3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Sepsis_-_lektsia_2017_-_statya

Инотропная терапия

Инфузия добутамина в дозе до 20 мкг/кг/мин может быть назначена или добавлена к вазопрессорам в случае дисфункции миокарда, выражающейся в виде роста давления наполнения и низкого сердечного выброса, а также при сохраняющихся симптомах гипоперфузии, несмотря на достигнутый адекватный внутрисосудистый объем и нормальное среднее артериальное давление.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды следует назначать при септическом шоке у взрослых,

если инфузионная терапия и вазопрессоры не способны поддерживать стабильную гемодинамику. При нестабильной гемодинамике возможно использование внутривенного гидрокортизона в дозе 200 мг в день в виде постоянной инфузии.

Почечно-заместительная терапия

Продленная почечно-заместительная терапия и дискретный гемодиализ могут быть в равной степени использованы у пациентов с тяжелым сепсисом и острой почечной недостаточностью.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Пациенты с тяжелым сепсисом должны ежедневно получать фармакологическую тромбопрофилактику однократным подкожным введением низкомолекулярного гепарина. При клиренсе креатинина <30 мл/мин следует использовать далтепарин или другой низкомолекулярный гепарин с низким почечным метаболизмом или нефракционированный гепарин.

Компрессионные чулки или устройства для перемежающейся пневматической компрессии следует использовать у пациентов с тяжелым сепсисом в комбинации с фармакотерапией и самостоятельно при наличии противопоказаний к гепарину

(например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние), но при снижении риска следует начать фармакологическую тромбопрофилактику.

Профилактика стрессовых язв

Необходимость профилактики стрессовых язв связывают с отдельными факторами риска. Она возрастает у пациентов: с длительным парезом желудочно-

кишечного тракта, с несвоевременным удалением застойного содержимого из желудка, при отсутствии энтерального питания, с угрозой кровотечения. При медикаментозной профилактике стрессовых язв предпочтение следует отдавать ингибиторам протонной помпы. Существенную роль в профилактике образования стрессовых язв играет восстановление энтерального питания.

Питание

Следует избегать обязательного введения полной дозы питания в первую неделю, начиная с низкодозового кормления до 500 ккал/сут и, расширяя объем только при нормальной переносимости.

Использование внутривенного введения глюкозы совместно с энтеральным питанием предпочтительнее полного парентерального питания или сочетания энтерального и парентерального питания в первые 7 дней с момента диагностики тяжелого сепсиса или септического шока. Использование питания без иммуномодулирующих добавок предпочтительнее, чем питание с иммуномодулирующими добавками у пациентов с тяжелым сепсисом.

Заключение. Применение методов и средств лечения сепсиса, эффективность которых не доказана, не рекомендуется к использованию (иммуноглобулины, селен,

рекомбинантный активированный протеин С и др.). Позиция клинициста по поводу таких методик лечения должна быть однозначной: «пока не доказано, не должно быть показано». Ненужная полипрагмазия для больного сепсисом ― не просто пустая трата средств, это еще дополнительная нагрузка и удар по истощенному полиорганной и клеточной дисфункцией организму. Выдающийся русский инфекционист А.Ф. Билибин много лет назад(1978) сказал: «Лечение сепсиса ― это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта и ритма. Это создает силовое поле, направленное на пользу больного».