6 курс / Нефрология / Ошибки_и_осложнения_при_рентгенологическом_исследовании_почек_и

ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОГРАДНОЙ ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИИ И ИХ ПРИЧИНЫ

Ложноположительные результаты возникают вследствие искажения изображения чашечно-лоханочной системы в связи с дискинезией верхних мочевых путей в виде спазма в ответ на введение мочеточникового катетера и контрастного вещества, возникновения лоханочно-почечных рефлюксов при перерастяжении лоханки контрастной жидкостью и при неравномерном заполнении чашечно-лоханочной системы. В качестве примера переоценки данных ретроградной пиелографии приводим наше наблюдение.

Больной К., 70 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль левой почки. Жалобы на боли в поясничной области слева, повышение температуры тела и похудание.

На экскреторной урограмме справа чашечно-лоханочная система не изменена, слева видна увеличенная почка, не выделяющая контрастное вещество. Ретроградная пиелограмма слева: контур увеличенной почки, ампутация средней и оттеснение нижней чашечки (рис. 48, а). Заподозрена опухоль левой почки. Для уточнения диагноза произведена ангиография. На обзорной аортограмме патологических сосудов нет, несколько ослаблена нефрограмма в нижней половине левой почки (рис. 48,б). На селективной артериограмме видны увеличенный нижний полюс левой почки и бессосудистая зона в этой области (рис. 48, в). Диагноз: бессосудистая опухоль левой почки.

Во время операции выявлен обширный инфаркт почки. Произведена нефрэктомия.

Анализируя причины ложноположительных данных пиелографии в тех случаях, когда было высказано ошибочное предположение об опухоли почки, мы установили, что у ряда больных заболевание проявилось клинической симптоматикой, сходной с таковой при опухоли: отмечались боли в поясничной области, гематурия, гипертермия и пальпируемое образование. На экскреторной урограмме имела место слабая тень контрастного вещества, затрудняющая интерпретацию урограмм, либо оно не выделялось. Почечная ангиография также далеко не во всех случаях позволила установить диагноз: была выявлена бессосудистая зона, которая может иметь место и при опухоли почки, не обнаружены изменения на ангиограмме (но это еще не давало основания исключить новообразование) либо был нарушен принцип последовательности исследования и не сделана обзорная аортография, а на селективной артериограмме не выявился полностью сосудистый рисунок почки.

За гидронефроз ошибочно может быть принята пиелонефритически сморщенная почка, у которой в результате атрофии паренхимы увеличена лоханка, либо дилатация лоханки, возникающая в результате перерастяжения ее контрастной жидкостью.

Мы ошибочно диагностировали почечнокаменную болезнь при наличии сходной клинической картины и дефекта наполнения лоханки на пиелограмме, который был обусловлен склерозом почечного синуса; все больные были оперированы.

114

Рис 48. Инфаркт левой почки.

а — ретроградная пиелоуретерограмма слева. Почка увеличена. Ампутация средней и отодвигание нижней чашечки. Заподозрена опухоль почки; б — обзорная аортограмма: слева патологических сосудов нет, ослаблена нефрограмма в нижней половине левой почки; в — селективная почечная артериограмма. Увеличен нижний полюс почки, бессосудистая зона в этой области. Заподозрена бессосудистая опухоль почки (незаполнение

добавочной артерии). Во время операции обнаружен инфаркт почки.

8*

Больная Е., 29 лет, поступила в клинику по поводу постоянных болей в поясничной области слева и частых атак пиелонефрита.

В 1971 г. удален коралловидный камень левой почки. На обзорном снимке теней, подозрительных на конкременты, нет. На экскреторной урограмме справа чашечно-лоханочная система не изменена. Слева большой дефект наполнения в лоханке, нижняя чашечка расширена, тень ее негомогенна (рис. 49, а). На ретроградной пиелограмме слева дефект наполнения в лоханке, ампутация шейки нижней чашечки, свод ее расширен, в нем дефекты наполнения (рис. 49,б). Заподозрен рецидив нефролитиаза. Операция: нижний полюс почки дряблый. Вскрыта лоханка, конкременты не обнаружены, произведена резекция нижнего полюса почки. Гистологически установлены хронический пиелонефрит с явлениями нефрогидроза, начало сморщивания почки.

В данном случае деструктивные изменения в чашечно-лоха- ночной системе, возникшие в результате рубцово-склеротических процессов в области лоханки и нижней чашечки, в совокупности с почечнокаменной болезнью в анамнезе навели нас на ложную мысль о рецидиве нефролитиаза. Ошибка не была столь чревата опасными последствиями, так как имелись абсолютные показания к резекции нижнего полюса почки. Аналогичное наблюдение приводят A. G. Cockburn и V. М. Pais (1976).

Больная Ч., 35 лет, поступила в клинику повторно с подозрением на камень или папиллярную опухоль лоханки правой почки. Жалобы на постоянные боли в поясничной области справа и кровавую мочу. Прежде дважды обследовалась в клинике.

На экскреторной урограмме выявлен небольшой дефект наполнения лоханки, а при ангиографии патологических изменений в почке не найдено. Рентгенологическая картина расценивалась как уратный камень почки. Однако при последнем обследовании на ретроградной пиелограмме обнаружен более обширный дефект наполнения в лоханке, который расценивали как уратный камень или папиллярную опухоль лоханки (рис. 50). Операция: к задней поверхности лоханки приращен склерозированный узел жировой клетчатки. При ревизии лоханки конкременты и опухоль не найдены. Произведена биопсия почечной ткани и лоханки. Гистологическое исследование: структура почки сохранена, небольшая зернистая дистрофия эпителия канальцев. В лоханке этителий слущен, стенка склерозирована, значительно выражен склероз клетчатки почечного синуса (педункулит).

