2 курс / Нормальная физиология / Физиология_человека_Садчикова_Ж_Н_сост_

4.1.Газообмен в легких и тканях

Впроцессе дыхания происходит обмен газов (кислорода и углекислого газа)

влегких и тканях.

Перенос кислорода из альвеолярного воздуха в кровь и углекислого газа альвеолярный воздух происходит путем диффузии. Парциальное выделение кислорода в альвеолярном воздухе выше, чем в венозной крови, а парциальное давление углекислого газа, наоборот, выше в крови, чем в альвеолярном воздухе. Поэтому кислород и углекислый газ диффундируют в противоположных направлениях.

Газообмен в тканях происходит по тому же принципу, что и в легких. Артериальная кровь направляется к тканям, где в результате непрерывно идущих окислительных процессов потребляется кислород и выделяется углекислый газ. В клетках напряжение кислорода близко к нулю, в тканевой жидкости 20-40 мм рт.ст., а в артериальной крови 100 -110 мм рт. ст. Напряжение углекислого газа в тканевой жидкости около 60 мм рт. ст., а в венозной крови 40 мм рт. ст. Вследствие этого кислород будет диффундировать из крови в тканевую жидкость, а углекислый газ - из тканевой жидкости в плазму крови.

Переносчиком кислорода и углекислого газа в крови является гемоглобин, который образует комплекс с молекулой газа. Оксигемоглобин - это гемоглобин, присоединивший кислород. Карбогемоглобин - гемоглобин, присоединивший углекислый газ. Карбоксигемоглобин - гемоглобин, присоединивший угарный газ. Это наиболее прочное соединение с гемоглобином, которое разрушается только в присутствии большого количества кислорода. Поэтому при пожаре, пострадавших следует срочно выносить на свежий воздух, а еще лучше надеть кислородную маску, т.к. велика вероятность отравления угарным газом.

4.2. Механизм дыхательных движений

Дыхательные движения могут носить как непроизвольный, так и произвольный характер. Но механизм дыхательных движений в любом случае будет включать этапы с участием определенных структур. При вдохе происходит расширение грудной полости в результате сокращения наружных межреберных мышц (при сокращении они поднимают ребра) и диафрагмы (при сокращении ее купол уплощается, органы брюшной полости оттесняются вниз, объем грудной полости увеличивается). Так как давление в плевральной полости отрицательное, при расширении грудной полости растягиваются и легкие. Давление внутри легких становится ниже атмосферного, и наружный воздух проходит в легкие. При усиленном дыхании в акте вдоха участвуют все мышцы, способные поднимать ребра и грудину: большие и малые грудные, лестничные, ключично-сосцевидные, мышцы плечевого пояса.

Выдох наступает в результате уменьшения объема грудной полости при расслаблении наружных межреберных мышц и диафрагмы (вновь принимает купо-

31

лообразное положение). При спокойном выдохе ребра опускаются под собственной тяжестью, объем грудной полости уменьшается. Это пассивный процесс. При активном выдохе сокращаются также межреберные мышцы и мышцы брюшной стенки (косые, поперечные и прямые), что усиливает поднятие диафрагмы.

Существуют различные типы дыхания:

-грудное (чаще встречается у женщин). Это связано со способностью женщин вынашивать плод, чтобы меньше давления оказывав на развивающийся зародыш.

-брюшное или диафрагмальное (больше характерно для мужчин. Брюшное дыхание более эффективно, т.к. здесь лучше происходят вентиляция легких.

И все же у большинства людей смешанный тип дыхания. Это зависит от рода деятельности, тренированности организма, отсутствия или присутствия вредных привычек и т.д.

Жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ). Как происходит спокойный вдох и выдох понятно. Но все мы знаем, что, после спокойного вдоха человек может вдохнуть еще, т.е. сделать максимальный вдох. В этом случае во вдохе участвуют те же мышцы.

Также после спокойного выдоха можно выдохнуть еще некоторое количество воздуха - максимальный выдох. Усиленный выдох обеспечивается сокращением мышц брюшной стенки и туловища

ЖЕЛ - это максимальное количество выдыхаемого воздуха после максимального вдоха. ЖЕЛ - это показатель возможностей эластической ткани легких и грудной мышцы. Существует формула определения объема легких (т.е. возможности легких):

ЖЕЛ = 2,5 * рост в м.

