ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОЗОВ, ЯЗВ, СВИЩЕЙ, ПРОЛЕЖНЕЙ

Некрозы

Некроз (некроз - necrosis, от греч. nekros - мертвый) - местная смерть (гибель) клеток, тканей или органов, развившаяся в живом организме.

Причиной гибели клеток и тканей может быть непосредственное разрушение их травмирующим агентом или расстройство кровообращения в органах и тканях.

Выбор метода лечения при патологическом процессе, сопровождающемся развитием некроза тканей, тесно связан с причиной, которая приводит к развитию некроза. Поэтому, прежде чем начать лечение омертвения тканей, необходимо установить этиологический фактор, приведший к их некрозу.

Если причиной омертвения тканей явился травмирующий агент, действующий непосредственно в зоне возникновения некроза (механическое разрушение тканей, действие на ткани высоких и низких температур, крепких растворов кислот и щелочей, а также микробных токсинов), то лечебные мероприятия, как правило, ограничиваются воздействием на зону локализации патологического процесса.

При изучении анамнеза заболевания у больных данной группы удается установить, что патологический процесс возник после действия травмирующего агента, и в его течении превалируют главным образом местные симптомы: погибшая ткань имеет серовато-бурый или черный цвет (рис. 88, а), нарушена ее тактильная чувствительность. Поскольку воздействие на ткани местного фактора сопровождается их инфицированием, то вокруг очага некроза имеются

243

а

в

б

Рис. 88. Внешний вид тканей при некрозе (а), влажной (б) и сухой (в) гангрене

признаки воспалительной реакции разной степени выраженности. По мере стихания воспалительного процесса удается четко определить границу некроза, что имеет большое значение для выбора срока и объема хирургического вмешательства. К этому времени заканчивается период некротизации тканей и начинается процесс отторжения некротизированных тканей.

В тех случаях, когда некроз развивается вследствие нарушения кровообращения, в анамнезе заболевания обычно отсутствует действие травмирующего агента или он незначителен (небольшая травма тканей, потертость их и пр.). Клиническая картина имеет прямую связь со степенью остроты нарушения кровообращения - постепенно развивающееся нарушение кровообращения сопровождается медленным развитием некроза, тогда как при остром прекращении притока

244

крови к тканям участки некроза тканей появляются быстро. Некроз тканей, развивающийся на фоне нарушения кровообращения, может захватывать значительную часть органа или весь орган. В этом случае принято говорить о ган-

грене органа.

По клиническому течению различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена (рис. 88, в) чаще развивается при медленно прогрессирующем нарушении артериального кровообращения конечности у истощенных и обезвоженных больных. По мере гибели тканей конечности происходит их высыхание, сморщивание и мумификация. Ткани конечности становятся плотными, приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена обычно захватывает часть конечности. Появлению некроза тканей предшествуют боли в конечности, которые возникают сначала после нагрузки (ходьбы), а затем принимают постоянный характер.

При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов конечности вне зоны некроза, иногда кожа приобретает мраморный вид, на ощупь холодна, пульсация сосудов не определяется, на больной конечности нарушается чувствительность кожи, появляется ощущение онемения конечности. Развитие некроза тканей начинается с периферии органа и распространяется до уровня закупорки сосуда или чуть ниже.

Если в зону некроза не попадают микробы, патологический процесс имеет относительно благоприятное развитие. На границе омертвевших и здоровых тканей образуется демаркационный вал. Распада мертвых тканей при сухой гангрене не бывает, всасывание токсических продуктов незначительное и признаки общей интоксикации организма отсутствуют.

Влажная гангрена (гнилостная гангрена) (рис. 88, б) развивается при наличии венозной недостаточности или при остро возникающем нарушении артериального кровотока

245

(эмболия, перевязка сосуда и пр.) у полных, пастозных больных. В этих случаях ткани не высыхают, быстро присоединяется микробный фактор, что способствует их гнилостному распаду. Это приводит к обильному всасыванию из очага поражения токсических веществ и тяжелой интоксикации больного. Присоединившаяся инфекция находит благоприятные условия для развития, что ускоряет процесс гибели тканей и распространение некроза.

