1. Введение

Различные формы уролитиаза являются наиболее распространенным урологическим заболеванием. В течение многих лет уролитиазу отводилось основное место в урологии. Возможно, с появлением новых, менее инвазивных подходов к лечению мочевых камней, ситуация изменилась, но тем не менее, в повседневной практике проблеме мочевых камней по-прежнему уделяется большое внимание. Поэтому, для установления диагноза, проведения консервативного и оперативного лечения камней мочевых путей, а также для предотвращения рецидивов необходимо учитывать опыт современных исследований мочекаменной болезни и использовать материалы данного пособия.

2. Классификация

В таблице 1 представлены различные виды мочевых камней. Виды камней имеют значение для оценки обменных нарушений и для выбора метода консервативной терапии.

Таблица 1: виды камней

3. Факторы риска

Факторы риска образования камней представлены в таблице 2.

Таблица 2: Факторы риска образования рецидивных камней.

·Начало заболевания в молодом возрасте: < 25 лет

·Камни, содержащие брушит

·Единственная функционирующая почка

· Заболевания, имеющие отношение к образованию камней

-гиперпаратиреоз

-почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный)

-тонко-толстокишечный анастомоз

-болезнь Крона

-резекция тонкой кишки

2

-мальабсорбтивные состояния

-саркоидоз

-гипертиреоз

· Лекарства, имеющие отношение к образованию камней

-лекарства, содержащие кальций

-лекарства, содержащие витамин Д

-ацетазоламиды

-аскорбиновая кислота в больших дозах (> 4 г/день)

-сульфонамиды

-триамтерен

-индинавир

· Анатомические отклонения, имеющие отношение к образованию камней

-губчатая почка

-обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

-отшнурованная чашечка

-стриктура мочеточника

-пузырно-мочеточниковый рефлюкс

-подковообразная почка

-уретероцеле

4.ДИАГНОЗ

4.1 Различные методы визуализации в постановке диагноза.

Состояние пациентов с почечной коликой характеризуется болями в области поясницы, тошнотой, невысокой температурой. Наличие мочекаменного анамнеза выясняется при распросе пациента. Различные методы визуализации помогают поставить диагноз и

ультразвуковое исследование или экскреторную пиелографию (урографию). Экскреторную пиелографию не рекомендуется производить пациентам:

·С аллергией на контрастные вещества

· С уровнем креатинина плазмы свыше 200 ммоль/л

·Находящимся на лечении метформином

·С миеломатозом

Специальные исследования включают:

·Ретроградную или антеградную пиелографию

·Спиральную компьютерную томографию

·Сцинтиграфию

3

касающаяся функции почек, может быть получена с помощью проведения КТ на фоне введения контрастного вещества.

случае лихорадки необходимо провести исселование С-реактивного белка, подсчет лейкоцитов и посев мочи. В случае рвоты необходимо провести исследование натрия и калия плазмы крови. Для выявления обменных нарушений рекомендуется исследовать уровень кальция и уратов в плазме, что позволяет избежать повторного анализа крови.

Схема обследования пациентов с мочекаменной болезнью представлена в таблице 3. Рекомендуется дважды повторять каждый набор анализов. В случае необходимости можно поворить анализы мочи. Различные виды сбора анализов:

·Проба №1 собирается между 6.00 и 22.00 в ёмкость, содержащую 30 мл 6 моль/л соляной кислоты (HCl)

·Проба №2 собирается между 6.00 и 22.00 в ёмкость, содержащую 30 мл 0,3 моль/л азида натрия

4.Исследование мочи, полученной при однократном мочеиспускании

·Экскреция каждого показателя мочи соотносится с уровнем креатинина

Соляная кислота добавляется в ёмкость, в которую собирается моча, во избежание преципитации оксалата кальция и фосфата кальция во время хранения. В закисленных пробах мочевая кислота осаждается и поэтому при необходимости определения экскреции уратов можно проводить подщелачивание для растворения осадка. Ураты можно определить, добавив в ёмкость азид натрия. Моча, в которую не добавлялась соляная кислота, может использоваться для определения уровня рН. Учитывая это, предпочтительнее собирать пробу с азидом натрия. Поскольку происходит изменение уровня рН в результате хранения мочи, измерять рН лучше сразу после получения пробы.

