3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdfПри повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ по Н.И. Пирогову.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.
22.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря
Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря. При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) - рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серосерозный) - нерассасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, тщательно промывается 3-4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спинальные ранения с нарушением мочеиспускания).
Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Внебрюшинным доступом выполняется операция - цистостомия. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. Затем, в обязательном порядке, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от
461
уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра поИ.В.Буяльскому-Мак- Уортеру (рис. 22.7) или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм.
Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого - менее 50 мл/сут.
Рис. 22.7. Дренирование паравезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому- Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря
Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера (рис. 22.8).
Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5-2 см и пришивается к ране пузыря кетгутовой нитью во время ушивания цистотомического отверстия двухрядным швом. Рана послойно зашивается, причем одним из кожных швов дополнительно фиксируется цистостомическая трубка.
Рис. 22.8. Схема отведения мочи из мочевого пузыря (цистостома и уретральный катетер)
462
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Место введения трубки (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затеков - это принципиальные отличия техникицистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря - для отведения мочи только после максимального ее скопления с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание.
22.4.3. Огнестрельные ранения уретры
Отведение мочи при ранениях уретры (исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой), в случае задержки операции по наложению цистостомы, производится путем надлобковой капиллярной пункции (рис. 22.9).
Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза, со смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой, может сопровождаться техническими трудностями (рис. 22.10).
Рис. 22.9. Надлобковая пункция мочевого пузыря
Рис. 22.10. Варианты смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой
463
После обнаружения полости пузыря, он пунктируется толстой иглой и выпускается моча.
Основное лечение повреждений уретры - наложение цистостомы с выполнением ПХО раны. Гематомы и мочевые затеки дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по И.В. Буяльскому - Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову. Первичный шов уретры выполняется редко, в основном в мирное время и только при изолированных ранениях. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности.
Возможно выполнение операции Альбаррана - Вишневского, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере, путем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, второй - в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лавсановая лигатура, и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение подобной тактики позволяет в половине случаев добиться неосложненного заживления уретры на мочевом катетере, в остальных случаях - развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования.
22.4.4. Огнестрельные ранения прямой кишки
Внутрибрюшинные ранения прямой кишки. Выполняется лапаротомия и операция Гартмана: отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колостомы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается (подробнее см. гл. 21).
Внебрюшинные ранения прямой кишки. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап - этообязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела прямой кишки.
Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с незначительным разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала, метрогила и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны угольным сорбентом.
При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием клетчаточных пространств таза и выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и
464
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.
22.5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА
22.5.1. Переломы костей таза
Стабильные переломы костей таза. Стабильные переломы практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких переломов - консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочки», когда бывает необходимо выполнение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном порядке.
Нестабильные переломы костей таза. Как указывалось выше, нестабильные переломы сопровождаются протрагированным внутритазовым кровотечением с возможностью развития масивной кровопотери в 3-4 л и более. Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения подобного - устаревшего по содержанию - лечения, ряд серьезных проблем остаются открытыми. Это невозможность мобилизации раненого хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных осложнений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис).
Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение возможно только путем закрытой репозиции переломов и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предложено и применяется в клинической практике большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1,
Илизарова, С-clamp Ganz, AO, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.).
Предложенная Р. Ганцем в 1992 г. противошоковая С-образная рама (тазовые щипцы) для временной стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза существенно повысила эффективность неотложной помощи и принципиально изменила алгоритм лечения таких пострадавших. Рама Ганца базируется на 2 гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность, вколачиваются в подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируется тазовое кольцо (рис. 22.11).
465
Рис. 22.11. Схема применения рамы Ганца
Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, т.к. может быть по необходимости перемещено на живот или на бедра раненого (рис. 22.12 а, (22.12 б - в цв. илл.)).
Однако, вследствие наличия всего двух точек фиксации и больших размеров внешнего компонента рамы, при неосторожном перекладывании раненых с операционного стола может произойти смещение аппарата и возобновление кровотечения.
На кафедре военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в 1990 г. разработан и широко применяетсяаппарат КСТ-1 (патент РФ ? 2012273 от 15.05. 1994 г., заявка на изобретение ? 4876972 от 08.08. 1990 г.) (рис. 22.13 цв. илл.). В 2000 г. аппарат принят на снабжение в Вооруженных Силах РФ.
Рис. 22.12 а. Рентгенограмма ротационно-нестабильного перелома костей таза, фиксированного рамой Ганца
Аппарат КСТ-1 является стержневой системой, основанной на оригинальном соединительном узле крепления, построенном по типу тангенциального зажима (рис.
22.14).
