3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни вилочковой железы

В.П. ХАРЧЕНКО, Д.С. САРКИСОВ, П.С. ВЕТШЕВ, Г.А. ГАЛИЛ-ОГЛЫ, О.В. ЗАИРАТЬЯНЦ

Болезни

ВИЛОЧКОВОИ ЖЕЛЕЗЫ

Издательство «Триада-Х» Москва, 1998

ОГЛАВЛЕНИЕ

2.5.1.Вилочковая железа при системной красной волчанке. . . 102

2.5.2.Вилочковая железа при других ревматических

3

ГЛАВА 1

СТРОЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1. АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вилочковая железа располагается в верхне-передней части грудной полости непосредственно позади рукоятки грудины, плотно прилегая к ней своей передней поверхностью. Она состоит из двух уплощенных в передне-заднем направлении треугольных долей, представленных серорозовой массой. Доли, как правило, асимметричны, в 2/3 наблюдений левая доля бывает крупнее правой.

У большинства видов животных вилочковая железа состоит из двух отдельных долей, не соединенных между собой. У человека вилочковая железа представляет собой единую структуру, доли окружены капсулой и связаны между собой рыхлой соединительной тканью.

Верхние узкие концы долей у детей обычно выходят за пределы груд­ ной полости, часто заканчиваются на уровне яремной ямки или достигают нижнего полюса щитовидной железы, реже распространяются выше. Рас­ ширяясь книзу, вилочковая железа ложится впереди больших сосудов сер­ дца и части перикарда. Ее нижняя граница более стабильна и проходит на уровне основания сердца. Нижняя поверхность железы вплотную приле­ жит к перикарду. У взрослых шейный отдел железы чаще отсутствует, верхний край находится за рукояткой грудины ниже яремной вырезки, нижний — соответствует второму межреберью или третьему ребру.

Форма органа и дала его название — вилочковая железа. Другое, не менее распространенное название железы — тимус — также связано с ее формой и происходит от слова «thyme» — лист тимьяна, который она, повидимому, напоминала древним анатомам.

Примерно в 25% наблюдений за пределами капсулы основных долей выявляются добавочные, или аберрантные дольки (Goldstein G., Mackay I., 1969). Они могут обнаруживаться вокруг или в толще ткани щитовидной железы, в области миндалин, в мягких тканях шеи, жировой клетчатке переднего, реже — заднего средостения. Чаще эти аномалии наблюдают­ ся у женщин, в основном с левой стороны шеи и средостения. В добавоч­ ных дольках вилочковой железы возможно развитие тех же патологичес­ ких изменений, что и в основной железе (Arya S. et al., 1982; Кемилева 3., 1984; Tienblau Н. et al., 1984; Bistritzer Т. et al., 1985; Gray S., Skandalakis J., 1990; Kendall M., 1990). Наличием добавочных долек объясняют одну из возможных причин неэффективности операции тимэктомии у отдельных больных генерализованной миастенией (Гринцевич И.И., 1989).

Как уже было сказано, вилочковая железа покрыта соединительнот­ канной капсулой, от которой отходят соединительнотканные перегород­ ки, или септы, разделяющие ее паренхиму, хотя и неполностью, на дольки

6

Схема 1. Структурно-функциональные зоны вилочковой железы

Мозговое Химические вещество тельца

Зоны тимической дольки: 1— субкапсулярная, 2—внутренняя кортикальная, 3—медуллярная, 4—внутридольковые периваскулярные пространства.

размерами 0, 2—5 мм (рис. 1, схема 1). В каждой дольке различают корковое и мозговое вещество. Соединительная ткань септ распространяется только до кортико-медуллярнои границы долек, в центральной части долек железы ее паренхима остается непрерывной и мозговое вещество одной дольки переходит в мозговое вещество другой (Агеев А.К., 1973; Гус­ ман Б.С., 1975; Кемилева 3., 1984; Kendall M., 1990).