Таблица 3. Схема обследования пациентов с мочекаменной болезнью.

4

незначительны и возникали редко (S0, Rm0). Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи представлены в таблице 4.

Таблица 4. Обследование пациентов с неосложненной формой заболевания.

1Либо определение кальция+ альбумина для нейтрализации концентрации кальция, связанной с уровнем альбумина, либо прямое определение ионизированного (свободного) кальция.

2Необязательный анализ

3В случае бактериурии необходимо проведение посева мочи.

4Тест на определение цистина, если цистинурия не определена или не была исключена другими методами.

Пациенты с осложненной формой заболевания это пациенты, у которых возникают частые рецидивы с/без наличия резидуальных фрагментов или камней в почках, или иные специфические факторы риска. К этой же категории(Rs, Sres, Rmres, Risk) относятся пациенты с камнями, обнаруженными впервые, и наличием резидуальных фрагментов. Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи представлены в таблице5. Сбор мочи следует отложить по крайней мере 4нанедели после удаления камня или случая обструкции и ни в коем случае не проводить его при наличии инфекции или гематурии. Необходимые тесты представлены в таблице 6. (20-25)

Таблица 5. Обследование пациентов с неосложненной формой заболевания.

5

1Либо определение кальция+ альбумина для нейтрализации концентрации кальция, связанной с уровнем альбумина, либо прямое определение ионизированного (свободного) кальция.

2Необязательный анализ 324-часовой сбор мочи может быть заменен другим периодом , сборанапример, 16-

часовым (10-13). Показатели анализа мочи должны соотносится с уровнем креатинина

(13).

4 Необходимо проводить исследование магния и фосфата для ,тогочтобы вычислить переизбыток оксалата кальция и фосфата кальция, то есть АР(СаОх)-индекса и АР(СаР)-

индекса (14-19).

5Определение уровня мочевины, фосфата, натрия и калия позволяет определить диету пациента.

6Так как мочевая кислота осаждается в кислой среде, ураты необходимо исследовать в неподкисленой пробе, или с последующим подщелачиванием для растворения мочевой кислоты. Если моча собиралась в течение16 часов в ёмкость с кислой средой, в оставшиеся 8 часов моча собирается в ёмкость с азидом натрия.

Таблица 6. Обследование пациентов с кальциевыми камнями.

6

Анализ сывороточного кальция проводится для того, чтобы выделить пациентов, страдающих гиперпаратиреозом (ГПТ) или другими заболеваниями, связанными с гиперкальциемией. В случае повышенной концентрации кальция(> 2,60 ммоль/Л) диагноз ГПТ потверждается или исключается при повторных исследованиях содержания кальция и определения уровня паратиреоидных гормонов (26-31).

Высокое содержание уратов в плазме крови и обнаружение рентгеннегативных камней указывает на наличие мочекислых камней у пациент, состав камней которых не исследовался. Для определения уровня рН необходимо выполнить анализ утренней мочи натощак. Уровень рН >5.8 в анализе утренней мочи натощак вызывает подозрение на полный или частичный почечный канальцевый ацидоз(33). Проведя соответствующее исследование тех же анализов утренней мочи натощак можно подтвердить или исключить наличие бактериурии или цистинурии(34). При подозрении на почеченый канальцевый ацидоз в программу обследования пациента включается определение уровня калия в плазме крови. Для того, чтобы с большей вероятностью выявить изменения в моче рекомендуется производить 2 сбора суточной мочи. Другие периоды сбора мочи, такие как 16-часовой, 17-часовой, 12-часовой, 4-часовой и однократный помогают выявить изменения в составе мочи сообразно нормам выбранного периода (10-13).

Важно отметить, что для определения уровня кальция, оксалата, цитрата и фосфата пробы мочи должны быть подкислены раствором НСL (90-180 ммоль/суточный сбор мочи). Подкисление следует проводить с целью:

·Поддержать кальций, оксалаты и фосфаты в растворенном состоянии во время и после сбора мочи.

