6 курс / Нефрология / Хронический пиелонефрит

Нефрология:

Хронический пиелонефрит:

Экскреторная урография — выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее — деформация и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек (О. П. Кузнецова, 1997). Характерны также увеличение ренально-кортикального индекса (норма 0.37—0.4) и признак Хадсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части.

Ретроградная пиелография — определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек.

Почечная ангиография — выполняется в сложных дифференциально -диагностических ситуациях, выявляются уменьшение просвета почечной артерии, снижение периферического кровоснабжения почек, облитерация мелких сосудов коркового вещества.

Мочекаменная болезнь:

Рентгенологическое исследование имеет решающее значение в диагностике мочекаменной болезни. Обзорный снимок почти в 92% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы. На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не могут быть обнаружены на обзорном снимке. При коралловидных камнях обзорный снимок выполняется в двух проекциях (прямой и в три четверти) для полного представления объема камня и заполнения чашечек почки. Однако при тени на обзорном снимке, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует торопиться с установлением окончательного диагноза. Эта тень может быть обусловлена камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфатическими узлами, остатками бария после рентгенологического исследования пищеварительного тракта. Все они могут имитировать мочекаменную болезнь. Косвенная отличительная особенность флеболитов — четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаях дополняется экскреторной урографией. Исключение составляют пациенты с почечной недостаточностью и больные с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения неинформативна из-за нарушения микроциркуляции. Экскреторная урография дает четкое представление об анатомическом состоянии почек и месторасположении камня, косвенно указывает на функциональное состояние мочевыделительной системы, а также позволяет диагностировать уратные камни почек. Скорость накопления контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе почки (7—10 мин) позволяет судить о функциональном состоянии и строении лоханки (внутри- и внепочечный тип), степени ретенции (расширения) чашечно-лоханочной системы. Тень камня на снимке представляет собой дефект контрастирования.

51

Визуализация мочеточника помогает дифференцировать флеболиты от камня: над последним, как правило, определяется стаз контрастного вещества — симптом «указательного пальца». Снимок после мочеиспускания, сделанный в полубоковом положении (три четверти), позволяет окончательно диагностировать камень нижней трети мочеточника.

Выполнение одного из снимков экскреторной урографии (на 15 мин) в положении стоя (особенно у женщин) позволяет снять или подтвердить диагноз нефроптоза, который может быть причиной камнеобразования. Недостатки рентгенологического обследования, снижающие чувсгвительность (до 69-75%), и специфичность метода (до 80-82%) следующие:

а) избыточный вес пациента; б) качество контрастного вещества и рентгенологической пленки;

в) качество реактивов и рентгеновского оборудования; г) качество подготовки кишечника (выраженная аэроколия) и другие.

Агенезия, аплазия почки:

Экскреторная урография - единственная функционирующая почка викарно увеличена, а со стороны предполагаемой агенезии, аплазии при выполнении отсроченных снимков отсутствует экскреция контрастного вещества.

Восходящая уретерография - на стороне поражения при наличии мочеточникового устья контрастируется слепо заканчивающийся мочеточник, не соединяющийся с полостной системой почки.

Ангиография - при агенезии почки почечные сосуды отсутствуют; при аплазии почки - почечная артерия резко сужена.

Дистопия почки:

Экскреторная урография - при сохраненной функции почек дистопированная почка определяется в поясничной подвздошной или тазовой областях с характерными для дистопии признаками нарушенной ротации; в некоторых случаях при нарушении оттока мочи выявляется пиелоэктазия или гидронефротическая трансформация.

Микционная цистоуретрография - выполняют при наличии дилатации мочеточника на экскреторной урограмме; при этом нередко выявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

52

Восходящая уретеропиелография - показана при отсутствии убедительных данных об анатомофункциональном состоянии дистопированной почки, а также для подтверждения гетеролатеральной дистопии при наличии таковой.

Аномалии взаимоотношения почек:

Экскреторная урография - определяют анатомофункциональное состояние почек. При подковообразной почке и сращении нижними полюсами (встречается в 90% случаев от всех подковообразных форм) отмечается поясничная дистопия обеих почек с выраженным нарушением ротации и со смещением нижних полюсов к позвоночнику (медиально), при наличии гидронефроза или контрастного конкремента - последние отчетливо выявляются. При гетеролатеральном сращении одна из почек отсутствует на своем обычном месте и определяется в интимной близости с контралатеральным органом (его нижним полюсом), занимая ту или иную позицию.

Восходящая уретеропиелография - выполняют по мере надобности при отсутствии функции одной из почек.

Поликистоз почек:

Экскреторная урография. При поликистозе функция почек снижена или отсутствует, чашечки несколько расширены, некоторые из них деформированы, шейки чашечек сдавлены, вытянуты, сужены, деформированы, лоханка не расширена, иногда деформирована, контрастное вещество задерживается в почечной паренхиме, создавая картину нефрограммы («белой почки»). При мультикистозе функция почки отсутствует. При наличии мультилокулярной кисты почка функционирует своевременно, однако отмечается деформация чашечек за счет сдавления их кистозным конгломератом по месту его локализации. Солитарные кисты малых размеров, располагающиеся субкапсулярно, ничем себя не проявляют; кисты, достигшие 2-3 см, деформируют и растягивают форниксы чашечек, что и является признаком наличия кисты. Пельвикальные кисты обычно соединяются с лоханкой, контрастируются и хорошо видны на урограммах.

Восходящая уретеропиелография - подтверждает изменения анатомического состояния чашечнолоханочной системы.

53

Удвоение почек и мочеточников:

Экскреторная урография - выявляют две самостоятельные полостные системы, заполненные контрастным веществом; при уретерогидронефрозе верхней половины - функция ее резко нарушена или отсутствует; нижняя половина почки смещена книзу в виде «увядающего цветка» и деформирована, оттеснена от позвоночника; при наличии уретероцеле - в проекции мочевого пузыря определяется округлый или неправильной формы дефект заполнения; при малом уретероцеле и функционирующей верхней половине мочеточник и уретероцеле могут туго заполняться контрастным веществом; при рефлюксной нефропатии отмечается истончение почечной паренхимы в результате нефросклероза.

Микционная цистоуретрография - нередко выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс той или иной степени в нижнюю половину при полном удвоении или в обе половины удвоенной почки при наличии уретер-фиссус.

Гидронефроз:

Экскреторная урография - определяют расширение лоханки или чашечно-лоханочной системы почки с округлой деформацией чашечек; функция гидронефротической почки нарушена, поэтому выполняют отсроченные снимки для тугого заполнения контрастным препаратом и уточнения анатомо-функциональных изменений в почке; обычно мочеточник не виден, однако в ряде случаев визуализируется один из цистоидов; иногда виден несколько дилатированный участок мочеточника, что свидетельствует о наличии дополнительного препятствия в виде стеноза или дисплазии мочеточника; при тяжелом гидронефрозе и выполнении снимков в вертикальной позиции определяются горизонтальные уровни контрастного вещества в чашечках и лоханке; иногда функция почки отсутствует и чашечно-лоханочная система вообще не контрастируется при выполнении отсроченных снимков; при пиелоэктазии для уточнения наличия органического препятствия в пиелоуретеральном сегменте выполняют экскреторную урографию в сочетании с диуретической пробой.

Восходящая уретеропиелография - определяют анатомическое состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточника (применяется редко, по жестким показаниям, только в случаях выявления дилатации мочеточника, дополнительных зон стеноза, при нефункционирующей почке).

54

55