6 курс / Нефрология / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

Рис. 53. Ретроградная пиелограмма. Дефект наполнения лоханки и верхней чашечки. Опухоль почки, ошибочно принятая за рентгенонегативный камень.

рита, однако у больной оказалась опухоль почки (подробно история болезни и рентгенограммы приведены в разделе «Ошибки при опухолях почки»).

Большой осторожности требует диагностика уратного камня. Мы считаем, что нельзя устанавливать диагноз уратного литиаза до тех пор, пока полностью не исключена опухоль почки. Об этом свидетельствуют также наблюдения Н. Reichelt (1978). Мы располагаем наблюдением, в котором диагноз уратного камня, казалось бы, не вызывал сомнения и все же была допущена ошибка.

Больная Л., 60 лет, поступила в клинику с диагнозом уратного камня левой почки. Год назад появились приступообразные боли и гематурия. На ретроградной пиелограмме выявлен дефект наполнения лоханки. Назначена цитратная терапия. В связи с тем что гематурия продолжалась, а лечение цитратами, как полагали, было неэффективно, больная через 3 мес поступила в клинику для оперативного удаления камня.

На ретроградной пиелограмме выявлен дефект наполнения в лоханке и в верхней чашечке (рис. 53). Диагноз уратного камня по-прежнему не вызывал сомнения. Во время операции удалены «мягкие конкременты». Однако возникло подозрение, что это инкрустированные солями кровяные сгустки. Перекрыт почечный кровоток, рассечен верхний полюс почки. Обнаружена опухоль. Произведена нефруретерэктомия.

122

Этот пример показывает, что даже в ситуациях, когда правильность диагноза не вызывает сомнения, от хирурга требуется предельное внимание.

Ложное представление о стриктуре лоханочно-мочеточнико- вого сегмента может возникнуть в результате спазма сегмента в ответ на высокое введение мочеточникового катетера, особенно при дискинезии и гиперкинезии лоханки, проекции на мочеточник тени сосуда, недостаточном заполнении контрастной жидкостью лоханки и начального отдела мочеточника. Для иллюстрации на рис. 54 приведены ретроградная пиелограмма, на которой выявляется стеноз, и урограмма, позволившая исключить ошибку. Видимый на ретроградной пиелограмме стеноз ло- ханочно-мочеточникового сегмента обусловлен спазмом мочеточника, а ампутация чашечки — ее незаполнением в результате дискинезии. То, что обследование больного было начато с ретроградной, а не с экскреторной урографии, и привело к ошибке, т. е. имел место не только стеноз сегмента, но и ампутация чашечки, вызвавшая подозрение на опухоль почки.

Нередко отмечается несоответствие протяженности стеноза лоханочно-мочегочникового сегмента на рентгенограмме и обнаруживаемого во время операции. Объясняется это тем, что при введении контрастной жидкости в верхние мочевые пути она выполняет узкий отдел мочеточника не только на месте стриктуры, но и выше ее, поскольку суженная часть создает препятствие быстрому и тугому заполнению мочеточника выше стриктуры. Чтобы избежать ошибки, необходимо после заполнения лоханки произвести снимок в вертикальном положении больного; тогда в силу тяжести жидкость заполняет мочеточник до места истинного стеноза.

Особого внимания заслуживают случаи повреждения почки при ретроградной пиелографии с экстравазацией контрастного вещества в толщу паренхимы в плане дифференциальной диагностики с опухолью почки. При перфорации лоханки мочеточниковым катетером и проникновении контрастной жидкости за ее пределы сообщение перфорированного канала с лоханкой или чашечкой может создать ложную картину опухоли почки. При перфорации мочеточника также может наблюдаться картина, которую трудно интерпретировать. При неполной перфорации мочеточника тень контрастного вещества может не только заполнять просвет мочеточника, но и располагаться вдоль его, создавая видимость уретеронефроза.

Больной С., 53 лет, поступил в клинику по поводу нефункционирующей правой почки. При ретроградной пиелоуретерографии произошла перфорация мочеточника. Врач, не распознав осложнения и видя картину расширения мочеточника на ограниченном участке (рис. 55, а), дополнительно ввел 2 мл контрастной жидкости, вновь осуществил пиелографию (рис. 55, б) и лишь после этого распознал перфорацию мочеточника. При дальнейшем обследовании диагностирована опухоль почки. Произведена нефрэктомия.

Однако к ошибке может привести не только перфорация мочеточника, но также сворачивание катетера в мочеточнике и

123

Рис. 55. Перфорация мочеточника.

а — на ретроградной пиелограмме перфорация мочеточника не распознана; б — на уретерограмме после дополнительного введения контрастной жидкости четко определяется перфорация мочеточника.