·Предотвратить бактериальный рост и сопутствующие ему изменения состава мочи.

·Предотвратить оксисление аскорбатов до оксалатов in vitro (35-36).

В подкисленных пробах можно исследовать показатели следующие компонентов: кальций, оксалаты, цитраты, магний, фосфаты, мочевина, натрий, хлор, калий. Несмотря на то, что уровень креатинина может быть слегка изменен, необходимо определять те же показатели относительно уровня креатинина. Ураты, образующие мочевую кислоту в подкисленной моче, определяются после подщелачивания пробы или в пробе мочи без добавления кислоты.

Исследования мочевины, фосфатов и натрия являются не обязательными. Показатели этих компонентов определяются потребляемой пищей. Количество потребляемого белка можно определить по экскреции мочевины(Uurea, ммоль/л) и объему мочи(V) по следующей формуле (37):

Белок (г) = (Uurea х V х 0,18) +13

Чистая абсорбция щелочи (NAE, meq/сутки) определяется следующим образом(38): NAE = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl +1.8 х P),

где суточная экскреция каждого компонента измеряется в meq.

7

Определение ионных продуктов оксалата кальция (AP[CaOx]индекс) и фосфата кальция

(AP[СаР]индекс) выводится следующим образом (39-45): AP[CaOx]индекс = 1.9 x Ca0.84 x Ox x Cit-0.22 x Mg-0.12 x V-1.03,

где объем мочи (V) измеряется в литрах и экскреция каждого компонента за исследуемый период в ммоль. Коэффициент для 24-часового периода сбора мочи составляет 1,9; а для 16-часового – 2,3. AP[CaOx]индекс приблизительно соответствует108 х APCaOx (где APCaOx является ионным продуктом оксалата кальция). AP[CaР]индекс для суточного

сбора мочи вычисляется следующим образом:

AP[CaР]индекс = 2.7 х 10-3 х Са 1.07 х Р 0.7 х (рН - 4.5) 6.8 х Сit -0.20 x V-1.31

AP[CaР]индекс приблизительно соответствует 1015 х APCaР (где APCaР является ионным продуктом фосфата кальция).

Коэффициенты для других периодов сбора мочи можно найти в ссылке 19.

Состав камней.

Камни отошедшие самостоятельно, извлеченные при операции или отошедшие в виде фрагментов после дробления должны исследоваться для определения их состава(46-50). Рентгенкристаллография и инфракрасная спектрография являются предпочтительными методами исследования. По меньшей мере, один камень должен быть исследован. Повторные исследования состава камня показаны при изменении состава мочи результате лечения, диеты, влияния окружающей среды или заболеваний, определяющих состав камней.

Когда состав камня не определен, заключение о его составе может быть основано на следующих наблюдениях:

·Качественный цистиновый тест (т.е. натрий нитропруссидовый тест, тест Бренда

(34)или любой другой цистиновый тест)

·Бактериурия/посев мочи (в случае положительного посева необходимо выявить уреазопродуцирующую микрофлору)

·Выявление кристаллов струвита или цистина при микроскопии мочевого осадка.

·Ураты плазмы крови (в случае подозрения на мочекислые или уратные камни)

·рН мочи (низкий у пациентов с мочекислыми камнями, высокий у пацментов с инфицированными камнями)

·Рентгенографический вид камня или заключение ультразвукового исследования. Соотвествующий количественное или полуколичественное исследование состава камней

·Оксалат кальция

-оксалат кальция моногидрат

-оксалат кальция дигидрат

·Фосфат кальция

-гидроксиапатит

-карбонат апатит

-фосфат октакальция

-брушит

Следующие камни, несвязаные с инфекцией, относятся к мочекислым/уратным камням:

·мочекислые

·урат натрия

·урат аммония Инфицированные камни:

·фосфат магния аммония

·карбонат апатита

8

Менее распространенный состав камней: 2,8 – дигидроксиаденин, ксантин и другие метаболиты лекарственных препаратов(сульфонамид, индинавир). Кальциевые, мочекислые/уратные и цистиновые камни, связанные с инфекцией, относятся к «инфицированным камням».

