2 курс / Нормальная физиология / Новые_теории_деятельности_сердца_и_мышечного_сокращения_Завьялов

ГЛава iV.

ТРЕТИЙ (КОРОНАРНЫЙ) КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ

4.1. Право называться третьим кругом

Обычно сердечно–сосудистую систему рассматривают какпервыймалый(легочный)кругкровообращения,включающийправыйсердечныйнасосилегкие,атакжевторойбольшой круг кровообращения (системную циркуляцию), в рамках которого левый сердечный насос обеспечивает кровью все системы органов (все структуры организма, за исключением той, где осуществляется функция газообмена в легких). Эти слова взяты из 4–го международного издания «Физиология сердечно–сосудистой системы» авторитетных американских физиологов Д. Мормана и Л. Хеллера (2000 г.) [17, с. 16]. Цитата подтверждает высказывания профессора Н.И. Аринчина [2] об отсутствии принципиальных отличий в теории деятельности сердца со времени Гарвея (1628 г.).

Нет ничего удивительного в том, что достижения конкретныхученыхстановятсябессмертнымипопричинеихвысокой достоверности, отражающей истинные законы природы. Такие ученые подготавливают условия для дальнейшего познания окружающего нас мира. Спустя почти 400 лет после выхода в свет глобального основополагающего для теориидеятельностисердцатрудаГарвея«Анатомическоеисследование о движении сердца и крови у животных» (1628 г.) [4], его идеи продолжают жить и работать, нацеливая потомков на дальнейшие направления совершенствования теории сердца. Одна из них – это проблема третьего (центрального или

142

коронарного) круга кровообращения. До сих пор неизвестен механизм движения крови в нем, и открытие этого механизма подготовлено многочисленными результатами исследований, бурно развивающихся в течение ХХ века кардиологии, медицины, биологии, физиологии, физики, сердечной хирургиив различныхихнаправлениях и опирающихсяна развивающиеся науки мирового научно–технического прогресса.

Первое упоминание о том, что существует третий (коронарный) круг кровообращения, по нашему мнению, принадлежитВ.Гарвею.В посланииодномуиз ярыхсвоихпротивников Иоанну Риолану-сыну Гарвей писал: «Ученейший муж мог бы еще прибавить третий­ круг, самый короткий, а именно – из левого желудочка сердца в правый желудочек, когда часть крови совершает круговое движение по коронарным артериям и венам и их разветвлениям по телу сердца, его стенкам и перегородке­ » [5, с. 119].

В предыдущей главе было показано, что впервые нами было обнаружено явление наполнения кровью желудочков сердца человека за счет возрастающего отрицательного давления во время систолы желудочков в герметичной полости перикарда. Значение этого открытия состоит в том, что оно коренным образом изменило ранее существовавшие представления о кровенаполнении сердца. Обнаружение этого явления вносит глобальные изменения в теорию сердечной деятельности, где нашли подтверждение предположения о нагнетательно–присасывающей, т. е. двухсторонней деятельности сердца, об ускорении диастолы при увеличении силы сокращения миокарда и участии перикарда в систолическом и диастолическом процессах.

На совместном заседании естественного факультета ифакультетафизическойкультурыиспортавТувинскомгосударственном университете 18 октября 2000 года А.И. Завьяловым было сделано официальное сообщение об открытии механизма движения крови в коронарных сосудах серд-

143

ца. Идея о глобальных изменениях теории сердечной деятельности в связи с открытием механизма кровенаполнения сердца во время диастолы получила дальнейшее развитие.

С древних времен было известно человечеству о существовании сердечной сумки. Но на протяжении всей истории к перикарду относились действительно как к сумке и обращаливниманиенаэтучастьсердцатолькотогда,когдавоспалительные процессы в перикарде начинали серьезно мешать больному жить. Операций по удалению перикарда очень мало (значит надежный механизм) и публикаций о наблюдениях последствий удаления перикарда мы не встречали.

Одной из очень странной и непонятной позиции всего человечества является отношение к перикардиальной полости, к перикарду. Так, например, Майкл Дебейки и Антонио Готто в начале своей прекрасной книги «Новая жизнь сердца» [6, с. 17), описывая сердце здорового человека, констатируют, что «сердце – центр сердечно–сосудистой системы, оно располагается примерно посередине между легкими, и его закругленная верхушка слегка наклонена вправо (рис. 4.1)», но под рис. 4.1 подпись: «Расположение сердца в околосердечной сумке (перикарде) в грудной клетке». А в тексте авторы не упоминают перикард вовсе.