Всреднем ЖЕЛ составляет 3 - 5 л. Но даже после глубокого выдоха в легких остается остаточный объем легких. Он остаемся даже после смерти человека, т.е.

влегких воздух присутствует всегда.

5.СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Вкровеносной системе можно выделить два основных элемента: центральный сократительный орган - сердце и систему кровеносных сосудов. Эти элементы представляют собой единую, неделимую систему. В сердечно-сосудистой системе выделяют три функционально различные части:

- мышечный орган - сердце, нагнетающий кровь; - артериальная часть, обеспечивает ток крови к органам и тканям;

- венозная система обеспечивает возврат крови к сердцу, т.е. отток крови от органов и тканей.

Отдельно выделяют капиллярное русло - обменная часть. Сердечно-сосудистая система выполняет одну из главных функций - транс-

портную, обеспечивая течение обменных процессов в организме. По сосудам к тканям и клеткам доставляются вещества, необходимые для их жизнедеятельности (белки, углеводы, витамины, соли, кислород), и отводятся продукты обмена

32

веществ и углекислый газ. Кроме того, сосуды разносят вырабатываемые эндокринными железами гормоны, которые являются специфическими регуляторами обменных процессов, и антитела, необходимые для защитных реакций организма против различных болезнетворных агентов. Таким образом, сосудистая система выполняет также регуляторную и защитную функции. Вместе с нервной систе-

мой сосудистая система объединяет и координирует работу органов и систем,

играя важную роль в обеспечении целостности организма.

5.1. Внутренняя среда организма

Выделяют кровеносную и лимфатическую системы. Обе системы тесно свя-

заны анатомически и функционально дополняют одна другую, хотя между ними имеются различия. Кровь в организме движется по кровеносной системе, лимфа - по лимфатической. Кровь и лимфа вместе с тканевой жидкостью составляют внутреннюю среду организма. Из плазмы крови, проникающей через стенки капилляров, формируется тканевая жидкость, которая омывает клетки. Между тканевой жидкостью и клетками постоянно происходит обмен веществ. Кровеносная и лимфатическая системы обеспечивают гуморальную связь между органами, объединяя обменные процессы в общую систему. Относительное постоянство фи- зико-химических свойств внутренней среды способствует существованию клеток организма в довольно неизменных условиях и уменьшает влияние на них внешней среды. Постоянство внутренней среды - гомеостаз - организма поддерживается работой многих систем органов, которые обеспечивают саморегуляцию жизненно важны важных процессов, взаимосвязь с окружающей средой, поступление необходимых организму веществ и выводят из него продукты распада.

5.1.1. Состав и функции крови. Переливание крови

Кровь - это одна из разновидностей соединительной ткани. Кровь выполняет следующие функции: транспортную, распределения теплоты, регуляторную, защитную, участвует в выделении, поддерживает постоянство внутренней среды организма.

В организме взрослого человека содержится около 5 л крови, в среднем 6-8 % от массы тела. Часть крови (около 40%) не циркулирует по кровеносным сосудам, а находится в так называемом депо крови (в капиллярах и венах печени, селезенки, легких, кожи).

Кровь представляет собой непрозрачную красную жидкость, состоящую из плазмы (межклеточного вещества) - 55% и взвешенных в ней клеток (форменных элементов) - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Плазма крови содержит 90 - 92% воды и 8 - 10% неорганических и органических веществ. Неорганические вещества составляют 0,9-1,0 % (ионы Na, К, Mg, Ca, CI, P и др.). Водный раствор, который по концентрации солей соответствует

33

плазме крови, называют физиологическим раствором. Его можно вводить в организм при недостатке жидкости. Среди органических веществ плазмы 6,5 - 8% составляют белки альбумины, глобулины, фибриноген), около 2% приходится на низкомолекулярные органические вещества (глюкоза-0,1%, аминокислоты, мочевина, мочевая кислота, липиды, креатинин). Белки наряду с минеральными солями поддерживают кислотно-щелочное равновесие и создают определенное осмотическое давление крови.

