6 курс / Нефрология / Хроническая_болезнь_почек_при_сахарном_диабете_Климонтов

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ – ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ЦЕНТРА «ИНСТИТУТ ЦИТОЛОГИИ И ГЕНЕТИКИ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК»

В.В. Климонтов, А.И. Корбут

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Учебное пособие

Новосибирск

2020

3

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) признан важнейшей неинфекционной эпидемией в большинстве индустриально развитых стран мира. Согласно оценке экспертов Международной Федерации СД, число больных СД в мире к 2019 г. достигло 463 миллионов человек, еще 374 миллиона находятся в группе риска, имея нарушенную толерантность к глюкозе. Заболеваемость всеми типами СД, особенно СД 2-го типа, неуклонно растет: к 2030 г. количество людей с СД в мире возрастет до 578 миллионов человек и до 700 миллионов к

2045 г. [Атлас диабета IDF, 2019].

По данным Российского государственного регистра СД, число зарегистрированных больных СД в России на 01.01.2019 г. достигло 4,58 миллиона человек, что составляет 3,12 % населения РФ [Атлас регистра сахарного диабета РФ, 2018]. C 2000 г. численность зарегистрированных пациентов с СД в РФ выросла в 2,2 раза [Шестакова М.В. и соавт., 2019]. По данным национального эпидемиологического исследования NATION, включавшего более 26 тыс. человек в 63 субъектах РФ, доля невыявленного СД 2-го типа в среднем составляет 54 %. Экстраполяция данных, полученных в исследовании NATION, дает основание полагать, что среди взрослого населения 5,9 миллиона человек страдают СД 2-го типа [Дедов И.И. и др.,

2016].

Увеличение числа больных СД определяет огромные экономические потери, связанные с данным заболеванием. Основная часть экономических затрат приходится на лечение сосудистых осложнений СД. Хроническая болезнь почек (ХБП) является одним из основных осложнений, значительно увеличивающим затраты на лечение СД и смертность при этом заболевании. В настоящее время СД стал ведущей причиной терминальной почечной недостаточности в индустриально развитых странах. В связи с этим знание основ диагностики, лечения и профилактики ХБП при СД необходимо любому практикующему врачу.

4

1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Определение. Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее стойкое повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин×1,73 м2, персистирующее в течение 3 месяцев, независимо от первичного диагноза.

Диагноз ХБП предполагает наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение трех месяцев и более, вне зависимости от природы заболевания, вызвавшего это повреждение. Для установления диагноза ХБП достаточно, чтобы в течение трех месяцев и более наблюдался хотя бы один из двух следующих маркеров поражения почек:

•изменения, выявленные по анализам мочи или по данным визуализирующих исследований;

•снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин×1,73 м2.

Внастоящее время выделяют 5 стадий ХБП, которые диагностируются одинаково при любых нозологических формах. Благодаря этому концепция ХБП – универсальный инструмент для определения степени нарушения функции почек и планирования нефропротективного лечения.

В2013 г. были предложены действующие по настоящее время клинические рекомендации по диагностике, классификации и лечению ХБП международного консорциума KDIGO. В соответствии с ними, стадии ХБП выделяются на основании сочетанного определения степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии/протеинурии. Ниже представлены основные правила использования классификации (табл. 1, 2). При формулировке диагноза ХБП по данной классификации последовательно указывается: заболевание почек, градация СКФ и градация альбуминурии, протеинурии. Например:

•диабетическая нефропатия, ХБП С2 А2;

•гипертензивная нефропатия, ХБП С3а А2.

5

Таблица 2

Оценка альбуминурии и протеинурии

6

2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: ТЕЧЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и прогрессирующим снижением функции почек.

В настоящее время ДН – одно из наиболее распространенных и тяжелых осложнений СД. По данным эпидемиологических исследований, ДН развивается у 20–40 % пациентов с СД, являясь единственной причиной терминальной стадии ХПН. Клинически выраженное поражение почек развивается у каждого третьего больного с СД 1-го типа и каждого шестого – с СД 2-го типа. В США и странах Западной Европы ДН занимает 1–3-е место среди заболеваний, при которых проводится экстракорпоральная заместительная почечная терапия.

До недавнего времени ДН представлялась как процесс, манифестирующий микроальбуминурией и затем прогрессирующий до протеинурии, которая приводит к терминальной стадии почечной недостаточности. Исследования последнего десятилетия показали, что прогрессирование альбуминурии и снижение функции почек – скорее два разных проявления ДН, чем последовательные стадии одного процесса. Повышенная экскреция альбумина с мочой может возникать, прогрессировать и исчезать под влиянием одних факторов, а снижение функции почек – под влиянием других. Изменения альбуминурии и СКФ при СД не всегда меняются параллельно.

