3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Sepsis_-_lektsia_2017_-_statya

Рычагов Г.П., Лемешевская С.С., Лемешевский А.И., Нехаев А.Н.

Белорусский государственный медицинский университет.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС. ИЗЛОЖЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ.

(из курса лекций)

Рассмотрены основные положения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хирургического сепсиса с учетом современных представлений и трактовок,

определенных Международным руководством по лечению тяжелого сепсиса и септического шока, которое было пересмотрено коллективом экспертов в 2012

году. Сделан акцент на изменениях последних лет в терминологии,

диагностическом алгоритме и базовых подходах к лечению хирургического сепсиса.

Ключевые слова: хирургический сепсис, диагностика, лечение.

Введение и дефиниции.

Сепсис издавна считается одним из самых опасных и тяжелых осложнений инфекции, уносившей множество жизней на протяжении многих веков. По одним источникам этот термин введен Аристотелем; по другим – Гиппократом, однако достаточно долго представления об этом процессе не были едиными. Нечеткость критериев определения сепсиса не позволяла обсуждать данную проблему на одном языке.

Современное определение понятия «сепсис» было одобрено относительно недавно в 1991 году в Чикаго на согласительной конференции Американского общества торакальных хирургов и Общества врачей медицины критических состояний. Было определено, что в основе сепсиса лежит синдром системной воспалительной реакции (ССВО) (англ. systemic inflammatory response syndrome - SIRS) и сформированы отвечающие критерии (табл. 1).

ССВО – это системная реакция организма на инфекционный или неинфекционный (травма, ожоги, панкреатит, гипоксия тканей) процесс.

Сепсис – это развитие ССВО в ответ на инфекционный процесс.

Таблица 1

Основные понятия и критерии сепсиса.

Классификация.

Из-за отсутствия единого возбудителя, разнообразия клинических проявлений различных форм сепсиса, трудностей распознавания перехода местной гнойной инфекции в сепсис и наличия различных фаз его клинического течения для определения этого заболевания применяется множество терминов.

При развитии сепсиса необходимо различать:

Входные ворота ― место внедрения инфекции. Обычно это повреждение кожи или слизистых оболочек.

Первичный очаг ― участок воспаления, возникший на месте внедрения инфекции. Первичным очагом чаще всего бывают различные раны

(травматические, операционные) и местные гнойные процессы (фурункулы,

карбункулы, абсцессы и др.), реже хронические гнойные заболевания

(тромбофлебит, остеомиелит) и эндогенная инфекция (тонзиллит, гайморит). Как правило, первичный очаг полностью совпадает с входными воротами, но иногда

он возникает в отдаленных от места внедрения возбудителя тканях (например,

гематогенный остеомиелит при внедрении инфекции через повреждение кожи).

Практически такие случаи крайне редки.

Вторичный очаг возникает при распространении инфекции за пределы первичного очага в различные органы и ткани, отдаленные от места внедрения инфекции. Различают септицемию – сепсис без дополнительных гнойных очагов и септикопиемию – сепсис с гнойными «метастазами».

Септицемию и бактериемию, поскольку микрофлора находится в кровотоке в обоих случаях. Бактериемия не сопровождается ССВО и может рассматриваться, как вариант нормы при некоторых состояниях (удаление зуба,

тонзилэктомия и др.).

Первичный (криптогенный) сепсис – не находят входных ворот гнойного очага, происхождение сепсиса остается неясным. Предполагается, что его возникновение связано с аутоинфекцией.

Вторичный сепсис развивается на фоне гнойного очага (раны, гнойное хирургическое заболевание, оперативное вмешательство).

Взависимости от локализации первичного очага и необходимого лечения различают хирургический, гинекологический, урологический, отогенный и другие виды сепсиса. В зависимости от типа клинического течения различают молниеносный, острый, подострый и хронический сепсис.