Форменные элементы крови (клетки) бывают трех типов:

1. Эритроциты. Это безъядерные клетки, имеющие форму двояковогнутых дисков. Такая форма клетки увеличивает поверхность для диффузии дыхательных газов, а также делает эритроциты способными к обратимой деформации при прохождении через узкие изогнутые капилляры. У взрослых людей эритроциты образуются в красном костном мозге губчатого вещества костей и при выходе в кровяное русло теряют ядро. Время циркуляции в крови составляет около 120 суток после чего они разрушаются в селезенке и печени.

Вэритроцитах содержится белок - гемоглобин, состоящий из белковой части

-глобина, связанного с гемом - небелковой частью. При этом на одну молекулу глобина приходится четыре молекулы гема.

Эритроциты с помощью гемоглобина непосредственно участвуют в транспорте газов. Гемоглобин, который образует непрочное соединение с кислородом, называется оксигемоглобин. Гемоглобин, который образует соединение с углекислым газом, называется карбогемоглобин.

2.Лейкоциты. Это ядерные клетки размером 8-10 мкм, способные к самостоятельным движениям. Различают несколько типов лейкоцитов: базофилы, эо-

зинофилы, нейтрофилы, монолиты и лимфоциты. Основная функция лейкоцитов

-это защита организма на клеточном уровне путем фагоцитоза, а также иммунная защита (Т- и В-лимфоциты).

3.Тромбоциты - мелкие безъядерные клетки, участвующие в процессе свертывания крови. По своей сути это кровяные пластинки.

Переливание крови широко используется в медицине и помогло спасти жизни многим людям. При переливании небольших доз крови от донора (человека, дающего кровь) реципиенту (принимающему кровь) необходимо учитывать группу крови. В настоящее время известно более 15 систем групп крови, которые широко применяются при сложных операциях. Наиболее известна система АВО, включающая четыре группы крови. В крови имеются особые белковые вещества: в эритроцитах агглютиногены (А и В), в плазме - агглютинины (α и β). Если агглютинин α встречается с агглютиногеном А или агглютинин β агглютинином В, то происходит реакция агглютинации (склеивание эритроцитов). Наличие тех или иных агглютининов и агглютиногенов в разных группах крови можно представить в виде таблицы.

При переливании крови учитывают агглютиногеиы донора и агглютинины реципиента. Агглютинины донора значительно разводятся и теряют способность агглютинировать эритроциты реципиента. Людей с I группой крови до последнего времени назвали универсальными донорами, т.к. считалось, что эту группу можно

34

переливать всем четырем группам. Также и людей с IV группой крови считали универсальными реципиентами. Сейчас ученые пришли к выводу, что универсальных групп крови нет. При операциях переливают кровь только от людей с такой же, как у больного, группой крови.

Группы крови

5.1.2. Лимфа

Лимфа - бесцветная жидкость; образуется из тканевой жидкости, содержит в 3-4 раза меньше белков, чем плазма крови; реакция лимфы щелочная. С лимфой из органов и тканей выводятся продукты обмена веществ, инородные частицы, погибшие и опухолевые (при опухолях) клетки. В ней присутствует фибриноген (белок, который участвует в свертывании крови), поэтому она способна свертываться. В лимфе нет эритроцитов, в небольших количествах содержатся лейкоциты, проникающие из кровеносных капилляров в тканевую жидкое! ь. Лимфа, оттекающая от разных органов и тканей, имеет различный состав в зависимости от особенностей их обмена веществ (лимфа, оттекающая от печени, имеет наибольшее количество белка, от кишечника - липидов).

5.1.3. Защитные свойства организма. Иммунитет. Борьба с инфекционными заболеваниями.

Профилактика ВИЧ-инфекции н заболевания СПИДом

Наш организм имеет несколько способов защиты от болезней на разном уровне (от механических способов до химических на уровне клетки):

1.Кожа, слизистые оболочки. Выделяемые ими жидкости (слюна, слезы, желудочный сок и др.) - первый барьер в защите организма от микробов. Как правило, они имеют кислую реакцию среды или содержат соли, губительные для многих микроорганизмов, попадающих в наш организм из окружающей среды. Их функции: служат механической преградой, защитным барьером, предупреждающим попадание микробов в организм; вырабатывают вещества, обладающие противомикробными свойствами.