Рентгенологические и клинические симптомы не вызвали сомнения в наличии патологического процесса в лоханке, тре-

ческую настороженность. Дефект наполнения лоханки был обусловлен уменьшением объема лоханки за счет утолщения ее стенок и их ригидности, а это создает ложное представление о рентгенонегативном конкременте или папиллярной опухоли лоханки.

А. Е. Feldman и соавт. (1975) указывают, что овальный дефект наполнения в лоханке, симулирующий опухоль, может дать аномалийный почечный сосочек. Характерными признаками его являются кольцевидный ореол и латеральное положение дефекта наполнения рядом с шейкой чашечки.

Ложноотрицательные результаты представляют наибольшую опасность, особенно при опухолях почки, так как эти ошибки обусловлены поздним распознаванием болезни. Так, новообразования почек на основании ретроградной пиелографии не бы-

117

Среди 20 больных с новообразованием почки у 6 первоначально ошибочно диагностирована гидронефротическая трансформация. У 5 больных ошибка была допущена вследствие перерастяжения лоханки контрастной жидкостью и введения в

нее высококонцентрированного раствора. У одной больной при экскреторной урографии почка не выделяла контрастное вещество, а при ретроградной пиелографии оно заполняло мочеточник лишь до верхней трети, что и было ошибочно расценено как стеноз мочеточника, вызвавший гидронефроз. При опухоли, когда лоханка или чашечка не сдавлена, в случае перерастяжения ее во время ретроградной пиелографии дефект наполнения может не выявиться. Примером этого служит наше наблюдение.

Больной X., 56 лет, поступил в клинику с подозрением на гидронефроз справа. Судя по экскреторной урограмме, правая почка не выделяет контраст-

118

ное вещество. На ретроградной пиелограмме справа видны увеличенная лоханка и изгиб мочеточника на границе III—IV поясничного позвонка, который расценен как причина дилатации лоханки (рис. 51, а). Однако клиническая картина (многократная безболевая гематурия) и смазанный контур свода верхней чашечки заставили повторить пиелографию при меньшем заполнении лоханки контрастной жидкостью. На пиелограмме отчетливо выявился дефект наполнения верхней чашечки (рис. 51,б). Все сомнения разрешила ангиография, при

119

которой обнаружен опухолевый узел в верхнем полюсе почки (рис. 51, в). Операция: правосторонняя нефрэктомия. Гистологическое исследование: аденокарцинома.

В приведенном выше случае первоначально дефект наполнения в чашечке не был выявлен из-за растяжения и высокой концентрации рентгеноконтрастного раствора. В этом плане экскреторная урография при функционирующей почке может дать больше информации. Речь идет об обычной, а не инфузионной урографии, так как при последней в результате полиурии может возникнуть аналогичная с пиелографией ситуация. При инфузионной урографии следует делать снимки не только в разных проекциях, но и в поздниие сроки, когда уменьшится наполнение чашечно-лоханочной системы контрастным веществом. При ретроградной пиелографии следует применять 10— 15% раствор контрастного вещества, поскольку при более высокой концентрации он дает плотную «металлическую» тень, на фоне которой не выявляются дефекты наполнения.

Больной П., 42 лет, поступил в клинику с подозрением на опухоль правой почки. На экскреторной урограмме лоханка и чашечки правой почки сдавлены, деформированы, в лоханке дефект наполнения (рис. 52, а). Однако на ретроградной пиелограмме дефекта наполнения нет (плотная тень контрастного вещества) (рис. 52,б). В связи с тем что получены разноречивые данные и результаты экскреторной урографии вызывали подозрение на опухоль почки, произведена аортография, при которой определены обеднение сосудистого рисунка в области ворот почки и слабая тень паренхимы по медиальному краю почки (рис. 52, в). Высказано подозрение на кисту почки, но не исключалась и малососудистая опухоль. Во время операции обнаружена парапельвикальная киста. Произведена резекция кисты.

В этом случае экскреторная урография дала достаточно информации, чтобы заподозрить кисту или опухоль почки. Дальнейшее исследование было неоправданным, так как ретроградная пиелография, к которой не имелось показаний, была выполнена неправильно (перерастяжение чашечно-лоханочной системы высококонцентрированным рентгеноконтрастным раствором) и исказила рентгенологическую картину, а ангиография дала меньше информации, нежели экскреторная урография.

Все же от ретроградной пиелографии не следует полностью отказываться. В определенных ситуациях она может дать больше, чем ангиография. Особенно ценна ретроградная пиелография при папиллярных опухолях почечной лоханки, когда ангиографически опухоль не выявляется.

Демонстративно одно наблюдение, когда мы длительное время принебрегали результатами ретроградной пиелографии, полагаясь на данные ангиографии, и допустили ошибку. Речь идет о больной, у которой в апреле 1969 г. при обследовании в клинике по поводу гематурии и артериальной гипертонии на ретроградной пиелограмме выявлялась ампутация верхней чашечки почки, а при ангиографии — сужение просвета магистральной артерии и резкое обеднение сосудистого рисунка почки. Это было расценено как сморщивание в результате пиелонеф-

120