Молниеносный сепсис сопровождается тяжелой клинической картиной,

которая развивается бурно в течение 1-3 суток с момента внедрения инфекции. Для него характерен бурный всплеск лихорадки, раннее развитие сердечной недостаточности, страх смерти, деструктивная сыпь, миалгии, раннее появление признаков органной дисфункции или септического шока. Следует отличать молниеносный сепсис от септического шока.

Острый сепсис проявляется в сроки от 4 суток до 2 месяцев от начала болезни,

когда имеются гипертермия, экзантемы и деструктивная сыпь на коже, увеличенные болезненные лимфоузлы, увеличение селезенки, миозиты, органные поражения,

возникают метастатические пиемические очаги.

Подострый сепсис развивается в период от 2 до 6 месяцев. Заболевание нередко приобретает волнообразный характер.

Хронический сепсис – спустя 6 месяцев и более, видимые микробные очаги отсутствуют, либо имеются, но после их ликвидации не наступает полного выздоровления. Признаками хронического сепсиса является длительный субфебрилитет, наличие обострений, стойкая септицемия.

Септический шок ― наиболее грозное и тяжелое осложнение сепсиса. Для него характерно снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст., несмотря на адекватное восполнение гиповолемии, при наличии признаков перфузионных нарушений, таких как энцефалопатия, олигурия и др. При использовании вазопрессоров эти пациенты могут иметь нормальные показатели артериального давления. Однако в ряде случаев может наблюдаться рефрактерный септический шок, когда, несмотря на введение вазопрессоров, систолическое АД равно или ниже

90 мм рт. ст.

В соответствиями с дополнениями внесенными в 2016 году ВОЗ в МКБ-10

понятие «сепсис» заменило «септицемию». Добавлена рубрика К57.2 – септический шок. Появился раздел R65 – ССВО. В нем выделен ССВО инфекционной и неинфекционной этиологии. ССВО инфекционной этиологии с полиорганными нарушениями определен, как тяжелый сепсис (R65.1) (http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/R65). При этом оговорено,

что коды раздела R65 не могут быть использованы в первую очередь, поскольку они не раскрывают причину развития заболевания.

Этиология и патогенез.

Преобладающим возбудителем сепсиса считалась грамположительная флора и,

в частности, стафилококк. В последнее время возросла роль грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, протей, кишечная палочка).

Причинами роста грамотрицательного сепсиса и возрастания роли условно патогенной флоры следует считать снижение сопротивляемости организма,

расширение показаний к операции у тяжелых и пожилых пациентов и

использование антибиотиков, приведшее к селекции резистентной микрофлоры под их влиянием. Важную роль сыграло широкое применение инвазивных методов диагностики и лечения, увеличение пациентов с иммуносупрессивными состояниями, вызванными различными факторами (онкологические процессы,

прием стероидов, ВИЧ). На этом фоне возросли риски возникновения сепсиса,

вызванного грибковой флорой, а также сепсиса смешанной этиологии.

Следует отметить, что грамположительная флора, как правило, приводит к септикопиемии, тогда как грамотрицательная ― чаще способствует развитию явлений интоксикации и септического шока (20-25% случаев), а грамположительная флора вызывает шок лишь у 5% пациентов.

Патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием трех факторов:

―возбудитель инфекции (вид, доза, вирулентность);

―состояние первичного очага инфекции (локализация, состояние тканей и кровообращения, лечение), наличие вторичных очагов;

―резистентность организма (неспецифическая и специфическая).

Взаимодействия перечисленных факторов и особенно воздействие на организм возбудителей инфекции, их токсинов и продуктов распада тканей, попадающих в кровоток из первичного и вторичных гнойных очагов приводит к неконтролируемой активации провоспалительных цитокинов макрофагами, лимфоцитами и другими клетками с дальнейшей генерализацией воспалительного процесса. При этом септицемия может отсутствовать или быть кратковременной. Под влиянием провоспалительных цитокинов происходит снижение сосудистого тонуса и повышение проницаемости сосудистой стенки и, как следствие, нарастает дисфункция внутренних органов, что и обусловливает клиническую картину заболевания.