Рис. 4.1. Расположение сердца в околосердечной сумке (перикарде) в грудной клетке [6]

144

До сих пор биология, физиология, медицина, видимо, не нуждались в «официальном» определении круга кровообращения потому, что и так было ясно и просто – 1 круг начинается в «правом» сердце, а заканчивается в «левом»; 2 круг начинается в «левом» сердце, а заканчивается в «правом». Кроме того, они различаются функциональным назначением.

Однако развитие любой теории требует обоснованного определения для обозначения зон действия или взаимодействия систем. На основании уже 2–х хорошо в литературе описанных кругов такое определение может быть следующим:

Часть системы кровообращения организма человека, начинающаяся с выходных клапанов желудочков сердца и заканчивающаяся в предсердиях, отличающаяся функциональным общесистемным назначением или механизмом осуществления кровотока, называется кругом кровообращения.

Это определение содержит три пункта, определяющих статус круга кровообращения. Первый, обязательный для любого круга:

1)начинающийся с выходных клапанов желудочков сердца и заканчивающийся в предсердиях.

Два других – отличающихся:

2)или функциональным общесистемным назначением;

3)или механизмом осуществления кровотока.

Рассмотрим с позиций первого обязательного пун-

кта краткое описание венечного (коронарного) кровообращения, данное ведущими кардиохирургами СССР, России и зарубежных стран: «С анатомической точки зрения, сердце кровоснабжают две венечные (коронарные) артерии, которыеберутначалоотправогоилевогосинусовВальсальвы восходящей аорты. Венозная кровь собирается в вены, впа-

145

дающие в венечный синус, который открывается в правое предсердие» (рис. 4.2) [19, с. 59].

Но для большей достоверности необходимо установить, куда отнести синусы Вальсальвы: «Промежутки междусинусамиВальсальвы,имеющиетреугольнуюформу,носятназваниепространствГенле.Ониотносятсякфиброзному скелету сердца» [19, с. 58]. Это устанавливает функциональную принадлежность луковицы аортального клапана к левому желудочку: от клапанного аппарата, находящегося в «луковице аорты» в норме, отходят самостоятельно – коронарные артерии, а аорта начинается после клапанного аппарата, находящегося в луковице.

Рис. 4.2. Третий коронарный (сердечный) круг кровообращения начинается на уровне клапанного аппарата слева и справа в луковице аорты и заканчивается в правом предсердии, имеет собственный механизм перемещения крови по коронарным сосудам, и коренным образом отличается от механизма движения крови в первом (легочном) и втором (перефериче-

ском) кругах кровообращения

Из таблицы 4.1 видно, что каждый из кругов по анатомической топографии (2 и 3 колонки), по различию общесистемной функции (назначение, 4 колонка) отвечают первому и второму пунктам «определения». У признанных в настоящее время большом и легочном кругах механизмы перемещения кровотока одинаковы за счет нагнетательно– присасывающей функции полостей сердца, включая перикардиальную полость (миокард-перикард). Это описано нами ранее [9].

146

Центральный или сердечный коронарный круг кровообращения, также соответствует статусу круга по первым двум пунктам определения: по анатомической топографии ипоразличиюобщесистемнойфункции,новотличиеотпервых двух кругов он имеет различие и по 3 пункту – очень сложный механизм движения крови, который обеспечивает эффективное кровообращение миокарда при любой частоте сердечных сокращений здорового сердца, увеличивая кровоток в условиях дефицита времени (схема на рис. 4.3).

Рис. 4.3. Схема кругов кровообращения (они равноправны)

147

На рис. 4.4 представлена сосудистая система сердца – сосуды третьего, коронарного, круга. На рисунке отражен вид сердца сзади при частичном удалении перикарда. Крупные коронарные сосуды располагаются над миокардом, которые окружены перикардом, образуя вокруг их герметичную полость, а венечный синус – вход в правое предсердие.

