6 курс / Нефрология / Клинические_Практические_Рекомендации_KDIGO_по_Острому_Почечному

Глава 2.4: Клиническое применение

Вэтой главе подробно описано, как устанавливать клинический диагноз и определять тактику ведения на основании определения ОПП и его стадии. Определения и классификация, обсуждаемые в Главе 2.1, просты в применении у большинства больных и требуют лишь незначительной клинической интерпретации. Однако в действительности клиницисты не всегда располагают полным набором данных, а история болезни каждого отдельного пациента уникальна. Как обсуждалось в предыдущей главе, во многих случаях трудно отличить ОПП от ХБП. Кроме того, до 2/3 всех случаев ОПП развиваются до госпитализации (внебольничное ОПП). Следовательно, клиницисты могут иметь дело с больными, у которых функция почек уже снижена и в течение госпитализации скорее улучшится, чем ухудшится. Наконец, у многих пациентов показатели функции почек не с чем сравнивать, поскольку ее ранее не исследовали.

Вэтой главе подробно рассмотрены примеры установления диагноза в разных клинических ситуациях.

Примеры применения определений ОПП

Втаблице 7 приведен ряд примеров установления диагноза у больных с вероятным ОПП. В

случаях A-F был известен исходный SCr. Чтобы упростить задачу примем, что исходная расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) превышает 60 мл/мин/1,73 м2, т.е. ни у кого не было предсуществующей ХБП. В случаях A-F может быть диагностировано ОПП на основании первых двух критериев в Рекомендации 2.1.1. (документально подтвержденное повышение SCr не менее чем на 0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л) [в течение 48 ч, или повышение на 50% от предполагаемого уровня]. Обратите внимание, что диагноз ОПП может быть установлен на основании соответствия либо критерию 1, либо критерию 2 (либо критерию 3 – объему мочи) и, следовательно, случаи B, C, D и F соответствуют критериям определения ОПП. Обратите внимание также, что диагноз может быть установлен раньше (быстрее) по критерию 1 или 2. Ранняя диагностика улучшает исход, поэтому важно устанавливать диагноз как можно скорее. Например, в случае А диагноз ОПП мог быть установлен на 2-е сутки по критерию 1, в то время как соответствие критерию 2 было достигнуто только на 3-и сутки (увеличение SCr от 1,3 до 2,0. Это именно так, поскольку эпизод ОПП начался до обращения за медицинской помощью, поэтому уровень SCr в первый день уже был повышен. Если известен уровень креатинина за 48 ч до первого дня и если этот уровень считать исходным (1,0 мг/дл или 88,4 мкмоль/л), можно диагностировать ОПП уже в первые сутки на основании критерия 2.

Таблица 7. Диагностика ОПП

Вслучаях F-H исходный уровень SCr неизвестен. Повышение SCr (снижение рСКФ) в первые сутки госпитализации свидетельствует о ХБП или об ОБП без ОПП. В случае F можно предположить (учитывая дальнейшее клиническое течение), что исходный SCr был ниже уровня SCr в 1-й день; таким образом, мы можем сделать вывод, что у больного развился эпизод ОПП. В случае G ОПП можно диагностировать на основании критерия 2, но у пациента могла быть предсуществующая ХБП. В случае Н ни один критерий не соответствует диагнозу ОПП и имеется либо ХБП, либо ОБП без ОПП.

Впримере со случаем А затронуто несколько важных проблем. Во-первых, частое мониторирование SCr у больных с повышенным риском ОПП может значительно сократить

41

Рекомендовано к изучению разделом по нефрологии сайта https://meduniver.com/

Таблица 9. Расчет исходных значений SCr

Рассчитанная скорость клубочковой фильтрации =75 (мл/мин/1,73 м2)=186 x (креатинин сыворотки крови [SCr]) – 1,154 x (возраст) – 0,203 x (0,742 для женщин) x (1,210 для чернокожих)=exp(5,228 – 1,154 xIn [SCr]) – 0,203 xIn(возраст) – (0,299 для женщин) + (0,192 для чернокожих).

Приведено из: Bellomo R, Ronco C, Kellum JA et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. CritCare 2004; 8: R204-212 с разрешения BellomoR etal.22; доступно по ссылке: http://ccforum.com/content/8/4/R204

Расчет исходного уровня SCr

У многих больных с развившимся ОПП отсутствуют сведения об исходной величине SCr. Исходное значение SCr можно вычислить по формуле, выведенной на основании результатов исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), в которой заданный уровень рСКФ

равен 75 мл/мин/1,73 м2 (Таблица 9).22 Подобный подход использовался во многих (но не во всех) эпидемиологических исследованиях ОПП, диагностируемого по критериям RIFLE2,5,25,30- 32,54-63 (см. Таблицу 8), и недавно был валидирован.64 Таким образом, большая часть имеющихся

в настоящее время данных, относящихся к ОПП, диагностированному на основании критериев RIFLE, основаны на расчетном исходном значении SCr у большей части больных.

Таблица 10. Определение стадии ОПП

ОПП – острое почечное повреждение.

