3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни вилочковой железы

Гистологическое строение светлоклеточных тимом с кортикальноклеточной дифференцировкой довольно разнообразно, причем может раз­ личаться и в пределах одной опухоли. Опухоли построены из эпителиаль­ ных клеток овальной и/или веретенообразной формы, диффузно смешанных с лимфоцитами (рис. 30а). Эпителиальные клетки формируют беспорядочную сеть, реже небольшие по протяженности пучки и пласты, но всегда по периферии долек и вокруг периваскулярных пространств образуют непрерывный слой (рис. 306). Клетки опухоли в 2—3 раза крупнее малого лимфоцита, имеют довольно мономорфные овальные или вытянутые ядра. Ядрышки мелкие, непостоянные. Цитоплазма скудная, слабоацидофильная, границы ее плохо очерчены.

Степень лимфоидной инфильтрации варьирует от умеренной до ми­ нимальной, хотя в отдельных участках опухоли лимфоцитов может быть много и они маскируют эпителиальный компонент. В составе лимфоидного компонента преобладают лимфобласты и клетки типа ранних лимфоцитов. Кроме лимфоцитов, выявляются немногочисленные PASположительные макрофаги.

Атипия (минимальная или умеренная) была выявлена в 22% наблю­ дений, причем чаще в инвазивных опухолях. Количество лимфоцитов в изученных наблюдениях не коррелировало с наличием атипии или инва­ зии.

Строма светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной диффе­ ренцировкой представлена разной ширины соединительнотканными про­ слойками, чаще гиалинизированными, а также различного вида и раз­ меров периваскулярными пространствами. Последние могут быть в виде узких щелей с единичными лимфоцитами и макрофагами, либо расши­ рены и заполнены белковой жидкостью, гиалиновыми массами, лим­ фоцитами, либо быть склерозированы и не содержащими лимфоцитов. В расширенных ВПП примерно в 30% наблюдений встретились лимфоидные фолликулы со светлыми центрами, не отличающиеся от описан­ ных при неопухолевых изменениях вилочковой железы у больных генерлизованной миастенией. Нередко в толще соединительнотканных прослоек или непосредственно в ткани опухоли сохраняются дольки вилочковой железы вместе с тимическими тельцами, причем последние часто обызвествлены. В самой опухолевой ткани тимические тельца не встречаются. Практически постоянно в строме и паренхиме опухолей встречаются разных размеров кисты.

Окружающая опухоли ткань вилочковой железы была атрофирова­ на в 25% случаев, слабо атрофирована (сохранены островки коры, рас­ ширены ВПП с лимфоидными фолликулами) — в 50% и была с призна­ ками гиперплазии истинной паренхимы и ВПП (с лимфоидными фол­ ликулами) — в 25% наблюдений. При гормональнонеактивных тимомах всегда отмечалась атрофия сохранившейся вокруг опухоли ткани ви­ лочковой железы.

Иммуногистохимически в большинстве изученных светлоклеточ­ ных тимом с кортикально-клеточной дифференцировкой экспрессия HLADR антигенов была оценена только в I—II балла по 3-балльной шкале,

151

Рис. 30. Светлоклеточная тимома с кортикалыю-клеточной дифференцировкой. а — светлые эпителиальные клетки диффузио смешаны с лимфоцитами.

Окраска гематоксилином и эозином. х140.

б — непрерывный слой светлых эпителиальных клеток по периферии пласта. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.

152

причем в отдельных опухолях HLA-DR антигены практически не выявля­ лись у эпителиальных клеток. Полипептиды тималина были обнаружены в большом количестве в 25% светлоклеточных тимом, в умеренном — в 45% и не выявлялись в 30%. После обработки срезов тимом сывороткой крови больных генерализованной миастенией, взятой у них до операции, во всех случаях отмечалась фиксация IgM и IgG на мембранах опухолевых клеток.

Разновидностью светлоклеточной тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой является тимома из клеток-«нянек». По нашим дан­ ным тимомы из клеток-«нянек» составили 5% от всех изученных свет­ локлеточных опухолей, хотя примерно в одной трети этих новообразо­ ваний в отдельных участках можно было обнаружить группы клеток- «нянек». Клетки-«няньки» отличаются крупными размерами, оптически светлой цитоплазмой, в которой видны крупные вакуоли (рис.31), содержащие до 100 лимфоцитов, причем могут наблюдаться как митозы лимфоцитов, так и их апоптоз. Образование вакуолей, связано, как пола­ гают, с гипотонической фиксацией тканей: при изотонической фикса­ ции вакуоли не появляются и лимфоциты плотно охвачены цитоплазмой эпителиальных клеток (Muller-Hermelink Н. et al., 1986). Лимфоидная инфильтрация в этой тимоме хорошо выражена, в составе лимфоидного компонента — лимфобласты и Т-лимфоциты на разных стадиях дифференцировки, макрофаги. Продукция полипептидов тималина в 4-х изу­ ченных в этом плане опухолях была высокой или умеренной, a HLA-DR антигены выявлялись в отдельных клетках.