2.Различные лейкоциты крови обладают фагоцитарной активностью. При возникновении очагов воспаления в организме, происходит мощный выброс в

35

кровь различных лейкоцитов. Током крови лейкоциты попадают к очагам воспаления, проникают через стенки капилляров к местам скопления микробов, чужеродных белков, попавших в организм, производят их обволакивание и переваривание.

3. Иммунитет - способ зашиты организма от генетически чужеродных веществ и инфекционных агентов. Защитные реакции организма обеспечиваются клетками - фагоцитами, а также белками - антителами. Антитела вырабатывают плазматические клетки, которые образуются из В-лимфоцитов в ответ на появление в организме чужеродных белков - антигенов. Антитела связываются с антигенами, образуя комплекс антиген - антитело, в котором антиген теряет свои патогенные свойства. На разные виды микробов вырабатываются свои специфичные антитела. Некоторые из них сохраняются в течение всей жизни, после перенесенного заболевания, и обеспечивают защиту организма (иммунная память).

Различают естественный иммунитет, выработанный самим организмом без искусственных вмешательств, и искусственный - возникающий при введении в

организм специальных веществ. Естественный иммунитет может быть врожден- ным и приобретенным. В первом случае организм получает иммунные тела от матери через плаценту или с материнским молоком. Во втором случае антитела в организме образуются после перенесенного заболевания.

В современной экологической обстановке человек не всегда способен самостоятельно справиться с заболеванием. Для предупреждения некоторых таких инфекционных заболеваний используют выработку искусственного иммунитета. Искусственный иммунитет может быть активным и пассивным. Активный иммунитет вырабатывается при введении в организм человека (как правило, в детском возрасте) вакцины, содержащей ослабленных или убитых возбудителей наиболее распространенных инфекционных заболеваний (кори, коклюша, дифтерии, полиомиелита и др.). Благодаря выработке в организме антител к возбудителям данных заболеваний происходит невосприимчивость человека к заболеваниям или протекание болезни в легкой форме. Такой иммунитет сохраняется долго. Пассивный иммунитет возникает при введении в организм лечебной сыворотки с готовыми антителами. Такой иммунитет сохраняется недолго - 4 - 6 недель, зато помогает больному справиться с недомоганием. Сыворотку получают из крови животных (чаще всего лошадей), которым вводят постепенно возрастающие дозы микроорганизмов или их токсинов.

Сейчас человечество пытается бороться с одним из самых опасных заболеваний - СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита человека), который вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией). СПИД - инфекционное заболевание с летальным исходом; для него характерен дефицит иммунитета. ВИЧ вызывает поражение иммунных клеток человека, что делает человека беззащитным перед любым инфекционным заболеванием и раковыми клетками. Человек не может справляться с болезнетворными бактериями и, как правило, умирает от сопутствующих заболеваний (например, от пневмонии). Заразиться ВИЧ можно только тогда, когда он попадает в кровоток через поврежденную

36

стенку сосуда или поврежденную слизистую оболочку, поврежденную кожу. Пути заражения:

1. половой (гомо- и гетеросексуальные контакты); 2. кровь - кровь (через препараты крови и использованные нестерильные иг-

лы и шприцы); 3. мать - дитя (во время беременности, родов, кормления грудью). Жидко-

сти, в которых содержится очень много вирусов и попадание которых в кровоток опасно: кровь, сперма, выделения из влагалища, грудное молоко.

Неопасные выделения: пот, моча, кал, слезы, слюна, выделения из носа.

ВИЧ-инфицированные люди безопасны в быту! Таким образом, нельзя зара-

зиться ВИЧ через: дверные ручки; места общего пользования; посуду, еду; душ, баню, бассейн; укус комара и других насекомых; поцелуй; рукопожатие.

В связи с отсутствием эффективного лечения важна профилактика заражения вирусом СПИДа: жесткий контроль донорской крови и кровепрепаратов, использование одноразовых шприцев, исключение беспорядочных половых связей, применение презервативов, ранняя диагностика заболевания.

5.2. Кровообращение

Благодаря кровообращению кровь осуществляет связь всех органов тела человека и выполняет свойственные ей функции. Движение крови по сосудам обеспечивается органами кровообращения, которые представлены центральным пульсирующим органом - сердцем и проводящими органами - сосудами (артериями, венами, капиллярами).