Клиническая картина влажной гангрены при венозной недостаточности начинается с побледнения кожи пораженной конечности и появления на ней сети синеватых вен, тем- но-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым.

При осмотре больного с влажной гангреной обращает на себя внимание резко нарастающий отек тканей конечности, их бледность; местами появляется мраморность кожи, на ощупь она холодна; пульсация на периферических сосудах конечности не определяется. Линии четкой демаркации нет.

Распадающиеся ткани превращаются в зловонную массу серо-грязного цвета. Одновременно у больного отмечаются признаки общей интоксикации, состояние его тяжелое (частый и малый пульс, низкое АД, сухой язык, высокая температура, вялость, заторможенность и т. д.).

Влажная гангрена нередко появляется у больных, страдающих сахарным диабетом, поэтому исследование количества сахара в крови у больного с влажной гангреной является обязательным.

Лечение больных с омертвением тканей или органа заключается в проведении мероприятий местного и общего действия.

Местное лечение сводится к операции удаления мертвых тканей - некрэктомии и ампутации.

При сухой гангрене сегмента конечности оперативное лечение производится при полном отграничении зоны мертвых тканей. При влажной гангрене операции выполняются в экстренном порядке. Удаление мертвых тканей производится

246

в пределах видимых здоровых тканей.

После некрэктомии нередко образуется длительно незаживающий дефект тканей. Для быстрейшего восстановления целостности ткани в зоне образовавшегося дефекта при наличии определенных условий может быть выполнена пластическая операция (пересадка кожи).

Общее лечение заключается в борьбе с интоксикацией, инфекцией и направлено на улучшение функции жизненно важных органов. С этой целью вводятся большое количество жидкости (глюкоза, физиологический раствор поваренной соли, кровезаменители), применяются антибиотики, сердечные средства, делаются переливания плазмы и т. д.

При лечении необходимо учитывать фактор, приведший к развитию некроза, и осуществлять мероприятия по его устранению.

Язвы

Язва (ulcus) - длительно незаживающий дефект покровных и глубжележащих тканей органа, развивающийся в результате некроза тканей. Чаще всего язвы образуются на фоне имеющегося нарушения крово- и лимфообращения.

Нарушению кровообращения в тканях способствуют: изменение просвета сосуда, вызывающее нарушение как притока крови к тканям, так и оттока ее от тканей (артериальные тромбозы и эмболии, варикозное расширение вен, тромбофлебит); изменение стенки сосуда (эндартериит, атеросклероз, сахарный диабет); нарушение иннервации тканей.

Язвенный процесс характеризуется наличием в очаге поражения одновременного процесса некроза и регенерации тканей. Оба эти процесса находятся в уравновешенном состоянии. Заживление язвы происходит в том случае, если репаративный процесс начинает преобладать над процессом развития некроза.

По форме язвы могут быть круглыми, овальными, зве-

247

здчатыми; по виду - поверхностными и кратерообразными. Язвы бывают покрыты гнойным налетом, сальной пленкой, могут содержать участки некротизированной ткани или быть выстланы грануляционной тканью. Края язв могут быть истонченными, ровными, подрытыми, утолщенными и даже омозолелыми (каллезные язвы).

По локализации язвы делят на две группы: язвы поверхности тела (рис. 89) и язвы слизистых оболочек. Поверхностные язвы отличаются большим полиморфизмом, и они в меньшей степени осложнены вторичной инфекцией. Эти язвы не подвергаются постоянному действию ферментов. Язвы слизистых оболочек (желудка, кишечника) находятся под непрерывным воздействием ферментов, раздражаются пищевыми массами и кишечным содержимым, различной микрофлорой, что создает условия к более медленному их заживлению.

Обнаружить язву легко, если она располагается в зоне, доступной осмотру непосредственно глазом или с помощью специальных приборов - эндоскопов.

Рис. 89. Трофическая язва голени до (а) и после (б) лечения

248

Лечение язв должно проводиться на основе изучения их этиопатогенеза и быть направлено на устранение причины, вызвавшей образование некроза и поддерживающей преобладание процесса разрушения тканей над процессом их регенерации.

В большинстве случаев в лечении язв преобладают элементы общего воздействия, направленные на ликвидацию инфекции, причин дистрофии ткани, улучшение кровообращения в тканях. Для этого используются дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, витаминотерапия, проводится нормализация обменных процессов, активация иммунных свойств организма, улучшается функция важных органов и систем.

