МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местное обезболивание широко распространено в клинической практике. Его достоинствами являются безопасность и техническая простота выполнения. При наличии самых современных способов общего обезболивания в настоящее время местная анестезия считается неотъемлемой частью многих хирургических манипуляций, поэтому техникой местного обезболивания должен владеть каждый хирург.

Цель местной анестезии - устранить болевые ощущения в ограниченной области путем прерывания нервной проводимости при одновременном сохранении сознания.

Техника проведения местного обезболивания зависит от анатомических особенностей локализации патологического процесса и предполагаемого объема хирургического вмешательства. Различают следующие виды местной анестезии: 1) контактную (смазывание поверхности тела и слизистых оболочек); 2) инфильтрационную; 3) проводниковую;

4) внутрикостную; 5) внутривенную и внутриартериальную.

Контактная анестезия технически является наиболее простым видом местного обезболивания. Она выполняется смазыванием слизистых оболочек анестезирующим раствором и основана на том, что анестезирующее вещество легко проходит через поверхностные слои слизистой оболочки и легко вступает в соприкосновение с нервными окончаниями, вызывая сначала понижение, а затем и полную утрату их возбудимости.

В клинической практике контактная анестезия нашла

370

широкое применение при эндоскопии дыхательных путей (бронхоскопия, бронхография) и желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия). Анестезирующий препарат в виде раствора наносится на поверхность слизистой оболочки ротоглотки.

В качестве анестезирующего вещества при контактной анестезии применяются 2-5% растворы кокаина; 0,5-1,0% растворы дикаина; 0,5-1,0-2,0% растворы пиромекаина. Обезболивающий эффект наступает через 2-3 мин. и длится 20-30 мин. Повторные смазывания слизистой оболочки одним из этих растворов позволяют продлить действие анестетика.

Анестетики, применяемые для контактной анестезии, обладают высокой токсичностью. Поэтому их использование возможно лишь в малых дозах и при низкой концентрации препарата.

Для анестезии гортани, трахеи и бронхов приходится применять большое количество раствора анестетика. В связи с этим для обеспечения безопасности анестезии при диагностических исследованиях целесообразно отказаться от токсичных анестетиков и заменить их комбинированными растворами новокаина. Примером такого анестезирующего раствора может служить следующая пропись раствора: 10% раствор новокаина в 5% растворе гексаметилентетрамина или в 0,5% растворе димедрола.

После анестезии слизистой оболочки ротоглотки транснозально в трахею вводят тонкий резиновый катетер и через него вливают приготовленный комбинированный раствор новокаина порциями по 2-4 мл. Общее количество раствора составляет 12-25 мл. Проведенная таким образом анестезия тканей позволяет выполнить бронхоскопию или бронхографию.

Инфильтрационная анестезия основана на пропиты-

вании анестезирующим раствором тканей в области предполагаемого оперативного вмешательства. В качестве анестетика в клинической практике наиболее широко применяется 0,25-0,5% раствор новокаина. Обезболивающий эффект на-

371

ступает в результате соприкосновения анестезирующего раствора с окончаниями чувствительных нервов, расположенных в зоне введения обезболивающего препарата.

При прямой инфильтрационной анестезии раствором новокаина пропитываются все ткани операционного поля снаружи внутрь послойно. Вначале тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и вводят раствор новокаина внутрикожно. При этом образуется небольшой участок побелевшей кожи, имеющий вид «лимонной корочки». Такая «лимонная корочка» делается на всем протяжении будущего кожного разреза. Через анестезированную кожу иглу вводят в подкожную клетчатку и инфильтрируют ее на всем протяжении разреза. Затем таким же способом производится анестезия всех нижележащих тканей в зоне операционного доступа.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является анестезия поперечного сечения конечности. При этом раствором новокаина инфильтрируют на определенном уровне все мягкие ткани конечности. Этот вид анестезии с успехом применяют для ампутаций конечности у тяжелобольных.

Способ инфильтрационной анестезии широко распространен в клинической практике, что объясняется его простотой, доступностью и эффективностью.

А.В. Вишневский предложил проводить местную анестезию путем введения в ткани под давлением 0,25% раствора новокаина. При этом производится послойная инфильтрация тканей (метод получил название «ползучий инфильтрат») или раствор новокаина вводится в анатомические футляры и фасциальные щели тела. Распространяясь в тканях, новокаин как бы находит нервные окончания и ветви нервов, омывает их, что прерывает нервный импульс и способствует обезболиванию тканей. Метод А.В. Вишневского объединил положительные компоненты обычной инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Непременным условием местного обезболивания по методу А.В. Вишневского является послойная тугая инфи-

372

льтрация тканей раствором новокаина по ходу операционного разреза при постоянном чередовании скальпеля и шприца с раствором новокаина: инфильтрация тканей - разрез. Количество 0,25% раствора новокаина на одну операцию может доходить до 1,5-2 л, причем явлений токсикоза не отмечается. Объясняется это тем, что используется слабая концентрация раствора новокаина и значительное количество его вытекает наружу при разрезе тканей. А.В. Вишневским разработана методика местной анестезии для операций на различных органах и областях тела. Во время анестезии методом тугого ползучего инфильтрата отмечается положительное влияние слабых концентраций раствора новокаина на трофику тканей.

