3.ПНЛ + антеградная УРС

4.УРС + контактная литотрипсия (полужестким или гибким уретероскопом)

ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия, ПНЛ – перкутанная нефролитотомия с применением литотрипсии или без нее.

Таблица 8: Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в средней трети мочеточника.

ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия

Таблица 9: Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в нижней трети мочеточника.

11

Особенно высок процент повторного лечения пациентов с крупнымии вколоченными камнями. В сложных случаях применяется мочеточниковый катетер, который поднимает камни наверх к почке или просто их обходит, что может повлиять на успех операции(см.

приложение 3). Уратные камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука или

Важно заметить, что только мочекислые камни, а не камни, состоящие из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии (62). Камни с низкой ренгенконтрастностью легко могут быть обнаружены при помощи мочеточникого катетера или внутреннего стента. В некоторых случаях инфицированные камни, мочекислые камни, цистиновые камни или фосфатные камни подвергаются воздействию перкутанной химолитической ирригации, что повышает эффективность отхождения фрагментов. Принципы химолитической терапии изложены в приложении 11.

12

(см. приложение 10). В качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству можно противопоставить видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство, которое является наименее инвазивным. Эта технология также может применяться, если есть противопоказания к ДЛТ и УРС, например, у пациентов с камнями, локализованными близко к стриктуре мочеточника.

До сих пор пока не ясно, какой метод лечения - ДЛТ или УРС является наилучшим при удалении камней, особенно тех, которые расположены в нижней трети мочеточника. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 4.

Принципы оперативного удаления камней: <20 мм и >20 мм

Успешное применение ДЛТ напрямую зависит от размера(объема) конкремента: чем больше камень, тем чаще применяется повторное лечение(63-66). Вопрос, насколько успешно применение ДЛТ или ПНЛ при лечении крупных камней в почках, вызывает массу разногласий. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 6. Обзор методов лечения в зависимости от размеров и вида камня изложен в таблице 10.

Таблица 10: Принципы оперативного удаления камней диаметром £ 20 мм и > 20

мм, вне зависимости от их локализации в почке.

Камни размером £ 20 мм

13

Резидуальные фрагменты или, так называемые бессимптомные фрагменты, часто встречаются после ДЛТ почки. Они чаще всего образуются в чашечках нижнего сегмента и наблюдаются у пациентов с острым< 90 градусов лоханочно-мочеточниковым углом. См. приложение 1.

Если камни или фрагменты локализованы в чашечках нижнего сегмента с одновременно нефункционирующей паренхимой этого сегмента, льтернативным методом лечения может считаться резекция нижнего сегмента(67). Если камни локализованы в чашечках верхнего и среднего сегментов, возможно применение УРС одновременно с контактным дроблением. Перкутанная химолитическая терапия является альтернативным методом лечения пациентов с камнями, состоящими из фосфата аммония магния, карбоната аппатита, мочевой кислоты, цитстина и брушита. Принципы данного лечения изложены в приложении 11. Применение внутреннего стента рекомендуется до начала ДЛТ пациентам с камнями более 20 мм в диаметре во избежание скопления камней в мочеточнике, что может привести к образованию каменной дорожки (68-80).

Камни, состоящие из брушита или оксалата кальция моногидрата, являются наиболее твердыми. Такие камни могут быть удалены перкутанным способом, особенно если они больших размеров. Применение химолитической терапии при воздействии на фрагменты брушитовых камней рекомендуется, учитывая высокий уровень рецедивного образования подобного вида камней.

Мочекислые камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука, внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. Следует отметить, что только мочекислые камни, в отличие от камней, состоящих из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии.

Существует два вида цистиновых камней – одни поддаются воздействию ДЛТ, другие нет (81). Крупные камни, не поддающиеся воздействию ДЛТ, лучше всего удалять при помощи ПНЛ во избежании воздействия слишком большого количества ударных волн на почечную ткань (приложение 5 и 8).

Также следует сказать, что мелкие камни, оставшиеся в чашечках могут вызывать боль или причинять дискомфорт (82-88). В таких случаях требуется расширение узкой шейки чашечки.

Полные или частичные коралловидные камни

Коралловидные камни представляют собой камень с ядром, ипо меньшей мере, одним ответвлением. В то время как неполные коралловидные камни занимают только часть чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), полные находятся и в чашечках, и в лоханке. Методы лечения для обоих случаев описаны в таблице 11.

Пациентам с мелкими коралловидными камнями и не расширенной чашечно-лоханочной системой лучше всего назначать повторные сеансы ДЛТ с использованием . стента Значение размеров камня и строения ЧЛС описаны в приложении9. Нефростомия может осуществляться при нефункционирующей почке. В некоторых случаях пациенты с

14

ПНЛ – перкутанная нефролитотомия, ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию.