Основными элементами местного консервативного лечения являются мероприятия, проводимые в зоне расположения язв. Они направлены на устранение застоя крови и лимфы (конечностям придается приподнятое положение при постельном режиме), создание оттока тканевых жидкостей из язвы (используются повязки с гипертоническим раствором), на очищение язв от некротических тканей и активное образование грануляционной ткани (использование энзимотерапии, повязок с индифферентной мазью). Лечение должно сочетаться с иммобилизацией конечностей гипсовой лонгетой.

К мероприятиям местного лечения относится и оперативное лечение, которое предусматривает два момента: 1) освобождение язвенной поверхности от патологически измененных грануляций и рубцов, затрудняющих кровоснабжение тканей дна и стенок язвы; 2) пластическое закрытие дефекта тканей кожей. Для успешного оперативного лечения необходимо улучшить общее состояние больного перед проведением операции, активизировать его иммунобиологические и регенеративные способности. Важным моментом при этом должна быть борьба с инфекцией в зоне язвы, удаление некротически измененных тканей в области язвы.

249

Свищи

Свищ (fistula) - узкий ход, выстланный грануляциями или эпителием и соединяющий орган, полость или глубжележащие ткани с поверхностью тела либо полые органы между собой (рис. 90).

аб

Рис. 90. Схема наружного (а) и внутреннего (б)

свища

Характерной особенностью свища является наличие отделяемого: слизистого, гнойного, секрета железы, содержимого полого органа (мочи, каловых масс, желчи).

Если свищевой ход выходит на поверхность тела больного, свищ называется наружным (рис. 90, а), если он соединяет полости внутренних органов – внутренним (рис. 90, б). Как тот, так и другой свищ может развиться в результате патологического процесса (чаще воспалительного) или как следствие травмы, или может быть сформирован оперативным путем - искусственный свищ (рис. 91) (чаще это свищи

250

внутренних полых органов: желудка, мочевого или желчного пузыря, межкишечные свищи, билиодигестивные соустья и пр.).

Наружные свищи полых органов, при которых слизистая оболочка органа непосредственно соприкасается с кожей, называются губовидными свищами (рис. 92, а).

аб

в

Рис. 91. Виды искусственных свищей:

а - двуствольная колостома; б - гастростома; в - холецистостома

аб

Рис. 92. Наружный кишечный губовидный (а) и трубчатый (б) свищ

251

При наружном гранулирующем свище (трубчатый свищ) (рис. 92, б) вся поверхность свищевого хода и стенки полости патологического очага покрыты грануляциями, и его можно рассматривать как гранулирующий дефект тканей, не склонный к заживлению, т. е. как очень узкую и глубокую язву. Постоянное выделение по свищевому ходу содержимого полости препятствует смыканию стенок свищевого канала, угнетает репаративный процесс в стенках свища и разрушает грануляции, что мешает заживлению свища.

В связи с пороками развития тканей могут образовываться врожденные свищи (срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка и пр.).

Наружный вид свищей и характер отделяемого из них обусловлены формой свищей. Врожденные свищи шеи имеют небольшое наружное отверстие и скудное слизистое отделяемое, а губовидный кишечный свищ чаще широкий, с обильным выделением кишечного содержимого. Кожа вокруг желудочного или дуоденального свища, как правило, носит следы раздражающего действия на нее желудочного или дуоденального содержимого (мацерация кожи).

При внутренних свищах нередко возникают условия для попадания секрета из одного органа в другой, что вызывает выраженные нарушения его функции (попадание пищи в бронх при пищеводно-бронхиальном свище и др.).

Свищи, ход которых покрыт эпителием, и губовидные кишечные свищи самопроизвольно никогда не заживают, а гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно, если организм справится с инфекцией и из патологического очага будут удалены инородные тела.

Диагностика свища обычно трудностей не представляет. Она основывается на виде дефекта ткани, характере и количестве отделяемого из свищевого хода, а при межорганных (внутренних) свищах - на изменении функции органа.

В диагностическом отношении важно не столько установить наличие свища, сколько определить направление его

252