Такая конструкция узлов обеспечивает шесть степеней свободы перемещения стержня или узла по отношению к стержню, что позволяет вводить стержни в любые точки
466
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
области таза и под любыми углами к его плоскости. Из деталей аппарата может собираться внешняя рама любой конфигурации в зависимости от вида перелома и методов его фиксации.
Техника применения различных компоновок аппарата КСТ-1 при нестабильных переломах таза.
1. При ротационно-нестабильных переломах для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ-1 (рис. 22.15), которая собирается до оперативного вмешательства.
Вкручивается необходимое количество стержней (4 или 6) со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей (на 5 см выше передне-верхней ости и в передне-верхнюю ость) и, при необходимости, в надацетабулярную область (рис. 22.16 цв. илл.). При этом длина погруженной части стержня составляет в среднем 50-70 мм, рабочей - 60-80 мм. Предварительно собранная внешняя рама аппарата надевается на рабочие части стержней
(рис. 22.17 цв.илл.).
Рис. 22.14. Узел крепления аппарата КСТ
Рис. 22.15. Схема передней рамы аппарата КСТ
467
Рис. 22.18. Схема рамы аппарата КСТ с задними боковыми штангами
Выполняется закрытая ручная репозиция перелома. Особое внимание следует обратить на видротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности - разведение. Затем стержни жестко фиксируются в аппарате.
2. При вертикально-нестабильных переломах одной передней рамы аппарата недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда передняя рама дополняется задними боковыми штангами (рис. 22.18).
В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются стержни с упорными площадками, на которые надеваются боковые штанги аппарата (рис. 22.19 а, б цв. илл.).
Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками.
468
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 22.19. Аппарат КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полукольца таза (рентгенограмма)
3. При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накладывается передняя рама аппарата КСТ на таз и штанга аппарата на бедро с поврежденной стороны. Производится выведение головки бедренной кости из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра. Аппараты на тазу и бедре замыкаются с образованием треугольника жесткости (рис. 22.20, 22.21 цв. илл.).
Рис. 22.20. Схема аппарата КСТ с выносной штангой на бедро при повреждении вертлужной впадины
469
Внеочаговая фиксация переломов костей таза, наряду с многочисленными преимуществами (противошоковый эффект, малотравматичность, практическое отсутствие интраоперационной кровопотери, быстрота остеосинтеза, раняя мобилизация тяжелораненых), имеет и определенные недостатки (потеря прочности фиксации со временем, невозможность выполнения анатомически точной репозиции, низкое качество жизни раненого). Методы внутренней фиксации переломов костей таза лишены вышеуказанных недостатков, однако не могут использоваться непосредственно при поступлении раненых вследствие дополнительной интраоперационной травмы и кровопотери, потери эффекта тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом.
Таким образом, единого оптимального метода лечения нестабильных переломов костей таза не существует. Комплексное лечение тяжелых нестабильных переломов костей таза производится в рамках стратегии «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения».
22.5.2. Многоэтапная хирургическая тактика «damage controll» при лечении нестабильных переломов костей таза
Многоэтапная хирургическая тактика при лечении нестабильных переломов костей таза основана на применении непосредственно при поступлении наиболее быстрого и нетравматичного способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путем закрытой репозиции и фиксации переломов костей таза при помощи методов внеочагового остеосинтеза с последующим реконструктивно-восстановительным остеосинтезом погружными конструкциями (после стабилизации состояния раненых). Кроме того, остеосинтез рассматривается как единственный надежный способ устранения источников эндотоксикоза, профилактики застойных пневмоний, жировых и тромбоэмболий. Похожие схемы лечения за рубежом получили название «оrthopaedic damage control». Тактика состоит из трех этапов.
На I этапе по неотложным показаниям с целью быстрой временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения из переломов костей таза производится закрытая репозиция и компрессия мест переломов путем наложения на таз С-образной противошоковой рамы Ганца. Продолжительность выполнения данного вмешательства не превышает 5 мин. После этого, благодаря возможности перемещения рамы на живот или бедра, без помех выполняются неотложные и срочные оперативные вмешательства на голове, груди, животе, органах таза. Затем через 2-6 часов с целью окончательной остановки внутритазового кровотечения проводится наружный остеосинтез переломов таза стержневым аппаратом внешней фиксации КСТ. При этом рама Ганца снимается только после окончательной фиксации переломов в аппарате КСТ.
После операции раненый переводится в отделение интенсивной терапии, где осуществляется второй этап лечения.
В ходе II этапа раненым проводится восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений. После стабилизации состояния, раненый эвакуируется в ВГ II-го или ВГ III-го эшелонов и подготавливается к следующему этапу лечения.
470
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/