3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Руководство_к_практическим_занятиям_М_В

Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Распознавание внутрибрюшных повреждений затруднено при сочетанной травме, особенно при сопутствующих черепно-мозговых повреждениях. В этих случаях, а также при малейших сомнениях о наличии травматических разрывов органов брюшной полости и забрюшинного пространства следует прибегать к лапароцентезу, оптимальным вариантом является лапароскопия.

При установлении диагноза закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов необходимо экстренное оперативное вмешательство. При преобладании симптомов общего перитонита показано проведение кратковременной (не более 1,5-2 ч) предоперационной подготовки, при внутрибрюшном кровотечении мероприятия последней выполняются в ходе транспортировки пострадавшего в операционную и введения в наркоз. Отказ от операции допустим только при предагональном и агональном состоянии.

Достоверными признаками проникающего ранения живота являются:

•выпадение органов брюшной полости через рану;

•выделение из раны содержимого полых и паренхиматозных органов (кишечное содержимое, моча, желчь, кровь).

Ранними относительными клиническими признаками проникающего ранения живота являются учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтики.

Спустя 4-6 ч и более после ранения манифестируют симптомы общего перитонита (поздние относительные признаки): выраженная заторможенность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогрессируют местные симптомы (вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).

При обследовании раненых в живот обязательно проводят пальцевое ректальное обследование, позволяющее установить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.

В некоторых случаях при стертой клинической симптоматике диагностика проникающих ранений живота затруднена. Нередко правильно поставить диагноз можно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникающие ранения живота иногда наблюдаются при расположении входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних

340

получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери внутривенно вводят растворы, не задерживая эвакуации. Раненым вводят антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин, исправляют сбившиеся повязки, в случае признаков острой задержки мочи опорожняют мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. После оказания помощи в приемносортировочной, раненые в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в ОМедБ в первую очередь (при возможности авиатранспортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки запрещено вплоть до операционного стола.

Квалифицированная медицинская помощь. В ОМедБ (ОМО, МОСН) при сортировке раненых в живот выделяют следующие группы:

•с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения немедленно направляют в операционную для выполнения неотложной операции;

•с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в палату интенсивной терапии для раненых и срочно готовят к операции;

•с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения направляют в операционную во вторую очередь (по срочным показаниям);

•с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота направляют в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата исследования выполняют лапаротомию либо ПХО раны брюшной стенки;

•с непроникающими ранениями живота направляют в перевязочную во вторую очередь (при необходимости для хирургической обработки раны) либо посылают в сортировочную для легкораненых;

•агонирующих направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3-4 ч оказать квалифицированную помощь раненым в живот, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет признаков внутреннего кровотечения.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. При шоке II и III степени проводят комплексную противошоковую терапию. Основу ее составляют внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов с антибиотиками широкого спектра действия, крови и белковых препаратов, растворов глюкозы, эуфиллина, гормонов. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Противошоковую терапию не следует продолжать до полного выведения из шока, и она не должна превышать установленные

342

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее частыми его источниками являются раны печени (40%), селезенки (28%), мезентериальных сосудов (10%), а также почки и поджелудочной железы. Важнейшим методом терапии геморрагического шока у этих раненых является переливание во время операции излившейся в брюшную полость крови. Реинфузию собранной крови производят после тщательной ее фильтрации. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников наиболее целесообразно переливание эритроцитной массы. В критических ситуациях тяжелой кровопотери и отсутствии запасов крови при наличии ранений желудка, тонкой кишки или почки оправдана реинфузия аутокрови с проведением обязательной антибактериальной профилактики. При наличии ран толстой кишки и калового загрязнения брюшной полости реинфузия крови противопоказана.

Последовательность оперативного вмешательства:

•выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой;

•планомерная ревизия органов брюшной полости;

•вмешательство на поврежденных органах;

•интубация тонкой, по показаниям - толстой кишки;

•санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - забрюшинного пространства;

•закрытие раны передней брюшной стенки (при перитоните ушивается только кожа);

•хирургическая обработка входных и выходных ран.

