоящее время при свободной кожной пластике широко применяется дерматомный лоскут - кожный трансплантат, взятый с помощью дерматома (рис. 99). Используются ручные, механические и электрические дерматомы, позволяющие выкраивать кожные лоскуты различной толщины и длины. Дерматомными лоскутами можно одномоментно закрыть раневую поверхность площадью до 2000 см2. Большое значение имеет пластика дерматомными лоскутами в лечении больных с ожогами, обширными и глубокими поражениями кожи.

277

Пластика кожным лоскутом на ножке выполняется путем выкраивания лоскута кожи вдали от закрываемого дефекта кожных покровов и перемещения его к дефекту при помощи круглого стебля (способ В.П. Филатова) или приближения самого дефекта к тому месту, где выкроен кожный лоскут («итальянская пластика»).

Методика пластики кожи по В.П. Филатову заключается в следующем: под местным обезболиванием в определенной зоне туловища двумя параллельными разрезами образуют кожную ленту, затем ее отсепаровывают вместе с под- кожно-жировой клетчаткой и сшивают в трубку, а рану под лоскутом зашивают наглухо (рис. 100, а).

а б

Рис. 100. Кожная пластика по методу В.П.Филатова

(пояснение в тексте)

278

После заготовки лоскута проводят его «тренировку», «воспитание», заключающееся в ежедневном перетягивании резиновой полоской одной из его ножек, начиная с 5-10 мин. до 1-2 ч в течение 2-4 нед. За это время улучшается кровоснабжение через его ножку, которая не пережималась. Сформированный филатовский стебель перемещается к дефекту кожных покровов. Перенос стебля к дефекту чаще всего производится через кисть. К ней подшивается тот его конец, через который прекращается кровоснабжение стебля (рис. 100, б). После полного приращения стебля к кисти противоположный конец его отсекают, подводят к месту дефектаиподшиваютнаобластьиссеченнойязвы(рис. 100, в). Через 3 нед. стебель отсекают от руки и им закрывается кожный дефект. Успех пластики обеспечивается хорошим кровоснабжением стебля, отсутствием инфекции, а также тщательной подготовкой зоны дефекта к пластике (полное иссечение грануляций, рубцов), хорошим прилеганием кожного лоскута к области дефекта кожи.

При «итальянской» пластике на одном из участков тела (живот, бедро и пр.) выкраивается языкообразный лоскут необходимой длины. Образовавшуюся под лоскутом рану зашивают и к лоскуту подводят зону кожного дефекта, которая предварительно освобождается от грануляций и рубцов. Сформированный лоскут подшивается к краям дефекта (рис. 101). После приживления лоскута к зоне дефекта его ножку пересекают и заканчивают пластику.

Н.В. Склифосовский и Sontag предложили производить закрытие кожного дефекта мостовидным лоскутом. Этот метод пластики заключается в том, что на животе, спине или бедре выкраивается кожно-жировая лента, которая отсепаровывается до фасции, а рана под ней зашивается. Кожный лоскут, имеющий две ножки, приподнимается, под него подводится зона дефекта кожи, расположенная на подвижном органе (на кисти), и он подшивается к освеженной поверхности дефекта (рис. 102). Через 3 нед. ножки кожного лоскута пересекаются, и пластика заканчивается.

279

Рис. 101. «Итальянская» кожная пластика

Рис. 102. Закрытие дефекта кожи мостовидным лоскутом

Пластика сухожилий. При повреждении сухожилия, сопровождающемся нарушением его целостности, а также для восстановления двигательной функции конечности при параличе какой-либо мышцы или целой мышечной группы возникает необходимость в проведении пластических операций на сухожилии.

Если в результате механической травмы возникает разрыв сухожилия без значительного разрушения его ткани, восстановление целостности сухожилия удается произвести путем наложения швов. В клинической практике для сшивания сухожилия используется шов Cuneo (рис. 103). При этом

280

Рис. 103. Сшивание концов сухожилия

швом Cuneo

виде шва оба конца сухожилия прошиваются шелковой нитью в разных плоскостях. Начало шва находится на расстоянии 1-1,5 см от конца сухожилия. Когда концы поврежденного сухожилия сблизить не удается, приходится прибегать к пластике сухожилия следующим способом. От центрального конца сухожилия отщепляется лоскут, не доходящий до конца сухожилия на 1 см. Этот лоскут смещают книзу и накладывают сухожильный шов (рис. 104, а). В случае необходимости также поступают и с периферическим концом сухожилия.

Для удлинения конца сухожилия может быть использован способ нанесения на ткань сухожилия поперечных насечек (рис. 104, б). Эти насечки делаются в нескольких местах на расстоянии 2-3 см друг от друга так, чтобы разрезы одной

281