Проводниковая (регионарная) анестезия основана на прерывании проводимости чувствительного нерва на его протяжении. Для этого анестезирующий раствор может быть введен либо в нервный ствол (эндоневрально), либо в периневральную клетчатку (периневрально). В связи с тем, что нерв на всем протяжении окружен оболочкой, приходится пользоваться более концентрированными растворами (1-2% растворы новокаина в количестве 5-10 мл и 3 мл соответственно). Техника проводниковой анестезии сложна из-за трудности определения расположения нервного ствола в глубине тканей, а наличие сопутствующих нервным стволам крупных сосудов делает этот метод анестезин и опасным, так как возникает возможность повреждения этих сосудов.

В настоящее время проводниковая анестезия нашла более широкое применение в стоматологии. В хирургической практике она применяется главным образом при операциях на пальцах при панарициях (см. раздел «Диагностика и лечение острого гнойного воспаления пальцев кистия»), а также лежит в основе различных видов новокаиновых блокад: вагосимпатической, паранефральной, межреберной, блокады круглой связки печени, семенного канатика.

Одним из видов проводниковой анестезии является спинномозговое обезболивание, когда раствор анестезирую-

373

щего вещества (1,5-2,0 мл 5% раствора новокаина и 0,3-1,0 мл 1% раствора совкаина) вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала через специальную иглу Бира. Данный вид обезболивания должен выполняться специалистом анестезиологом.

Внутрикостная анестезия применяется при операци-

ях на конечностях. Техника внутрикостного обезболивания заключается в следующем. Конечности придается возвышенное положение для некоторого ее обескровливания, после чего на нее накладывается жгут проксимальнее зоны предполагаемого введения анестетика. Жгут затягивается до прекращения пульсации периферических сосудов.

После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы иглой Бира с мандреном прокалываются мягкие ткани и вращательными движениями конец иглы продвигается через кортикальный слой кости на 1-1,5 см в губчатое вещество эпифиза кости. Слегка подтянув иглу на 0,3-0,5 см, через нее вводят 0,25% раствор новокаина.

Количество раствора, необходимого для анестезии, место вкола иглы и наложения жгута различны и зависят от анестезируемой зоны. Так, для анестезии стопы жгут надо накладывать на нижнюю треть голени, иглу вкалывать в головку плюсневой кости или в пяточную кость. При этом вводится 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, вкол иглы делается в лодыжку или пяточную кость, вводится 100-120 мл

0,25% раствора новокаина. Анестезия бедра (нижние ⅔) осуществляется наложением жгута на его верхнюю треть, вколом иглы в мыщелки бедра и введением 120-150 мл раствора новокаина.

Внутривенная и внутриартериальная анестезия

применяется в основном при операциях на нижних конечностях.

Техника этого вида обезболивания следующая. Конечность обескровливается эластическим бинтом, который на-

374

кладывается на приподнятую конечность от периферии к центру. После этого центральный отдел конечности перевязывается жгутом и эластический бинт снимается. У нижней границы операционного поля накладывается второй жгут. При этом обескровленное операционное поле находится между двумя жгутами. В находящуюся здесь подкожную вену вводят 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, что обеспечивает получение обезболивающего эффекта. Вводимый в вену новокаин проникает в капиллярную сеть и из нее поступает в ткани, приходя в соприкосновение с нервными окончаниями и нервными стволами. Анестезия обычно наступает через 10-15 мин. Чтобы избежать быстрого поступления в кровяное русло организма больного новокаина, после окончания операции и развития интоксикации жгуты с конечности надо снимать медленно. Вначале удаляется периферический жгут, а затем распускается центральный. Аналогичным образом производится и внутриартериальная анестезия.

Подготовка больного к местному обезболиванию

имеет целью оказать воздействие на психику больного. Ему необходимо объяснить, что во время операции сохраняется тактильная чувствительность, а боль отсутствует.

Перед операцией больному обязательно вводится 1 мл 1% раствора морфина или промедола. Если операция предполагается на органах брюшной полости, больному дополнительно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина.

Предупреждение осложнений при местном обезбо-

ливании обеспечивается выполнением следующих правил:

1.Использовать анестезирующий препарат в наименьшей концентрации и возможно меньшем количестве. Не допускать передозировки анестезирующего вещества.

2.Проводить местное обезболивание только в положении больного лежа.

3.Перед началом анестезии проверить по этикетке на бутылке с раствором название препарата и его концентрацию, затемубедиться встерильности применяемого раствора.