После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 3- 5 сут, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 1-2 сут.

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях. Раненые с непроникающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в ВПГЛР.

Часть раненых в живот доставляется в ВПХГ, минуя ОМедБ, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.

Основным содержанием специализированной помощи раненым в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

344

Обширная резекция является вынужденной мерой при разрушениях доли печени. В крайне неблагоприятных случаях для остановки профузного кровотечения используется тампонада раны печени.

При повреждениях трубчатых структур операция заканчивается дренированием желчеотводящих путей. Подпеченочное и поддиафрагмальное пространства на стороне повреждения дренируют многоканальными силиконовыми трубками.

Наиболее типичные осложнения для данной категории раненых:

•печеночная недостаточность;

•вторичное кровотечение, в том числе гемобилия;

•формирование поддиафрагмальных, подпеченочных и внутрипеченочных абсцессов;

•желчный перитонит;

•наружный желчный свищ.

Повреждение селезенки

Основными видами оперативного вмешательства на этапе квалифицированной и неотложной специализированной медицинской помощи является спленэктомия, как наиболее надежный вид окончательного гемостаза. Ушивание ран селезенки, применение клеевых композиций и гемостатических пластин не выполняют по следующим причинам:

•состояние раненого не позволяет увеличить время операции;

•невозможность наблюдения за раненым длительное время;

•недостаточная оснащенность передовых этапов современными гемостатическими средствами.

Ранения поджелудочной железы

Наиболее частые виды повреждений железы:

•ушибы и гематомы;

•краевое ранение;

•поперечные разрывы;

•панкреатодуоденальное ранение.

Раненым с повреждением поджелудочной железы выполняют следующие виды операций.

• Вскрытие подкапсульных гематом, мобилизацию железы по верхнему и нижнему контуру (рассечение собственной брюшины), остановку кровотечения прошиванием и коагуляцией сосудов. Дренирование сальниковой сумки двухканальными трубками.

При ранении головки поджелудочной железы формируют холецистостому.

346

•повреждение брыжеечного края кишки или брыжейки с секторальным нарушением кровообращения;

•две раны или разрыв на расстоянии менее 5 см друг от друга;

•более 2 ран на участке 10 см.

Швы и анастомоз накладываются на кишку при полной уверенности в ее жизнеспособности. При этом учитываются 4 главных признака:

•бледно-розовый цвет кишки с блестящей серозной оболочкой;

•четкая перистальтика;

•пульсация артерии брыжеечного края;

•отсутствие тромбоза вен кишки.

При перитоните после резекции пораженного участка тонкой кишки возможно формирование концевой илеостомы.

Индивидуального подхода требует остановка кровотечения из мезентериальных сосудов. При повреждении крупных стволов показано ушивание боковых дефектов сосудистой стенки или наложение циркулярного сосудистого шва при полном перерыве сосуда. При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях необходимо контролировать состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза кишку резецируют.

Ранения толстой кишки

Ввиду значительного бактериального загрязнения брюшной полости при ранениях толстой кишки раны заживают значительно хуже, чаще возникают осложнения.

Раненым с повреждением ободочной кишки на передовых этапах выполняются следующие операции.

•Ушивание раны ободочной кишки. Этот вид операции выполняется, если диаметр единичной раны не превышает 2 см и с момента ранения прошло не более 2-3 ч. При множественных осколочных ранениях толстой кишки операция дополняется формированием трансверзоили цекостомы.

•Ушивание раны ободочной кишки с экстраперитонизацией ушитого участка, как правило, выполняется на подвижных отделах ободочной кишки (поперечной ободочной, сигмовидной).

•Гемиколэктомия (правосторонняя или левосторонняя) при значительном повреждении левого или правого отделов ободочной кишки.

•Резекция поврежденного участка кишки с формированием одноствольной колостомы (обструктивная резекция участка толстой кишки) при множественных ранениях участка кишки.

348