3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Варикозное_расширение_поверхностных_вен_нижних_конечностей_Кондратенко

3.Трофические язвы, экземоподобные дерматиты.

4.Кожный зуд.

ДИАГНОСТИКА

1.Сбор анамнеза.

2.Осмотр (обязательно в вертикальном положении больного).

3.Пальпация.

4.Проведение функциональных проб.

5.Инструментальные методы.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Проверка клапанного аппарата поверхностных вен, в первую очередь –

остиального клапана.

1.Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.

2.Проба Гаккенбруха.

3.Проба Шварца.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.

Выполнение: необходимо в положении больного лёжа на спине поднять

исследуемую конечность для опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. После этого область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут (Рис. 5). После этого больной становится на ноги.

периферии. Если же тотчас после того, как больной встал на ноги, устранить сдавление большой подкожной вены на бедре, варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд заполняются обратным током крови сверху. Такой результат пробы Броди-

Троянова-Тренделенбурга свидетельствует о недостаточности остиального клапана и стволовых клапанов большой подкожной вены.

Рис. 5. Проба Броди-

Троянова-Тренделенбурга

Выделяют 4 варианта оценки результатов при проведении этой пробы:

1.Положительный результат. Указывает на недостаточность клапанов большой подкожной вены при её быстром ретроградном заполнении.

2.Отрицательный результат. Поверхностные вены быстро (за 5-10

секунд) заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены и наполнение их не увеличивается при устранении сдавления. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы происходит из глубоких вен через несостоятельные коммуниканты.

3.Двойной положительный результат. Поверхностные вены быстро заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены, а после устранения сдавления напряжение венозных узлов резко возрастает. При

13

таком варианте имеет место сочетанная недостаточность клапанов

коммуникантных вен, остиального клапана и ствола большой подкожной

вены.

4.Нулевой результат. Вены заполняются медленно (в течение 30 секунд),

и сдавление большой подкожной вены, так же, как и его устранение, на степень и скорость этого наполнения, влияния не оказывает. В этом случае клапанная недостаточность поверхностных и коммуникантных вен отсутствует.

Проба Гаккенбруха.

Является самым простым подтверждением недостаточности остиального клапана. Заключается в том, что при кашле или натуживании пальпаторно или визуально определяется обратная волна крови в проксимальном отделе большой подкожной вены.

Проба Шварца.

Свидетельствует о недостаточности стволовых клапанов большой и малой подкожных вен. Проба проводится в положении больного стоя.

Указательным пальцем наносят лёгкие толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки, а пальцы другой руки помещают в области расширенных вен бедра или голени. «Передача» толчка в дистальном направлении свидетельствует о недостаточности клапанов основного ствола большой подкожной вены. Эта проба так же применима для исследования системы малой подкожной вены.

14

Состояние клапанного аппарата коммуникантных вен:

1.Проба Пратта – II.

2.Трёхжгутовая проба Шейниса.

3. Проба Тальмана.

Проба Пратта-II.

Проводится следующим образом. В положении больного лёжа на спине и после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут, сдавливающий проксимальный отдел большой подкожной вены. После этого на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута и больного переводят в вертикальное положение.

Эластический бинт начинают снимать по одному витку, начиная сверху. При образовании между жгутом и витками бинта промежутка шириной 5-10 см накладывают второй эластический бинт, который обвивает конечность сверху вниз вслед за снимающимися турами первого бинта. Появление напряжённого сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о том, что в этом месте поверхностная вена сообщается с несостоятельным коммуникантом.

Трёхжгутовая проба Шейниса.

Больному, находящемуся в горизонтальном положении, после опорожнения подкожных вен, накладывают три жгута: первый – на верхнюю

15

треть бедра, второй – над коленом, третий – тотчас ниже коленного сустава. После этого больного переводят в вертикальное положение (Рис.

6).

Рис. 6. Функциональная трехжгутовая проба Шейниса.

Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте сообщения с несостоятельными коммуникантами. Для более точного определения локализации последних требуется неоднократное смещение жгута в соответствующем направлении.

Проба Тальмана.

Проба проводится с одним очень длинным жгутом – мягкой резиновой трубкой, которой в положении больного лёжа на спине туго обвивают всю нижнюю конечность от стопы до паховой области. Между витками жгута оставляют промежутки шириной 5-6 см. Затем больной быстро понимается на ноги. Появление между витками жгута напряжённых венозных узлов указывает на наличие в этой области несостоятельных коммуникантных вен.