Особые случаи

На камни отшнурованной чашечки воздействуют с помошью ДЛТ, ПНЛ (по возможности) или при прмощи ретроградной УРС. Факультативным методом лечения является видео-

положении пациентов на животе.

Пациентам с пересаженными почками рекомендуют ДЛТ и ПНЛ. Для лечения почек с тазовой дистопией рекомендуется ДЛТ или видеоэндоскопическое лапароскопическое вмешательство. Пациентам с избыточным весом необходима либо ,ДЛТПНЛ, либо открытая операция. Камни, образовавшиеся в континентном резервуаре, представляют большие сложности (95-102). Общие рекомендации для лечения подобных случаев здесь

Трансуретральная эндопиелотомия (метод Acucise) является еще одним методом лечения, применение которого возможно в том случае, если удается избежать попадания камня в лоханочно-мочеточниковый разрез (118-128).

Особые случаи применения ДЛТ у детей изложены в приложении 12.

Резидуальные фрагменты

Вопрос отхождения бессимтомных фрагментов вызывает массу разногласий(39-45, 129132, 133, 134). И хотя некоторые резидуальные фрагменты могут стать причиной нового образования камней, это происходит не всегда. Пациенты с резидуальными фрагментами или камнями должны регулярно обследоваться, для того чтобы контролировался ход

болезни. В таких случаях необходимо определить биохимические факторы риска и предпринять соответствующие меры по предотвращению камнеобразования. В случае наличия у пациентов клинически проявляющихся резидуальных фрагментов очень важно

15

терапевтические меры. Пациентам с бессимптомными фрагментами, в случае малой вероятности отхождения камней, назначается тот или иной метод лечения в зависимости от ситуации.

Каменная дорожка.

Каменная дорожка это мелкие камни, которые не отходят в течение длительного времени, что мешает пассажу мочи (135). С применением внутреннего стента перед началом ДЛТ крупных камней таких случаев стало намного . Всменьшем пациентам с инфицированными камнями необходимо назначать лечение антибиотиками и как можно быстрее наладить адекватное дренирование.

Фрагменты обычно отходят после установки ЧПНС(136). Для труднодоступных фрагментов нижней трети мочеточника используется УРС, при которой основная группа фрагментов удаляется контактным дроблением (приложение 7). Рекомендации к данному методу лечения даны в таблице 12.

Таблица 12: Рекомендации по лечению каменной дорожки.

ДЛТ – дистанционная литотрипсия, ПН - перкутанная нефротомия, УРС – уретроскопия.

5.3Профилактическое лечение кальциевых камней.

Профилактическое лечение пациентов с кальциевыми камнями должно начинаться с

обильное питье, вне зависимости от состава камней(137). Для взрослых суточный объем мочи должен превышать 2000 мл, но объем потребляемой жидкости опрделяется уровнем перенасыщения мочи солями. Жидкость должна равномерно потребляться в течение суток

продукты без предпочтения какому-то одному виду (138). Потребление фруктов и овощей

отруби богаты оксалатами и не должны употребляться в пищу. Во избежание переизбытка оксалатов необходимо сокращать или избегать потребления продукт, содержащихв оксалаты. Это особенно касается тех пациентов, у которых обнаружен высокий уровень экскреции оксалатов. Высокое содержание оксалата отмечается в следующих продуктах:

·Ревень 530 мг оксалатов / 100 г

·Шпинат 570 мг оксалатов / 100 г

·Какао 625 мг оксалатов / 100 г

·Орехи 200 - 600 мг оксалатов / 100 г

16

Витамин С можно принимать до4 г/день без риска образования камней(141-143). Белок животного происхождения надо употреблять в умеренных количествах не больше150 г/день (144-150). Кальций можно употреблять без ограничений, если к этому нет противопоказаний. Минимальная ежедневная доза кальция должна составлять800 мг, а обычная – 1000 мг/день. Дополнительные дозы кальция не рекомендуется употреблять, за исключением случаев заболевания кишечной гипероксалурией, когда дополнительные дозы кальция потребляются с пищей.

Употребление продуктов богатых уратами должно быть ограничено для пациентов с гиперурикозурической формой оксалатных камней, а также для пациентов, склонных к

·Сельдь, сардины, анчоусы, шпроты 260-500 мг уратов / 100 г

5.4Фармакологическое лечение кальциевых камней

Рекомендуемые фармакологические препараты представлены в таблице13. Такие методы лечения, как монотерапия окисью магния и гидроокисью магния не рекомендуются. Магниевые соли, тем не менее, могут использоваться в сочетании с тиазидами(158).

Целлюлозфосфат и целлюлозфосфат натрия, как и синтетические и полусинтетические гликозамингликаны, не оказывают никакого воздействия на предотвращение образования рецидивных кальцийсодержащих камней.