5.2.1. Сердце

Сердце (с лат. cor) - полый четырехкамерный мышечный орган конусовидной формы, массой около 300 г. Его размер соответствует сжатой в кулак кисти руки. Расположено сердце в грудной полости между легкими, в нижнем средостении. В грудной полости сердце занимает косое положение и обращено своей широкой частью - основанием - кверху, назад и вправо, а узкой - верхушкой - вперед, вниз и влево. На две трети оно располагается в левой половине грудной полости. Снаружи сердце покрыто перикардом, имеющим два листка (париетальный и висцеральный), между которыми имеется полость с жидкостью (уменьшение трения). Париетальный листок образует вокруг сердца серозный мешок - околосердечную сумку. Висцеральный листок перикарда является наружной оболочкой сердца - эпикардом. Средняя оболочка - миокард - состоит из поперечнополосатой сердечной мышечной ткани. Оболочка, выстилающая сердце изнутри и образующая клапаны - эндокард.

Сердце делится перегородкой на левую и правую половины. В правой половине течет венозная кровь, в левой - артериальная. Каждая из половин состоит из

37

двух отделов - предсердия и желудочка, полости которых связаны между собой предсердно-желудочковым отверстием. Между левым предсердием и левым желудочком отверстие закрывается двустворчатым клапаном, а между правым предсердием и правым желудочком - трехстворчатым клапаном. Клапаны не допускают обратного тока крови из желудочков в предсердия. Кроме створчатых клапанов, сердце имеет еще и полулунные клапаны. Они расположены на границе левого желудочка и аорты и правого желудочка и легочного ствола. Эти клапаны открываются в сторону артерий и также препятствуют обратному току крови. В правое предсердие поступает венозная кровь от всех органов (кроме легких) по верхней и нижней полым венам и коронарным (собственным) венам сердца, а в левое предсердие - артериальная кровь по четырем легочным венам.

Работа сердца и ее регуляция. Работа сердца заключается в ритмическом нагнетании крови из вен в артерии. Эта функция выполняется благодаря попеременным ритмическим сокращениям и расслаблениям мышечных волокон миокарда. Систола (сокращение) и диастола (расслабление) согласованы и составляют цикл работы сердца. В нем различают три фазы:

1.Систола предсердий. Кровь из предсердий поступает в желудочки (обратно в вены она попасть не может, т.к. при этом устья крупных вен сжимаются кольцевыми мышцами миокарда предсердий). Эта фаза (при частоте сердечных сокращений 75 ударов/мин) длится 0,1 сек.

2.Систола желудочков. В начале систолы желудочков давление в них повышается, створчатые клапаны захлопываются. Когда давление в желудочках становится выше, чем в аорте и легочном стволе, открываются полулунные клапаны и кровь поступает в эти артерии. Эта фаза длится 0,3 сек.

3.Диастола предсердий и желудочков (или общая пауза). Во время общей паузы кровь вследствие разности давлений притекает из вен в предсердия, а затем

вжелудочки. Пауза общего расслабления длится 0,4 с. Работа сердца регулируется нервной системой в зависимости от воздействия внутренней и внешней среды: концентрации ионов калия и кальция, гормона щитовидной железы, состояния покоя или физической работы, эмоционального напряжения. К сердцу как к рабочему органу подходят два вида центробежных нервных волокон, относящихся к вегетативной нервной системе. Одна пара нервов {симпатические волокна) при раздражении усиливает и учащает сердечные сокращения. При раздражении другой пары нервов (ветви блуждающего нерва) импульсы, поступающие к сердцу, ослабляют его деятельность.

Работа сердца связана с деятельностью других органов. Если возбуждение в центральную нервную систему передается от работающих органов, то из центральной нервной системы оно передается на нервы, усиливающие функцию сердца. Так рефлекторным путем устанавливается соответствие между деятельностью различных органов и работой сердца. Сердце сокращается 60 - 80 раз в минуту.

Сердечная мышца обладает также свойством автоматии, т.е. способностью сокращаться под влиянием импульсов, возникающих в самом сердце. Импульсы возбуждения возникают в определенных участках миокарда, образующих проводящую систему сердца. Центрами проводящей системы сердца являются:

38

1.Синусно-предсердный узел, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком сердца и отдающий ветви к миокарду предсердий

2.Предсердно-желудочковый узел, лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки

3.От предсердно-желудочкового узла отходит предсердно-желудочковый пучок {пучок Гиса), связывающий миокард предсердий с миокардом желудочков.