4.Во время операции следует пользоваться только од-

375

ним видом анестезирующего препарата, чтобы избежать ошибки при определении количества введенного препарата.

5. При появлении симптомов интоксикации надо быть готовым к интубации трахеи, иметь аппарат для искусственной вентиляции легких, кислород, растворы для инфузионной терапии, знать технику реанимационных манипуляций. Больному назначается введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, кардиальных средств.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

При некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли и улучшения состояния больного показано выполнение новокаиновых блокад.

Патогенетическая терапия новокаиновой блокады основана, с одной стороны, на временном перерыве элементов периферической нервной системы, с другой - на действии новокаина на регуляторные функции центральной нервной системы. Для блокады выбираются такие участки тела, которые содержат большое количество нервных элементов, преимущественно вегетативной природы. К ним относятся: область шеи и поясничная область, футляры конечностей, область таза.

Производить новокаиновые блокады надо при строгом соблюдении правил асептики в положении больного, удобном для выполнения блокады. Эффект блокады зависит от того, насколько правильно и точно в зону расположения нервных элементов будет введен раствор новокаина. Проникая иглой в ткани, необходимо тщательно контролировать положение кончика иглы: игла не должна попадать в просвет крупного сосуда и травмировать находящиеся в зоне блокады органы. Проведению иглы в глубину должно предшествовать введение раствора новокаина.

Новокаиновая блокада места перелома - один из наи-

более простых и эффективных методов обезболивания при переломе кости. При этом обеспечивается блокада нервных

376

рецепторов непосредственно в очаге повреждения.

Игла для введения новокаина проводится через всю толщу тканей на уровне места перелома и обязательно до кости. Правильное положение иглы определяется появлением в просвете цилиндра шприца крови (конец иглы попадает в гематому зоны перелома). В гематому вводят 30-50 мл 1% раствора новокаина. При множественных переломах необходимо блокировать каждую зону перелома. Общее количество вводимого 1% раствора новокаина не должно превышать

100 мл.

Циркулярную новокаиновую блокаду поперечного се-

чения конечности производят при значительных повреждениях тканей конечности, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Проксимальнее участка повреждения конечности (места расположения жгута) циркулярно из разных точек в мягкие ткани вкалывают иглу на всю глубину до кости и через нее вводят до 250-300 мл 0,25% раствора новокаина.

Внутритазовая блокада по Школьникову - Селивано-

ву показана при переломах костей таза. В положении больного на спине игла вводится в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположенную на расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. После их анестезии раствором новокаина конец иглы направляется вниз, и игла продвигается по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 12-14 см конец иглы упирается в подвздошную кость. В этот момент производится введение 200-300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Паравертебральная новокаиновая блокада межре-

берных нервов показана при множественных переломах ребер. Для блокады межреберных нервов раствор новокаина вводится в точки, расположенные несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а

377

также под вышележащие и нижележащие ребра. Используется 1 % раствор новокаина в количестве 6-8 мл для каждой инъекции.

Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада

производится при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости. Введение раствора новокаина производится через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 36). Конец иглы должен проникнуть до боковой поверхности шейного позвонка. Эффект блокады наступает после введения 50-70 мл 0,25% раствора новокаина. При этом на стороне выполнения блокады появляется глазной симптом Горнера: птоз, миоз, энофтальм.

Паранефральная новокаиновая блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, травме живота и забрюшинного пространства, синдроме длительного сдавления.

Больной должен лежать на боку, противоположном зоне блокады, на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и в него вводится игла, конец которой постепенно с предварительным введением новокаина продвигается в сторону паранефрального пространства. Нахождение иглы в области паранефральной клетчатки определяется по прекращению выделения из иглы новокаина после снятия с нее шприца. В тот момент, когда игла достигнет паранефральной клетчатки, в нее вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина.

Короткая новокаиновая блокада выполняется для ле-

чения воспалительного процесса, Раствор новокаина в концентрации 0,25% и в количестве 40-60 мл вводится вблизи очага воспаления в пределах здоровых тканей под основание воспалительного инфильтрата.

378

По окончании занятий студент должен знать:

1.Цель местного обезболивания.

2.Виды местной анестезии.

3.Контактное местное обезболивание и технику его выполнения.

4.Технику инфильтрационного способа местного обезболивания.

5.Особенность местного обезболивания по способу А.В. Вишневского.

6.Суть проводниковой местной анестезии, ее виды.

7.Осложнения при проводниковой анестезии.

8.Основные моменты внутрикостного обезболивания.

9.Технику внутривенной анестезии.

10.Подготовку больного к местному обезболиванию.

11.Правила проведения местного обезболивания.

12.Экстренные мероприятия при появлении симптомов интоксикации анестезирующим препаратом.

13.Патогенетическую основу новокаиновой блокады.

14.Виды новокаиновых блокад и показания к ним.

379