Показания и научное основание для рекомендаций по предупреждению образования рецидивных камней изложены в приложении 13.

17

18

5.6 Фармакологическая терапия цистиновых камней

Фармакологическая терапия пациентов с цистиновыми камнями представлена в таблице 15.

Таблица 15. Фармакологическая терапия цистиновых камней

· высокое потребление жидкости; суточный диурез не менее3000 мл Для этого необходимо принимать не менее 150 мл жидкости в час.

·Цитратные смеси назначаются для достижения рН мочи > 7,5: - цитрат калия 3-10 ммоль х 2-3 раза в день

·при экскреции цистина меньше 3-3,5 ммоль/сутки

-аскорбиновая кислота 3-5 г/день

· при экскреции цистина свыше 3-3,5 ммоль/сутки

-Тиола (Тиопронин) (250-2000 мг/день) или

-Каптоприл (75-150 мг)

5.7Фармакологическая терапия инфицированных камней

Фармакологическая терапия пациентов с инфицированными камнями представлена в таблице 16.

Таблица 16. Фармакологическая терапия инфицированных камней

Камни,образованные из фосфата магния аммония и апатита карбоната. Причиной камнеобразования явилась уреапродуцирующая микрофлора.

·Максимально полное хирургическое удаление камня

·Лечение антибиотиками:

-Краткосрочное

-Длительное

·Закисление мочи:

-Хлорид аммония 1г х 2-3 раза в день

-Метионин 500 мг х 2-3 раза в день

6. ПРИЛОЖЕНИЯ

6.1 Применение ДЛТ для удаления камней

Спустя пятнадцать лет повсеместное применение ДЛТ и современных литотриптеров, а также новые методы лечения изменили частоту и характер осложнений. Действительно, современные литотриптеры стали гораздо меньше по размеру и зачастую встроены в

доступнее и по эффективности не уступают первым моделям и порой превосходят. их Более того, с появлением нового метода лечения изменились сами показания к лечению.

19

Процент отхождения цистиновых камней диаметром менее 15 мм составляет 71%, и 40% - камни диаметром более 20 мм (9). Таким образом, для воздействия на камни диаметром более 15 мм, не рекомендуется применение ДЛТ в качестве единственного метода лечения.

Процент повторного воздействия на камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, составляет 10,3%, на струвитные камни – 6,4% и на камни, содержащие дигидрат оксалата

быть проведено за 5 дней до начала лечения. Заболевание гидронефрозом существенно влияет на эффективность лечения с помощью ДЛТ; процент эффективного лечения без наличия гидронефроза составляет 83%, 50% - при гидронефрозе средней тяжести и ДЛТ абсолютно не эффективна при гидронефрозе в тяжелой форме (11).

Применение ДЛТ не должно превышать3-5 сеансов (в зависимости от типа литотриптера), в противном случае перкутанная литотрипсия рассматривается как альтернативный метод лечения. Пациентам с инфицированными камнями назначается лечение антибиотиками за3 дня до ДЛТ и продолжается в течение следующих4 дней после лечения. Пока неизвестно, каким должен быть интервал между двумя сеансами ДЛТ. Обычно интервал больше, если применялся электрогидравлический литотриптер (4- 5дней) и интервал меньше, если применялся пьезоэлектрический литотриптер (2 дня). Количество импульсов за сеанс пока не определено, но их количество зависти от модели литотриптера. Если применяется электрогидравлический литотриптер, считающийся самым мощным, количество импульсов за сеанс не должно превышать3500. Если же применяется пьезоэлектрический литотриптер, количество импульсов может достигать

5000.

Единственная проблема, которая может влиять на эффективность ДЛТ–почка с пороком развития. Этот дефект является причиной образования камней, поскольку нарушает естественный пассаж мочи ,и соответственно, блокируют отхождение камней. Процент проводимых дополнтельных процедур таким пациентам достаточно высок и только50% пациентов удается полностью вывести камни в течение3 месячного наблюдения (12). В подковообразной почке частота образования камней составляет20%. Эффективность лечения зависит от типа литотриптера и варьируется между53% и 60%, процент дополнительного лечения равен 24%, а повторного – 27% (13). Некоторые ученые считают перкутанную терапию лучшим методом лечения для пациентов с подковообразной почкой (14, 15), но высокий процент смертности и осложнений свидетельствует о, чтотом перкутанная литотрипсия должна применяться в тех случаях, когда лечение ДЛТ оказывается неэффективным. По некоторым данным для пациентов с губчатой почкой и нефрокальцинозом лечение с помощью ДЛТ не подходит(16, 17). У пациентов с

того, какая почка - трансплантированная или нет, эффективность применения ДЛТ остается одинаковой, и в случае с трансплантированной почкой не наблюдалось никаких побочных эффектов (18).

20