4.

Ри с. 14. Проводящая система сердца:

1- синусно-предсердный узел; 2 - предсердно-желудочковый узел; 3 - предсердножелудочковый пучок; 4 – ножки предсердно-желудочкового пучка; 5 - сеть волокон

проводящей системы сердца; 6 - межжелудочковая перегородка; 7 - нижняя полая вена, 8 - верхняя полая вена, 9 - правый желудочек; 11 - правое предсердие; 12 - левое предсердие; 13 - предсердно-желудочковые клапаны

4. В межжелудочковой перегородке этот пучок делится на правую и левую ножки, которые идут к миокарду правого и левого желудочков (рис. 14). В правом предсердии (в синусном узле) ритмично возникает возбуждение, которое затем распространяется на волокна всего миокарда. Автоматическое сокращение сердца продолжается и при его извлечении из организма.

5.2.2. Частота сердечных сокращений. Минутный объем крови

Пульс - периодическое толчкообразное расширение стенок артерий, синхронное с сокращениями сердца. Определяется на ощупь в местах близкого расположения сосудов к коже (шея, запястье).

В норме частота сердечных сокращений взрослого человека в состоянии по-

39

коя колеблется от 60 до 80 в 1 мин, у спортсменов 40 - 50, у новорожденных 140. При физических нагрузках частота сердцебиений увеличивается. При регулярных занятиях спортом, тренируется и сердечная мышца. Организм привыкает к определенному ритму, что и объясняет уменьшение частоты сердечных сокращений у спортсменов в состоянии покоя. Но, наряду с этим, у спортсменов при каждом сердечном сокращении выделяется больший объем крови (чем у нетренированных людей), что благотворно сказывается на общем состоянии организма. Таким образом, частота сердечных сокращений зависит от условий, в которых находится организм, а также от возраста человека.

Объем крови, выбрасываемый сердцем за одну систолу (сокращение), называют систолическим объемом. Величина систолического объема зависит от размеров сердца, состояния миокарда и организма в целом. У взрослого человека в состоянии покоя он равен 120 - 160 мл, при этом в сосуды из каждого желудочка поступает по 60 - 80 мл. У спортсменов он может увеличиваться до 170 - 190 мл. Минутный объем - количество крови, которое сердце выбрасывает в легочный ствол и аорту за 1 мин, равен 4,5 - 5,0 л. Все эти показатели характеризуют функциональное состояние сердечной мышцы.

5.2.3. Органы кровообращения (сосуды)

Благодаря системе кровообращения кровь осуществляет связь всех органов тела человека и выполняет свойственные ей функции (транспортную, регуляторную, защитную, участвует в выделений, поддержании постоянства внутренней среды организма).

Движение крови по сосудам обеспечивается органами кровообращения, которые представлены центральным пульсирующим органом - сердцем и сосудами - артериями, венами, капиллярами.

Сердце - полый четырехкамерный мышечный орган. Сокращаясь, сердце способствует нагнетанию крови в круги кровообращения, задает общий ритм движения крови по сосудам.

В совокупности сосуды составляют общую коммуникационную сеть, обеспечивающую обмен веществ между всеми частями организма.

Артерии - сосуды, несущие кровь от сердца к органам и тканям. Стенка артерии состоит из трех оболочек: наружной (соединительнотканной), средней (гладкомышечной) и внутренней, выстланной изнутри одним слоем плоских клеток (эндотелием). Развитая мышечная оболочка и эластические волокна придают стенкам артерии упругость и прочность (рис. 15). Самая крупная артерия, выходящая из левого желудочка, называется аорта: Артерии разветвляются на более мелкие артериолы, переходящие в капилляры.

Вены - сосуды, по которым кровь течет от органов к сердцу. Стенки их (как и у артерий) также состоят из трех слоев, но они тоньше и беднее эластическими волокнами. Поэтому вены менее упруги и могут спадаться. Большинство вен снабжено клапанами, которые препятствуют обратному току крови. Многие вены

40