5. ЛЕЧЕНИЕ

5.1 Обезболивание

Для обезболивания назначаются следующие препараты:

·Диклофенак

·Индометацин

·Гидроморфон гидрохлорид + атропин сульфат

·Петазоцин

·Трамадол

Лечение должно начинаться с назначения нестероидных противовоспалительны препаратов и в случае отсутствия обезболивающего эффекта препарат должен быть заменен. Гидроморфон и другие опиаты без одновременного применения атропина не должны назначаться из-за повышенного рискатошноты. Диклофенак у пациентов со сниженной почечной функцией может нарушить гломерулярную фильтрацию, но не влияет на пациентов с нормальной функцией почек (51).

Пациентам, камни мочеточника которых могут отходить самостоятель, назначаюто прием суппозиториев или таблеток диклофенака, по 50 мг два раза в день в течение 3-10 дней для уменьшения отека мочеточника, а также риска рецидивирования болей. Пациент должен собирать мочу для представления конкрементов для анализа. Для того, чтобы определить состояние почек и воздействовать на процесс отхождения камней, необходимо использовать определенные методы.

В том случае, если консервативная терапия оказывается неэффективной, необходимо прибегать к дренированию с помощью установки стента илиперкутанной нефростомы (ЧПНС), или к оперативному удалению камней.

5.2 Удаление камней

Общие рекомендации

Прежде всего, необходимо провести тест на бактериурию всем пациентам, которым предстоит подвергнуться операции. При несложных операциях достаточно произвести тест на полосках, в остальных же случаях - произвести посев мочи. Если результаты теста на бактериурию окажутся положительными, или возникнет подозрение на инфекцию,

прежде чем начать операцию по удалению камней необходимо назначить лечени антибиотиками.

Необходимо обратить особое внимание на пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты или страдающими растройствами свертывющей системы . кровиТаким пациентам необходима консультация терапевта до проведения операции. За 10 дней до операции лечение салицилатами должно быть прекращено.

Пациентам с нарушениями свертывающей системы крови противопоказаны следующие методы лечения: ДЛТ, ПНЛ (с или без литотрипсии), уретероскопия (УРС) и открытое хирургическое вмешательство. Также ДЛТ, ПНЛ и УРС противопоказаны беременным женщинам. В некоторых случаях УРС успешно проводилась и во время беременности, но

внутреннего стента или мочеточникового катетера(52-57). Пациентам с водителем ритма рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, прежде чем подвергнуться ДЛТ.

9

Рекомендации по оперативному удалению камней

Размер, локализация и форма камня изначално влияют на решение вопроса о проведении операции. Кроме того, нельзя исключать и вероятность спонтанного отхождения камней, что может ожидаться в80% случаях, если размер камня не более4 мм в диаметре. Если камни больше 7 мм, вероятность спонтанного отхождения крайне мала (58-61).

Общий процент отхождения мочеточниковых камней:

·Камни верхней трети мочеточника - 25%

·Камни средней трети мочеточника - 45%

·Камни нижней трети мочеточника - 70%

Операция по удалению камней обычно назначается, если размер камней превышает6-7 мм в диаметре. Оперативное удаление камней настоятельно рекомендуется пациентам, имеющим следующие показания:

·хронические боли, несмотря на правильное лечение

·хроническая обструкция с риском почечной дисфункции

·наличие камней с воспалением мочевых путей

·риск пионефроза или уросепсиса

·двусторонняя обструкция

Принципы оперативного удаления камней: независимо от размера

Для различных случаев и при различном составе камней в таблицах7-9 представлены наиболее адекватные методы удаления камней. По единодушному мнению указанные пункты (1,2,3, и т.д.) являются частью лечения. Равноценные методы лечения стоят под одним номером, первостепенный метод лечения стоит под номером 1.

Таблица 7: Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в верхней трети мочеточника.

10