3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клапаносберегающие_операции_в_хирургии_пороков_сердца_Константинов

Основными техническими приемами, которые были нами использованы при митральном стенозе для восста­ новления функции клапанного аппарата, явились острое разделение комиссур, вмешательства на хордах и па­ пиллярных мышцах и реже аннулопластика по А. Сагрепtier и вальвулопластика.

Из табл. 5 видно, что число оперативных методик пре­ вышает в сумме количество оперированных, поскольку одному пациенту нередко, а в последние годы все чаще приходилось одновременно выполнять вмешательства, представляющие совокупность МК + МА, МК + MX -- + МА и т. д.

Следует обратить внимание на тот факт, что число выполнявшихся нами при стенозах аннулопластик из года в год остается небольшим, составляя 10 % от числа всех открытых комиссуротомий. В то же время операции на хордах освоены (кроме папиллотомий) недавно и число

*62 больным выполнена дополнительно тромбэктомия из левого предсердия. **Летальность входит в общее число 36 случаев.

Из 360 оперированных в госпитальном периоде умер­

52

уменьшение диаметра левого предсердия и прирост по­ лезной площади венозного отверстия (табл. 6).

Таким образом, изучение ближайших результатов реконструктивных клапаносберегающих операций при митральном стенозе свидетельствует, что эти вмеша­ тельства сегодня сопровождаются небольшим риском и ле­ тальностью по сравнению с закрытыми операциями, а непосредственная гемодинамическая их эффективность оказывается высокой.

ГЛАВА 4

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛАПАНОСБЕРЕГАЮЩИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИИ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

Отдаленные результаты мы изучали совместно с на­ учно-поликлиническим отделением ВНЦХ (профессор Г. В. Громова) путем приглашения оперированных для амбулаторного, а при необходимости — стационарного обследования, а также методом анкетирования и выко­ пировки информации из официальных лечебных и экс­ пертных документов, включая сведения о фактах и при­ чинах смерти.

Диспансерный метод дает возможность объективно оценивать состояние пациента в динамике и активно контролировать его. Пациентов приглашали после опера­

им обращаться в любое время, если в том возникала необходимость. Каждое внеочередное обращение также регистрировали в диспансерной карте.

Функциональную оценку состояния базировали на классах NYHA, используя широко распространенную

При переводе пациента после хирургического вмеша­ тельства на два класса NYHA вверх результат расце­ нивали как хороший, на один — как удовлетворитель­ ный. Если состояние больного по сравнению с исход­ ным не изменялось или ухудшалось, результат призна­ вали неудовлетворительным.

Объективный анализ эффекта операции во времени,

57

включающий выживаемость пациентов, ее зависимость от тех или иных факторов, стабильность результатов,

дификации Е. Gehan (1969) с использованием формул из статей R. P. Anderson и соавт. (1974), G. L. Grunkemeir и соавт. (1975).

Статистическую обработку наблюдений проводили, пользуясь критериями Стьюдента и Фишера, а достовер­ ность принимали, за р<;0,05.

Исчисление таких показателей, как смертность, ча­ стота рецидива порока, и отдельных осложнений вы­ полняли в процентах и в экстенсивных величинах на 1000 пациенто/месяцев, или 100 пациенто/лет [Kaplan

Е.L., Meier P., 1958].

Всроки от 6 мес до 15 лет после операции мы наблю­

дали 248 человек, что составило 16 701 пациенто/ме­ сяц, или 1390 пациенто/лет. Средняя продолжительность наблюдения была 5,7 года.

Для достоверности статистического сравнения жела­ тельно, чтобы число больных, охваченных анализом, бы­ ло равно или превышало 90 % от всей исходной груп­ пы [Боярских А. Я., 1985].

С учетом всех выписавшихся после операции (324 пациента), а также 32 больных, у которых срок после вмешательства не достиг 6 мес, и других пациентов (40 оперированных) с сочетанными пороками, опущен­ ных нами из анализа, мы изучили судьбу 98,4 % всего контингента.

За время нашего наблюдения умерло 16 (6,4 %) боль­ ных, или 1,1 на 100 пациенто/лет. Из этого числа 12 че­ ловек умерли в результате прогрессирующей застойной

58

Сравнивая характер приведенных кривых, мы убежда­ емся, что после первого года тенденция в их морфоло­ гии оказывается сходной.

С учетом накопленного опыта и значительного сниже­

мы воспользовались актуарным методом для дополнитель­ ного отдельного анализа результатов в этой группе. Охват

го года и вплоть до восьмого, стабилизировалась на уров­ не 98 %.

Сравнивая полученную выживаемость всего контин­ гента и тем более последней группы, мы констатируем близость и даже превосходство полученных данных с по­ казателями, опубликованными в литературе [Haus- man L. В. et al. 1977; Halseth W. L. et al., 1980; Gross R. J. et

Оказалось, что выживаемость при этих двух методах вплоть до 15-го года после вмешательства близка между собой и статистически достоверной разницы между ними нет. Однако, сравнивая эти методы, мы пока не говорим о качестве жизни оперированных, числе осложнений и час­ тоте рецидивов порока.

С помощью актуарного метода была сделана также попытка оценить влияние на выживаемость таких факто­ ров, как исходный функциональный класс NYHA, тром­ боз левого предсердия и хирургическое вмешательство на папиллярных мышцах. Этот анализ был проведен без учета госпитальной летальности. Оказалось, что из 70 больных Ш класса переживают 10 лет 94 %, а из 178 боль­ ных IV класса — 76 % (р <0,01); это свидетельствует о достоверном влиянии исходного функционального класса на отдаленные результаты.

При тромбозе левого предсердия и без него выжива­ емость оперированных к 10-му году существенно не отли­ чалась.

60