чрезмерное растяжение его контрастным веществом. В таких случаях жидкость распространяется в ту сторону, куда обращена петля, образованная свернувшимся катетером. Например, если кончик катетера обращен книзу, то контрастная жидкость растягивает нижнюю треть мочеточника. В одном наблюдении мы допустили ошибку из-за того, что произвели экскреторную урографию у больной с камнем мочеточника нефункционирующей почки спустя сутки после ретроградной пиелографии. В связи с нарушением оттока из почки часть контрастной жидкости задержалась в лоханке, и на урограмме это было принято за выделение контрастного вещества.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕТРОГРАДНОЙ ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИИ

Риск, связанный с ретроградной пиелографией, снижается при строгом соблюдении техники выполнения исследования, уста-

125

новления показаний и учете индивидуальных особенностей больного (пол, возраст, состояние мочевых путей, клинические проявления болезни). Не выдерживают критики рекомендации, которые сопряжены с опасностью серьезных ятрогенных осложнений.

Л. А. Гинзбург (1961) и А. Я. Духанов (1961) рекомендуют тугое заполнение контрастной жидкостью до появления субъективных ощущений (боль, тяжесть в поясничной области). Многие урологи, включая и нас, нередко наблюдали больных, у которых возникал приступ почечной колики во время выполнения пиелографии по такой рекомендации.

В. Г. Гагаринов (1971) предлагает проводить ретроградную пиелографию с целью дифференциальной диагностики нефрогенной гипертонии и гипертонической болезни. Суть предложения заключается в измерении артериального давления, до, а затем после ретроградной пиелографии с введением контрастной жидкости в лоханку до появления чувства тяжести в пояснице. По мнению автора, «пиелография усугубляет ишемию почки и ведет к дополнительному поступлению почечно-прессорного фактора в сосуды, повышая тонус последних».

Предложение вызывать с дифференциально-диагностической целью так называемую экспериментальную почечную колику принадлежит С. П. Федорову, но в связи с тем что перерастяжение лоханки чревато опасностью повышения внутрилоханочного давления, возникновения лоханочно-почечных рефлюксов

иострого пиелонефрита, этой методикой пользоваться нельзя. Значительный риск осложнений вынуждает резко сократить

число ретроградных пиелографий. Так, Mebel (1970) сообщил, что в 1965 г. ретроградная пиелография была выполнена им у 135, в 1966 г.— у 44, в 1967 г. —у 17, в 1968 г. —у 14 больных. S. Rummelhardt (1970) в последние годы сократил число ретроградных пиелографии на одну треть, P. Auvray и F. Wart (1976) —с 6,9% в 1971 г. до 3,6% в 1974 г.

В нашей клинике в прошлом количество ретроградных пиелографии во много раз превышало число экскреторных урографий. В последние годы отмечается тенденция к значительному уменьшению числа ретроградных пиелографии. Так, если в 1967 г. произведено 785 ретроградных пиелографии и 453 экскреторных урографий, то в 1968 г.—соответственно 704 и 427, в 1969 г. —438 и 649, в 1970 г. —243 и 1016, в 1971 г.—114 и

и 1045. В последующие годы сохранилось приблизительно такое же соотношение.

Наиболее серьезные осложнения связаны с запороговым повышением внутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюксов, дискинезии верхних мочевых путей, развитию острого пиелонефрита, а также с перфорацией почки или мочеточника.

126

Из 1426 больных, которым была проведена ретроградная пиелография, у 96 больных мы наблюдали повышение температуры тела, обусловленное уретровенозными и лоханочно-почеч- ными рефлюксами, у 15 — острый пиелонефрит (у одного потребовалась нефрэктомия), у 13 — острый эпидидимит, у 29 — острый простатит (из них у 3 с образованием абсцесса, потребовавшего вскрытия), у 4 — перфорацию почки и у 4 — перфорацию мочеточника. Таким образом, осложнения выявлены в 161 случае, что составляет 11,3% общего числа пиелографии.

W. Wenz и соавт. (1978) полагают, что опасность ретроградной пиелографии заключается в занесении инфекции с контрастным веществом в лоханку, что вызывает абсцедирующий пиелонефрит. Однако мы считаем, что роль самой инфекции в возникновении осложнений в известной мере преувеличена. Она представляет опасность при наличии предрасполагающих факторов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т. д.). Экспериментально и клинически [Пытель А. Я., Пытель Ю. А., 1966] установили, что форникальная зона чашечек вследствие особого ее строения имеет повышенное предрасположение к разрыву даже при сравнительно небольшом увеличении внутрилоханочного давления. После нарушения целости форникса моча или контрастная жидкость легко проникает за пределы лоханки и прежде всего в почечный синус.

Проникновение содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой оболочки чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой оболочки чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс именуется тубулярным. Это два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму, морфологической и рентгенологической картиной.