Вил очковая железа является эпителиальным органом, ее паренхима представлена трехмерной сетью эпителиальных клеток, отростки которых связаны между собой десмосомальными контактами. По-видимому, эпи­ телиальные клетки образуют подобие синцития, что доказывается следу­ ющим экспериментом: инъекция красителя procion yellow в несколько эпи­ телиальных клеток приводит к быстрому прокрашиванию всей сети эпите­ лия коры вилочковой железы (Kendall М., 1986). Промежутки между эпи­ телиальными клетками заполнены клетками лимфоидного ряда, главным образом, Т-лимфоцитами, находящимися на разных стадиях дифференцировки. Лимфоциты вилочковой железы называют также тимоцитами. Они составляют до 90% всех клеток вилочковой железы. Встречается также много клеток мезенхимального происхождения, прежде всего макрофагов и интердигитирующих клеток.

Лимфоциты в дольках имеют тенденцию концентрироваться в облас­ тях, примыкающих к соединительнотканным септам, вследствие чего в дольках различается светооптически более темное корковое вещество, густо заполненное Т-лимфоцитами, и более светлое мозговое вещество с мень­ шей плотностью лимфоцитов. Соотношение лимфоцитов и нелимфоидных клеток в коре равно, примерно, 100:1, в мозговом веществе — 1:20 (Гусман Б.С, 1975). Мозговое вещество отличается также наличием тимических телец (телец Гассаля), которые образованы концентрически­ ми пластами эпителиальных клеток.

7

Рис. 1. Структурно-функциональные зоны вилочковой железы: соединительнотканные перегородки (указаны стрелками), распростра­ няющиеся до кортико-медуллярнои границы, разделяют паренхиму вилочковой железы на дольки. Импрегнация серебром по Футу. х90.

Кровоснабжение вилочковой железы осуществляется многочислен­ ными тимическими артериями, отходящими от внутренней грудной артерии, нижних и верхних щитовидных артерий, подключичной, перикардиальных артерий. Они проникают с разных сторон по междольковым септам до кортико-медуллярной границы. Сосудистых ворот орган не имеет. В области кортико-медуллярной границы от артерий отходят артериолы и, далее, капилляры, возвращающиеся в кору и образующие там анастомозирующие аркады. Венозные сосуды повторяют ход артериальных, но образуют сплетение под капсулой на задней поверхности железы (Агеев А.К., 1973; Clark S., 1963; Siegler R., 1964; Arya S. et al., 1982; Кемилева 3., 1984). Посткапиллярные венулы локализованы в области кортикомедуллярной границы. Большая часть корковых капилляров переходит непосредственно в подкапсулярные венулы, меньшая часть идет в мозговое вещество, где формирует густую сеть, а затем на границе с корковым веществом переходит в посткапиллярные венулы. Таким образом, отток крови из коркового и мозгового вещества происходит самостоятельно. При различной патологии вилочковой железы, например, у больных генерализованной миастенией, а по данным отдельных авторов и в норме, обнаруживаются посткапиллярные венулы с высоким эндотелием, характерные для паракортикальных (Т-зависимых) зон лимфатических узлов, через которые осуществляется трансэндотелиальная миграция Т-лимфоцитов (Wekerle Y., Mullre-Hermelink H., 1986). Некоторые авторы выделяют две капиллярные сети — поверхностную, в субкортикальной зоне, и внутреннюю — в области кортико-медуллярной границы (Кемиле­ ва 3., 1986). Костномозговые предшественники Т-лимфоцитов проникают в вилочковую железу либо через сосудистую сеть субкапсулярной зоны, либо на границе коры и мозгового вещества (Kendall М., 1981; Janossy G. et al., 1986).

Строение капилляров коры и мозгового вещества различно: в коре они отличаются утолщенной базальной мембраной, плотным, черепицеподобным расположением эндотелия (рис.2, а), а в мозговом веществе капилляры фенестрированы (рис.2, б), что типично для многих эндок­ ринных желез (Kendall М., 1981; Arya S. et al., 1982; Janossy G. et al., 1986; Kendall M., 1990).