4.2.2.2. Светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой

Светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференциров­ кой составили 16% наблюдений. Светлые клетки округлой или полиго­ нальной формы в неизмененной вилочковой железе образуют небольшие пласты вблизи телец Гассаля или непосредственно окружают эти тельца. Ядра клеток округлой, овальной или бобовидной формы, размерами до 15 мкм в диаметре, с маргинальной конденсацией хроматина. Цитоплазма хорошо развита, с многочисленными органеллами, содержит много тонофиламентов, собирающихся в широкие разветвленные пучки. Базальная мембрана вокруг этик клеток непостоянна. Среди описанных клеток на периферии телец Гассаля можно встретить и клетки с крупной интрацитоплазматической вакуолью, внутренняя поверхность которой имеет мик­ роворсинки. Ядра таких клеток оттеснены к периферии, в цитоплазме содержатся пучки тонофиламентов.

В новообразованиях опухолевые клетки, сходные со светлыми клет­ ками медуллярной зоны, сохраняют тенденцию к формированию ком­ плексов и пластов. При ультраструктурном исследовании округлые, овальные или полигональные клетки с короткими редуцированными отростками соединяются посредством хорошо развитых десмосом (рис. 32а). Местами выявляется базальная мембрана. Размеры этих клеток

153

Рис. 31. Тимома из клеток-«нянек»: крупные опухолевые клетки с лимфоцитами в цитоплазме. Окраска гематоксилином и эозином. х200.

в 3—4 раза больше лимфоцита. Ядра с крупными глыбками хроматина, гипертрофированным ядрышком. В цитоплазме большие количество по­ лирибосом, развитый гладкий и шероховатый эндоплазматический ретикулум, много митохондрий, пучки тонофиламентов. Кроме того, почти во всех случаях в клетках можно обнаружить признаки железистоподобной дифференцировки: мелкие внутриклеточные железистые просветы, микроворсинки на поверхности клеток (рис. 326), коллабированные небольших размеров железистые просветы, образованные соседними клетками.

При гистологическом исследовании опухоли отличаются формиро­ ванием более или менее обширных пластов из крупных клеток (рис. 33а). Клетки кубоидальной, округлой, овальной или полигональной формы. Ядра клеток также округлые или овальные, с четким хроматином, плохо заметным ядрышком и хорошо контурированной ядерной мембра­ ной. Нередко отмечаются признаки ядерной атипии. Цитоплазма опухоле­ вых клеток от скудной до обильной, граница ее чаще неотчетливая, окраска может быть более темной или светлой, но чаще интенсивно эозинофильная.

Разновидностями светлоклеточных тимом с медуллярной дифференцировкой являются опухоли с очень светлыми крупными клетками, гис­ тологически весьма сходные с гипернефроидным раком, и опухоли из полиморфных клеток с большими ядрами и обильной ацидофильной ци­ топлазмой, сходные с онкоцитомой или параганглиомой.

154

Рис. 32. Ультраструктура светлоклеточных тимом с медуллярно-клеточной дифференцировкой. а — овальная эпителиальная клетка с хорошо развитой цитоплазмой и частично редуцированными отростками. Крупное ядро с гипертрофированным ядрышком. Электроннограмма. х 10000.

б — железистоподобная диффсренцировка в опухолевой клетке: внутриклеточный железистый просвет с микроворсинками (Мв).

Электроннограмма. х12500.

155

Лимфоидная инфильтрация светлоклеточных тимом с медуллярноклеточной дифференцировкой минимальная. Периваскулярные простран­ ства расширены (рис. 336), могут содержать лимфоциты (рис. ЗЗв). Отчет­ ливо видна склонность эпителиальных клеток к муфтообразной агрегации вокруг периваскулярных пространств.

Граница между опухолевой паренхимой и фиброзными прослойка­ ми четкая. Фиброзные прослойки, разделяющие опухоль на дольки, в большинстве случаев гиалинизированы (рис. 34а). Даже в тех случаях, когда прослойки образованы рыхлой волокнистой соединительной тканью, в них отмечаются довольно обширные фокусы гиалиноза. В опухолях часто встречаются кисты различного типа (рис. 346)

Все исследованные нами опухоли этой группы отличались инвазивным ростом (рис. 34в). В них также отчетливо выражены свойственные тимомам очаговые дистрофические и деструктивные изменения: участки некрозов и кровоизлияний, микрокистозная дегенерация (рис. 35а), выпа­ дение кристаллов холестерина (рис. 356), очаговые скопления ксантомных клеток и макро- и микрокальцинаты (рис. 35в).

Иммуногистохимически обнаруживается минимальное содержание полипептидов тималина, слабая экспрессия HLA-DR антигенов.

4.2.3. Темноклеточные тимомы

Темноклеточные тимомы встретились только в 2,1 % наблюдений. Мак­ роскопически это опухоли плотной консистенции, слоистого вида, серобелого цвета. Все они были инкапсулированы, инвазии не наблюдалось. Мультицентрической была только одна такая опухоль.