Проходимость глубоких вен

16

1.Маршевая проба Дельбе-Пертеса.

2.Проба Пратта – I.

3.Проба Стрельникова

Маршевая проба Дельбе-Пертеса.

В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут.

После этого больной ходит в течение 5-10 минут. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен полное опорожнение поверхностных вен наступает в течение одной минуты. Если наполненные поверхностные вены после ходьбы не спадутся, а, наоборот, отмечается ещё более выраженное напряжение стенок узлов, появляется распирающая боль – это свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

Проба Пратта-I.

Больному, находящемуся в горизонтальном положении, накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого исследуемую конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больному предлагают походить в течение 20-30 минут.

Отсутствие неприятных субъективных ощущений при ходьбе говорит о хорошей функции глубоких вен. Если после ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит, проходимость глубоких вен

17

нарушена. Проба основана на субъективных ощущениях больного, поэтому результат её не может считаться абсолютно достоверным.

Проба Стрельникова.

В положении стоя в верхней трети бедра накладывают манжетку от аппарата для измерения артериального давления и создают давление в пределах 50-60 мм рт. ст. Отмечают выраженность варикоза, больного укладывают на спину, поднимают ногу и вновь отмечают выраженность варикоза. Если варикозные узлы опорожнились, глубокие вены проходимы, в

противном случае можно думать о непроходимости глубоких вен, так как блокада двух систем не позволяет опорожниться заполненным поверхностным венам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Флеботонометрия (определение венозного давления) применяется для изучения венозной гемодинамики в различных положениях больного и при специальных приемах (функционально-динамическая флеботонометрия). При этом производится пункция вены стопы и измеряется венозное давление. Флеботонометрия позволяет определить нарушения венозной гемодинамики, связанные не только с

недостаточностью клапанов всех трех венозных систем, но и с их

непроходимостью.

2.Флебография (Рис. 7):

18

•Дистальная;

•Проксимальная.

Рис. 7. Флебография

3. Лимфография. Рентгеноконтрастное исследование лимфатической системы. Применяется при выраженных отеках и лимфостазе,

развивающихся в позднем периоде болезни.

4.Реовазография. Нарушение венозного оттока сопровождается спазмом артерий, снижением притока артериальной крови.

5.Капилляроскопия. Применяется для изучения состояния капиллярного русла. Выявляются расширения венозной части капилляров, их разрыв и экстравазаты.

6.Термометрия. Определяется разница температуры кожных покровов конечностей (она ниже на здоровой конечности). Повышение температуры отмечается в очаге воспаления при тромбофлебите.

7.Ультразвуковая допплерография.

19

Является самым точным методом исследования венозной системы.

Австрийский математик, физик и астроном Кристиан Андреас Допплер,

прогуливаясь вдоль железнодорожного полотна, обратил внимание на то, что гудок приближающегося паровоза звучит иначе, чем удаляющегося. Это наблюдение легко в основу теории отражения, основные положения которой были доложены ученым 25 мая 1842 года на заседании Королевского научного общества Богемии.

Согласно теории Допплера, отражение ультразвуковой волны от движущегося объекта сопровождается изменением ее частоты. Этот эффект,

получивший название доплеровского, нашел применение в различных сферах деятельности человека. Первый ультразвуковой допплерограф для медицинского использования сконструировал в 1954 году H. Kalmus.

Недостатком этого аппарат была необходимость предварительно выделять исследуемый сосуд. S. Satomuro и Z. Koneko в 1960 г. модернизировали ультразвуковой допплерограф, сделав его пригодным для проведения чрескожного исследования. В России первые работы по исследованию ультразвуковой допплерографии в ангиологии начаты в конце 70-х годов прошедшего века под руководством В.С. Савельева. В настоящее время ультразвуковая допплерография настолько прочно вошла в практику, что портативный допплерограф стал таким же неотъемлемым для ангиолога инструментом, каковым является стетоскоп для терапевта (Рис. 8).

20

Рис. 8. Обследование с помощью портативного ультразвукового допплерографа.

Основным диагностическим признаком является проведение допплерографии в симметричных точках конечности. Ориентиром для вен служат расположенные рядом одноименные артерии. Существуют

стандартные точки ультразвуковой допплерографии магистральных вен (Рис.

9).

а б в Рис. 9. Стандартные точки для проведения допплерографии (а-БПВ, б-вен

голени, в-МПВ).

При выполнении допплерографии исследуют спонтанный и

стимулированный потоки крови, а также выполняют функциональные пробы.

21