Рефлюкс на пиелограмме — это видимое выражение нарушенного опорожнения почечной лоханки и, следовательно, чрезмерно повышенного внутрилоханочного давления. С. L. Ругоп и A. J. Segal (1983) описали 2 случая воздушной эмболии при ретроградной пиелографии, когда пиеловенозный путь эмболии был доказан рентгенологически при пневмопиелографии путем выявления пиеловенозного рефлюкса. Быстрое введение в мочевые пути контрастного вещества в больших количествах вызывает запороговое повышение внутрилоханочного давления, проникновение его за пределы чашечек в почечную паренхиму, развитие пиелоренальных рефлюксов. Рефлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура тела, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением мочи

128

Рис. 56. Ретроградная пиелоуретерограмма. Пиелосинусные и пиелолимфатические рефлюксы.

по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую системы и возможность развития острого пиелонефрита. В качестве примера приводим наблюдение, в котором возникшие при ретроградной пиелографии пиелосинусный и пиелолимфатический рефлюксы явились причиной острого пиелонефрита.

Больная С, 47 лет, поступила в клинику с подозрением на туберкулез левой почки. С целью уточнения диагноза произведена левосторонняя ретроградная пиелография. Лоханка заполнена 10 мл 20% раствора сергозина. При этом больная ощущала боль в левой поясничной области. На пиелограмме характерная картина пиелосинусных и пиелолимфатических рефлюксов (рис.56). Спустя 2 ч после исследования появились озноб и проливной пот, температура тела повысилась до 38,7 оС. В последующие 2 сут дважды повторялся озноб с гектической температурой. После антибактериальной терапии температура нормализовалась на 5-е сутки. В дальнейшем диагностирован левосторонний пиелонефрит.

В возникновении рефлюксов большое значение имеет форма лоханки. По данным S. Rummelhardt (1951), из 125 почек рефлюкс наблюдался в 84% при экстраренальной и в 16% при интраренальной лоханке. А. Я. Пытель (1959) из 157 лоханоч- но-почечных рефлюксов 73% выявил при экстраренальной и27% при интраренальной форме лоханки.

Мы склонны считать, что в момент ретроградной пиелографии рефлюкс чаще возникает при интраренальном типе лохан-

ки, так как последняя имеет меньшую емкость, обладает незначительной растяжимостью, в ней легче возникает острая гипертензия. Это подтверждают наши наблюдения: па 1426 пиелографии рефлюкс возник в 86 (6%) случаев, из них при экстраренальной лоханке в 24 и при интраренальной— в 62 случаях. Разноречивые данные, очевидно, связаны с тем, что при интрарепальной лоханке наиболее часто развивается пиеловенозный рефлюкс, который трудно уловить при длительной экспозиции снимка.

При нарушении пассажа мочи ретроградная пиелография таит опасность, обусловленную не столько применением контрастного вещества, сколько проведением катетера мимо камня или стеноза. Нахождение в мочеточнике инородного тела (катетер) вызывает значительный отек в патологически измененных тканях, подобно отеку уретры в области стеноза после бужирования, в связи с которым еще более усугубляется нарушение пассажа мочи.

Существует мнение, что при гидронефрозе необходимо проводить катетер в лоханку и оставлять его на длительное время после ретроградной пиелографии, чтобы по нему оттекала контрастная жидкость. Вряд ли это оправданно. Чем дольше катетер находится в зоне стеноза, тем больше выражен отек. Кроме того, цель ретроградной пиелографии при гидронефрозе не столько получение изображения расширенных полостей почки, сколько оценка степени и протяженности стеноза лоханоч- но-мочеточникового сегмента как причины гидронефроза. Это четко видно лишь при уретеропиелографии с низкой катетеризацией мочеточника. При низкой катетеризации даже введение в лоханку большого количества контрастной жидкости при гидронефрозе не представляет опасности.

Особой осторожности требует ретроградная пиелография при опухолях почки, поскольку в результате повышения внутрилоханочного давления и пиелоренальных рефлюксов возможны проникновение опухолевых элементов в ток крови и метастазирование процесса. Имеются сообщения о милиарном туберкулезе, развившемся после ретроградной пиелографии [Ваbanoury А. В., Boggs L. К., 1966; Ludvik W. et al., 1966, и др.]. На опасность внесения мочеточниковым катетером специфической инфекции в здоровую почку при одностороннем туберкулезе почки указывает Н. Pantlen (1950). Учащение вторичного неспецифического пиелонефрита при туберкулезе почки

М. Jenni (1958), Н. Ф. Наку и Р. Н. Шойхет (1963) связывают

срасширением практики инструментального обследования больных. Возникающие в момент рефлюкса резкие боли, а в дальнейшем тяжелая интоксикация могут быть моментами, прово-

цирующими обострение латентно протекающего процесса.

А. Я. Пытель (1941) описал случай, когда у больной туберкулезным пионефрозом ретроградная пиелография спровоцировала латентный гепатит. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966)

130