Светооптическими и электронно-микроскопическими критериями выделения темноклеточных тимом было сходство опухолевых эпители­ альных клеток с темными эпителиальными клетками вилочковой желе­ зы. Клетки этого вида встречаются как в корковой, так и в медуллярной зоне. Темные клетки в корковой зоне имеют звездчатую или веретенооб­ разную форму и длинные цитоплазматические отростки, контактирую­ щие друг с другом посредством десмосом и образующие широкопетли­ стую сеть, в ячейках которой располагаются лимфоциты. Ядра и цитоп­ лазма клеток имеют высокую электронную плотность. В цитоплазме со­ держатся профили ШЭР, лизосомоподобные включения, липидные капли, набухшие митохондрии, немногочисленные тонофиламенты. Снаружи клетки окружены хорошо выраженной непрерывной базальной мембраной.

Темные клетки медуллярной зоны сходны с аналогичными клетка­ ми кортикальной зоны, но имеют несколько больший объем цитоплаз­ мы. Их цитоплазматические отростки частично редуцированы, не обра­ зуют замкнутую сеть. Они не образуют и замкнутого отграничительного барьера вокруг сосудов, в расширенных периваскулярных пространствах содержаться макрофаги и лейкоциты.

156

Рис. 34. Светлоклеточные тимомы с медуллярноклеточной

диффере н цировкой (продолжение).

а — гиалинизированные фиброзные прослойки, разделяющие опухоль на дольки. Окраска гематоксилином

иэозином. х140.

б— мелкие кисты

впаренхиме опухоли,

выстланные кубическим эпителием. Окраска гематоксилином

иэозином. х200.

в— инвазивный рост опухоли. Окраска

гематоксилином и эозином, xl 10

158

Рис. 35. Дистрофические

идеструктивные изменения

всветлоклеточных тимомах

смедуллярно-клеточной диффере! щировкой.

а— микрокистозная дегенерация

паренхимы опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО. б — выпадение кристаллов холестерина.

Окраска гематоксилином

иэозином, х 140.

в— микрокальцинаты

впаренхиме опухоли. Окраска гематоксилином

иэозином. х!20.

159

Несмотря на сложность разграничения темных клеток кортикаль­ ной и медуллярной зон, при ультраструктурном исследовании можно выделить два варианта темноклеточных тимом. В первом случае опухоли образованы веретенообразными клетками с длинными цитоплазматическими отростками, простирающимися на значительное расстояние и образующими широкопетлистую сеть, содержащую лимфоциты (рис. 36а). Ядра клеток овальной или вытянутой формы с маргиналь­ ной конденсацией хроматина. Объем цитоплазмы небольшой, органелл немного: короткие профили ШЭР, митохондрии, небольшие пучки тонофиламентов. Хорошо выражена базальная мембрана. В опухоли мно­ го сосудов капиллярного типа. Тела клеток и их отростки образуют вокруг них сплошной эпителиальный слой, повторяя организацию гематотимического барьера (рис. 366). Этот вариант строения можно отнести к темноклеточной тимоме с кортикально-клеточной дифференцировкой.

Для второго варианта темноклеточных тимом также характерны клет­ ки веретенообразной формы, но с большим объемом цитоплазмы, содер­ жащей развитый гладкий и шероховатый эндоплазматический ретикулум, липидные включения, мелкие осмиофильные вакуоли, митохондрии. Ядра клеток вытянутой формы, с глубокими инвагинациями, количество хро­ матина вариабельно, нередко обнаруживается гипертрофированное яд­ рышко. Цитоплазматические отростки небольшой протяженности (рис. 36в), контактируют посредством десмосом. Базальная мембрана непостоянна, лучше выражена в эпителиальных клетках, окружающих сосуды. Ультра­ структурная организация таких опухолей более соответствует темноклеточным тимомам с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

При гистологическом исследовании темноклеточные тимомы состо­ ят из эпителиальных клеток овальной и/или веретенообразной формы, диффузно смешанных с лимфоцитами. Лимфоидная инфильтрация вари­ абельна — от незначительной до умеренной, преобладают малые лимфоциты. В различных участках опухоли ее строение может быть различ­ ным. Как правило, веретенообразная форма клеток лучше выражена в участках с небольшим количеством лимфоцитов. По особенностям гистологического строения можно выделить две разновидности темнокле­ точных тимом — из мелких клеток и из крупных клеток. Первую можно отнести к темноклеточным тимомам с кортикально-клеточной диффе­ ренцировкой, вторую — с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

4.2.3.1. Темноклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой

Темноклеточная тимома с кортикально-клеточной дифференциров­ кой, или веретеноклеточная тимома из мелких клеток, образована не­ большими по размеру (в 2—3 раза крупнее малого лимфоцита) мономорфными веретенообразными клетками с овальными или вытянутыми уме-

160