Рис. 4.4. Сосуды третьего, коронарного круга, вид сердца сзади при частичном удалении перикарда: крупные коронарные сосуды располагаются над миокардом, их окружает перикард, образуя вокруг их герметичную полость: 1 – перикард; 2 – полость перикарда; 3 – венечный синус (вход в правое предсердие); 4 – мощное сухожильное сращение перикарда

с диафрагмой

4.2. Особенности коронарного кровотока

Питание сердца происходит через венечные сосуды, большие извитые ветви которых относятся преимущественно к артериям эластического типа. Передняя поверхность левого желудочка, большая часть правого и передняя часть межжелудочковой перегородки получает питание от левой коронарной артерии; пучок Гиса, задняя часть перегородки – преимущественно от правой. Разветвления обеих артерий анастомозируют между собой.

Вследствие того, что сердце во время своей работы нуждается в большом притоке кислорода, мускулатура желудочков снабжена в два раза более обильной капиллярной сетью, чем скелетные мышцы.

Венозный отток из коронарных артерий происходит по двум путям: 1) через коронарный синус в полость право-

148

го предсердия; по этому пути происходит отток значительной части венозной крови из левой коронарной артерии; 2) из правой венечной артерии, главный образом, в правый желудочек по сердечным и тебезиевым венам.

В условиях покоя потребление кислорода сердцем в сравнении с его весом значительно больше, чем каким– либо другим органом. Кровоснабжение миокарда примерно в десять раз превышает кровоснабжение других органов и тканей. Наряду с мозгом и почками кровоснабжение сердца занимает одно из первых мест [15].

В систему коронарных сосудов в условиях физиологического покоя за минуту поступает 200–250 мл крови, что составляет 5–12% от минутного объема сердца при среднем давлении90–120мл.рт.ст.[32;36;39].80%кровинаправля- ются в левую венечную артерию и 20% – в правую [28; 29]. При помощи нитроксидного метода установлено, что величина коронарного кровотока колеблется в среднем от 77 до

95 мл./100г./мин [32; 33].

Величина коронарного кровотока находится в прямой зависимости от высоты аортального давления, систолического объема, частоты сердечных сокращений, высоты интрамурального давления в мышце сердца и ряда других гемодинамических факторов. Следует иметь в виду роль рефлексов, исходящих как из самого сердца, так и сосудов, изменяющих тонус коронарных артерий.

Коронарный кровоток зависит от фазовых изменений сердечного цикла. Интенсивность коронарного кровотока возрастает соответственно началу фазы опорожнения (первый максимум). Второй максимум коронарного кровотока происходит в основном во время диастолы (75% при-

тока) [36].

Значительное падение коронарного кровотока происходит в изометрической фазе систолы, что совпадает с наличием наиболее высокого интрамурального давления.

149

Что касается влияния на коронарный кровоток частоты сердечных сокращений, то, согласно новейшим данным, тахикардия не влечет за собой значительное уменьшение коронарного кровотока. Брадикардия, сопровождаясь удлинением диастолы и увеличением систолического объема, вызывает увеличение коронарного кровотока [35; 20].

Венечное кровообращение развивает быструю и высокую степень адаптации к меняющимся энергетическим потребностям миокарды. При напряженной мышечной работе минутный объем сердца в течение нескольких минут может возрасти с 4–5 до 30 и 40 л. Не подлежит сомнению, что подобное увеличение сердечной работы возможно только при условии значительного повышения кровоснабжения миокарда за счет увеличения коронарного кровотока. И действительно, во время напряженной мышечной работы коронарный кровоток возрастает до 3–4 и даже 6 л/мин. Во время сильных мышечных напряжений 1/5 всей выбрасываемой мышцей желудочка крови направляется в коронарные сосуды; 1/5 всего необходимого для организма кислорода идет на питание сердца [1, с. 260; 15, с. 121].

Увеличение энергетических затрат в сердечной мышце, например при мышечной работе, сопровождается увеличением венечного кровотока при увеличении снабжением кислорода и потреблением его. В условиях здорового сердца увеличение коронарного кровотока и повышение снабжения кислородом находится между собой в соответствии: больше кровоток, больше кислорода [15, с. 121].

4.3. Анализ коронарного кровотока

Этот раздел мы начинаем с интернет–цитаты, лаконично отражающей современное понятие о коронарном кровообращении и косвенно подтверждающее функционирование пятой пневмокамеры сердца: «Коронарный кровоток регулируется главным образом расширением артери-

150