В основе симптомов при сепсисе лежат глубокие тонкие процессы ― выброс цитокинов и других медиаторов, гипердинамические сдвиги кровообращения,

повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран, функции легких и миокарда. Диагностическая информативность этих признаков весьма

высока и при наличии очага инфекции эти симптомы должны настораживать,

поскольку сепсис – это стадийный процесс, быстро приводящий к развитию полиорганной недостаточности и глубоким нарушениям гемодинамики и транспорта кислорода, септическому шоку.

Диагностика

Диагноз хирургического сепсиса должен основываться на наличии признаков ССВО и очага инфекции, клинической картине и результатах посева крови.

Высевание из крови микроорганизмов-возбудителей является важным моментом верификации этиологической природы сепсиса. Необходимо проводить многократные посевы, по возможности на высоте лихорадочного приступа. Для

посева необходимо брать кровь, мочу, мокроту, содержимое серозных полостей.

Идентификация возбудителя имеет важное значение для подтверждения диагноза, коррекции проводимой терапии, возможного определения источника инфицирования (периферический катетер). Однако следует учесть, что в 30%

случаев источник инфекции не обнаруживается, а более 50% посевов оказываются

отрицательными.

Если диагноз сепсиса ставится на основании двух и более признаков ССВО, а

также наличии инфекционного очага, то как минимум должен присутствовать один из следующих клинических признаков: артериальная гипотония (систолическое давление менее 80 мм.рт.ст. более 2 часов), метаболический ацидоз (BE менее -

5ммоль/л), необходимость применения инотропных препаратов (поддержание

среднего артериального давления выше 85 мм рт. ст.), снижение

общепериферического сосудистого сопротивления.

Тяжелый сепсис будет отличаться: снижением среднего артериального

билирубина(>34мкмоль/л), МНО (более1,5), С-реактивного белка (не менее двух раз

выше нормы), снижением диуреза и уменьшением количества тромбоцитов (менее

100 тысяч/мкл).

Необходимость объективной оценки тяжести состояния и ее динамики у пациентов с сепсисом привела широкому применению для этих целей шкал оценки общей тяжести состояния пациента АРАСНЕ II (Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation) и SAPS (Simplified Acute Physiology Score).

Лечение

Поддержание жизни пациента, предотвращение и устранениеполиорганной дисфункции, выполнение нередко многократных хирургических вмешательств невозможно без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии.

В составлении программы интенсивной терапии сепсиса должны принимать участие терапевт (педиатр), хирург (детский хирург) и анестезиолог. Лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Основная цель этой терапии – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии.

Определяющее значение в эффективности лечения сепсиса придается своевременному началу специфической терапии (в течение первого часа) и

оперативной хирургической санации очага инфекции.

При развитии тяжелого сепсиса до назначения антибиотиков в течение

первого часа следует: взять анализ на гемокультуру, назначить кристаллоиды в дозе

30 мл/кг при гипотензии или лактате более 4 ммоль/л, эмпирически внутривенно назначить антибактериальную терапию широкого спектра действия, использовать вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления более 65 мм рт. ст.

Забор крови на посев (отдельно на аэробы и анаэробы) делается как минимум двумя способами: венепункцией и через имеющийся сосудистый катетер. Поиск очага инфекции проводится с учетом имеющейся клиники и в самые кратчайшие сроки с учетом состояния пациента.

На этапе эмпирического назначения антибактериальной терапии следует учитывать динамику уровня прокальцитонина и других маркеров при принятии решения о коррекции антиинфекционной терапии или ее отмене, если в ходе диагностики наличие сепсиса не подтверждается.

Контроль над очагом инфекции

Эффективная интенсивная терапия сепсиса немыслима без полноценной хирургической санации очага инфекции и мощной антибактериальной терапии.

Оптимальными сроками выполнения хирургической санации источника инфекции считаются первые 12 часов с момента постановки диагноза. Хотя далеко не все очаги инфекции могут быть санированы хирургическим путем (менингит,

пневмония).