Все внутридольковые сосуды вилочковой железы окружены так на­ зываемыми внутридольковыми периваскулярными пространствами (рис.2, а, б) — соединительнотканными прослойками, содержащими различные клеточные популяции — Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки, интердигитирующие клетки, как в Т-зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки, а также макрофаги, гранулоциты, лаброциты. Внутридоль­ ковые периваскулярные пространства (ВПП) отделены от паренхимы тимических долек непрерывной базальной мембраной с прилегающими к ней эпителиальными клетками. Такая структура вилочковой железы расценивается как морфологическое доказательство существования в коре гемато-тимического барьера, непроницаемого, как ранее полагали, для макромолекул или антигенов, циркулирующих в крови (Raviola E., Кагnovsky М., 1972; Arya S. et al., 1982; Janossy G.et al., 1986), и необходимого

9

для изоляции от преждевременной встречи с антигенами созревающих там Т-лимфоцитов. Однако наличие такого барьера в настоящее время вызывает сомнения, получены данные о поступлении антигенов из крови в паренхиму коры вилочковой железы (Nieuwenhuis P. et al., 1988).

Окончательно не решен вопрос о лимфатической системе вилочко­ вой железы. В ее коре лимфатические сосуды отсутствуют, нет и аффе­ рентных лимфатических сосудов, в отличие от лимфатических узлов. Эф­ ферентные лимфатические сосуды обнаружены в междольковых соеди­ нительнотканных септах. Наличие их в ВПП многими отвергается.

Иннервация вилочковой железы осуществляется от шейных и груд­ ных ганглиев (симпатический отдел вегетативной нервной системы) и диафрагмальных и блуждающих нервов (парасимпатический отдел). Нер­ вы проходят в ткань железы по ходу сосудов. Адренэргические нервные волокна образуют периваскулярные сплетения в коре и в области границы коры и мозгового вещества, а холинэргические — оканчиваются в субкапсулярной зоне коры и также в месте перехода коры в мозговое вещество (Geenen V. et al., 1989; Kendall M., 1990). В вилочковой железе обнаружено чрезвычайно большое количество нервных окончаний, включая фатерпачиниевы тельца, колбы Краузе, структуры, подобные синапсам, с эпи­ телиальными клетками, Т-лимфоцитами, что указывает на важную и еще малоизученную роль вегетативной нервной системы в физиологии вилочковой железы (Агеев А.К., 1973; Кемилева 3., 1984; Geenen V. et al., 1989). Полагают, что возможна нервная регуляция продукции тимических гормонов, скорости миграции Т-лимфоцитов, а нейротранс-миттеры (ацетилхолин, норадреналин) могут модулировать дифферен-цировку Т- лимфоцитов (Bulloch К., 1985; Felten D. et al., 1987; Geenen V. et al., 1989). На лимфоцитах обнаружены а- и Р-адренорецепторы, рецепторы к ацетилхолину, причем активация ос-адренорецепторов ускоряет созревание Т-лимфоцитов, а Р-адренорецепторов — замедляет. Активация симпатической нервной системы приводит к усилению эмиграции Т-лимфоцитов из вилочковой железы, вызывая ее инволюцию (Martin J., 1984). В то же время известно, что активация симпатической нервной системы угнетает, а парасимпатической — активирует иммунную систему (Geenen V. et al., 1989).

1.2. ЭМБРИОГЕНЕЗ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вилочковая железа развивается из передней кишки. Она обнаружена только у позвоночных. При изучении ее филогенетического развития ус­ тановлено, что она появляется в ряду позвоночных раньше лимфатичес­ ких узлов: последние обнаруживаются только у водоплавающих птиц.

В эмбриогенезе человека вилочковая железа закладывается на 4-й неделе внутриутробного развития, раньше других лимфоидных и эндок­ ринных органов, в виде 2-х тяжей многослойного эпителия, образующих­ ся из вентральной части III и, реже, из дорсальной части IV пар жабер­ ных карманов краниального отдела головной кишки (Хлыстова З.С., 1987; Clark S., 1963; von Gaudecker В., 1986; Gray S., Skandalakis J., 1990).

10