Наиболее ранние этапы формирования ДН характеризуются увеличением СКФ более 130 мл/мин×1,73 м2 (гиперфильтрацией), увеличением почечного кровотока (гиперперфузией) и увеличением размеров почек (гипертрофией). Данные изменения тесно связаны с выраженностью гипергликемии. Обычно они выявляются в первые месяцы или даже недели клинического течения СД 1-го типа. Данные изменения не являются основанием для постановки клинического диагноза ДН.

Проявлениями ДН, важными для постановки диагноза, являются: увеличение экскреции альбумина с мочой и снижение СКФ < 60 мл/мин×1,73 м2. У части больных ДН проявляется только ро-

7

стом альбуминурии, у части – только снижением СКФ. У остальных пациентов может наблюдаться сочетание двух процессов.

Повышение альбуминурии. Под повышенной альбуминурией понимают увеличение отношения альбумин/креатинин мочи 3,0 мг/ммоль либо экскреция альбумина с мочой более 30 мг в сутки, сохраняющиеся 3 месяца и более. Повышенную мочевую экскрецию альбумина раньше было принято делить на микроальбуминурию (30–299 мг/сутки) и макроальбуминурию (более 300 мг/сутки). Стадия макроальбуминурии также называлась стадией протеинурии, так как обычно на этой стадии повышается экскреция общего белка с мочой. В современных рекомендациях эти стадии обозначаются соответственно A2 и А3.

Снижение СКФ. Снижение СКФ до уровня < 60 мл/мин × 1,73 м2, сохраняющееся 3 месяца и более, независимо от уровня альбуминурии свидетельствует о наличии ХБП. В зависимости от выраженности снижения СКФ выделяют 5 стадий ХБП, обозначаемых как С1 – С5. Стадия С3 при этом делится на подстадии С3а

(CКФ 45–59 мл/мин×1,73 м2) и С3b (СКФ 30–44 мл/мин×1,73 м2).

В табл. 3 представлены морфологические признаки ДН и наиболее типичные клинические проявления на каждом этапе морфологических изменений.

Эпидемиологические исследования последнего времени показали увеличение частоты встречаемости нормоальбуминурического варианта течения ХБП (НА-ХБП) при СД. Среди больных СД 2-го типа, имеющих снижение функции почек, на долю данного варианта приходится 40–70 %. Увеличение распространенности НА-ХБП связывают с широким применением блокаторов ренинангиотензиновой системы, повышением эффективности сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии, отказом от курения. Нарастающая популярность агонистов глюкагоноподобного пептида (ГПП-1), ингибиторов дипептидилпептидазы 4-го типа (ДПП-4) и глюкозо-натриевого котранспортера (НГЛТ-2), оказывающих глюкозонезависимый антиальбуминурический эффект, также рассматривается как одна из причин снижения распространенности альбуминурии среди больных СД 2-го типа.

Морфологически ДН с повышенной альбуминурией характеризуется классическими изменениями в клубочках (расширение мезангиума, утолщение базальных мембран, изменения подоцитов и проч.).

8

Таблица 3

Морфологические, функциональные и клинические характеристики течения ДН

Изменения в почках у больных с НА-ХБП гетерогенны; артериосклероз, атрофия канальцев и фиброз интерстиция могут преоб-

9

ладать над клубочковыми изменениями. Некоторые исследователи считают, что НА-ХБП может быть следствием перенесенных (в том числе и нераспознанных) эпизодов острого почечного повреждения.

Развитие НА-ХБП чаще встречается среди женщин, у пожилых, на фоне приема диуретиков. Противоположный вариант: альбуминурия без снижения функции почек ассоциирована с мужским полом, курением, абдоминальным ожирением и неудовлетворительным контролем гликемии (величиной HbA1C более 8 %).

Как повышение альбуминурия, так и снижение СКФ являются факторами риска смерти от сердечно-сосудистой патологии. Наибольший сердечно-сосудистый риск имеют пациенты с СКФ < 60 мл/мин×1,73 м2 и макроальбуминурией (табл. 4). Тесная связь между поражением почек и сердечно-сосудистой патологией обо-

значается как нефрокардиальный синдром.

Таблица 4

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП

*Сравнимый с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

итерминальной почечной недостаточности в общей популяции.

По нашим данным, альбуминурические варианты ХБП ассоциированы с большей частотой инфаркта миокарда в анамнезе. Любой

10