Хирургическое вмешательство проводится после кратковременной предоперационной подготовки, стабилизации гемодинамики и перфузии тканей.

Основными его задачами являются некрэктомия (при наличии морфологического субстрата), санация гнойной раны или полости, дренирование гнойного очага

(открытым или пункционным способом). Выбор объема оперативного вмешательства должен учитывать тяжесть состояния. У пациентов с тяжелым сепсисом следует выбирать наименее травматичный способ хирургической санации

(например, пункционный).

Если возможным источником сепсиса является внутрисосудистый катетер, то его удаление необходимо выполнить сразу после выполнения внутрисосудистого доступа в другом месте.

Выбор антибактериальной терапии зависит от тяжести сепсиса, его этиологии

(возможной этиологии) и состояния организма. Возможно назначение карбопенемов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов, ванкомицина,

линезолида, клиндамицина, метронидазола, антигрибковых препаратов и других.

Гемодинамическая терапия.

Оптимизация транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респираторной поддержки.

Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и вследствие этого нормализация клеточного метаболизма.

С целью коррекции гемодинамических нарушений показано переливание кристаллоидных растворов, которые признаются препаратами выбора в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока. При потребности в значительных объемах кристаллоидов из коллойдных растворов допускается применение альбумина и рекомендуется воздержаться от препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала. Инфузионная терапия проводится до улучшения показателей кровообращения.

Гемотрансфузия.

Рекомендуемый в настоящее время минимальный уровень гемоглобина для пациентов с сепсисом должен быть в пределах 70-90 г/л. Поддержание более высокого уровня возможно при таких состояниях, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия. При этом рекомендуется воздержаться от применения эритропоэтина.

Свежезамороженная плазма показана только при кровотечении. Не следует применять антитромбин при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Назначение тромбоконцентрата считается оправданным при снижение уровня тромбоцитов ниже 10 × 109/л или ниже 20 × 109/л при риске кровотечения. Более высокий уровень

(более 50 × 109/л) требуется при выполнении инвазивных процедур.

Вазопрессоры.

Использование вазопрессоров направлено на поддержание среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст. Препаратом выбора является норадреналин.

Адреналин может использоваться и в качестве второго вазопрессора, и в качестве потенциальной замены норадреналина.

Вазопрессин в дозе 0,03 ед/мин может использоваться совместно с норадреналином как для поддержания систолического артериального давления,

так и для снижения дозы норадреналина. Вазопрессин в низких дозах не рекомендован в качестве монотерапии для лечения гипотензии при сепсисе, а

вазопрессин в дозах более 0,03–0,04 ед/мин должен оставаться в резерве для

«терапии отчаяния» (при невозможности поддерживать систолическое артериальное давление другими вазопрессорами).

Допамин в качестве альтернативного вазопрессора должен использоваться только у строго определенных групп пациентов (например, у пациентов с низким риском тахиаритмии, у пациентов с брадикардией).

Фенилэфрин не рекомендован для лечения септического шока, кроме следующих случаев: норадреналин вызывает значительную тахиаритмию; стойкая гипотензия при высоком сердечном выбросе; «терапия отчаяния», когда комбинация инотропов/вазопрессоров и низких доз вазопрессина не позволяет достичь целевых значений среднего артериального давления.

Респираторная терапия (поддержка) при сепсисе.

Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Дыхательная недостаточность ― один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Следует подчеркнуть, что почти

85% больных с тяжелым сепсисом нуждаются в проведении респираторной терапии от ингаляции кислорода до применения различных методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких.

Тактика респираторной терапии.

При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~ 90%) следует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при использовании нетоксической концентрации кислорода (Fi < 0,60).

Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипноэ (ЧД более 35 в 1 мин),

изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психического состояния

(возбуждение или депрессия ЦНС), снижение PaO2 (при ингаляции 100%) ниже 40

мм рт. ст., повышение РаСО2 выше 50 мм рт. ст. Своевременное и адекватное применение ИВЛ является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.