В Таблице 9 представлены расчетные значения SCr, вычисленные на основании обратного расчета для групп больных в зависимости от возраста, пола и расы. Если неизвестно исходное значение SCr, можно использовать расчетную величину SCr (в отсутствие признаков ХБП) (см. Приложение В). К счастью при наличии в анамнезе ХБП исходный уровень SCr обычно известен. Однако, к сожалению, во многих случаях имеется недиагностированная ХБП, и, следовательно, при использовании расчетного исходного значения SCr существует риск, что будет диагностировано ОПП, в то время как пациент давно страдает ХБП. Как подробно обсуждалось в Приложении В, важно исключить наличие ХБП у больного с предполагаемым ОПП. Более того, ХБП и ОПП могут сосуществовать. Анализ всех имеющихся клинических данных (результатов лабораторных и визуализирующих исследований, данных анамнеза и физикального обследования) должен позволить и точно диагностировать оба состояния, и точно оценить исходный уровень SCr. Важно, что за исключением некоторых случаев гемодилюции вследствие массивной инфузионной терапии при реанимации (обсуждается далее), наиболее низкое значение SCr, полученное за время госпитализации, как правило, равно или выше исходного. Это значение SCr следует учитывать при постановке диагноза (и определения стадии) ОПП. Например, если бы в случае А исходный уровень SCr был неизвестен, то диагноз ОПП можно было бы установить на основании значения SCr, вычисленного по формуле MDRD

43

Рекомендовано к изучению разделом по нефрологии сайта https://meduniver.com/

критерия как объем мочи (критерий 3) позволит также снизить число случаев, когда критерии 1 и 2 не совпадают (случаи В, С, D и F в Таблице 7), так как многие из таких случаев могут быть классифицированы с помощью критерия, основанного на объеме мочи.

Сроки установления диагноза и определения стадии

Цель определения сроков для диагностики ОПП заключается в прояснении значения слова «острый». Заболевание, приводящее к изменению SCr на протяжении многих недель не является ОПП (хотя и может иметь большое клиническое значение: см. Приложение В). В контексте данных Рекомендаций ОПП определяется как процесс, приводящий к повышению SCr на 50% в течение одной недели или на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов (Рекомендация 2.1.1). Важно, что нет четкой договоренности относительно того, когда именно этот промежуток времени в 1 неделю или в 48 часов происходит. Недвусмысленно заявляется, что это не должна быть первая неделя или первые 48 часов госпитализации или пребывания в ОИТ. Кроме того, «временнóе окно» не связывается с продолжительностью воздействия провоцирующего фактора. Например, у больного длительность сепсиса может составлять 2 недели, но ОПП разовьется только на 2-й неделе. Важно, что срок 1 неделя или 48 часов необходимы для диагностики ОПП, а не для определения стадии. Определение стадии может происходить в течение всего эпизода ОПП, например, если у больного в течение 5 дней SCr повысился на 50%, а в конечном счете к 3 неделе отмечено трехкратное увеличение, то следует диагностировать ОПП и окончательную стадию определить как стадию 3.

Как и для любых клинических критериев, сроки для диагностики ОПП в определенной мере условны. Например, заболевание, при котором SCr в течение 2 недель повысился на 50%, не будет соответствовать диагностическим критериям ОПП, даже если в конечном счете приведет к полной утрате функции почек. Таким же образом медленный процесс, приводящий к неуклонному повышению SCr в течение 2-х недель, а затем – к быстрому нарастанию SCr на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, должен быть классифицирован как ОПП. Таковы неизбежные погрешности классификаций любых болезней. Однако есть один вариант развития событий, который заслуживает особого внимания: пациент с повышением SCr на момент обращения. Как уже обсуждалось, для диагностики ОПП необходимо второе значение SCr (для сравнения). Таким значением может быть второе измерение SCr, полученное в пределах 48 ч, и если оно на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) выше, чем первое значение, то можно диагностировать ОПП. Или же в качестве второго значения SCr можно рассматривать исходное значение SCr, которое было известно ранее или рассчитано по формуле MDRD (см. Таблицу 9). Однако при этом возникают два затруднения. Во-первых, за какой срок до текущего эпизода должно быть ретроспективно выяснено исходное значение, чтобы оно было валидным, и во-вторых, как можно сделать заключение об «остроте», если мы видим больного впервые?

Обе эти проблемы требуют комплексного подхода, а также клинической оценки. В целом, у пациентов без ХБП оправдано допускать, что уровень SCr является стабильным в течение нескольких месяцев и даже лет, поэтому предыдущие значения SCr, полученные за 6 месяцев или даже за год, могли бы обоснованно отражать исходный преморбидный уровень. Однако у больных с ХБП и медленным ростом SCr в течение нескольких месяцев может оказаться необходимым экстраполировать исходный SCr на основании данных предшествующих исследований. С учетом предполагаемой остроты особенно важно охарактеризовать течение заболевания, которое рассматривается как причина ОПП. Например, у больного с лихорадкой и кашлем, сохраняющимися в течение 5 дней, и инфильтративными изменениями в легких при рентгенографии, имеются основания предполагать, что клиническое состояние является острым. Если окажется, что SCr ≥ 50% от исходного уровня, это соответствует определению ОПП. И, напротив, у больного с повышением SCr при отсутствии какого-либо острого заболевания или воздействия нефротоксических веществ для постановки диагноза ОПП потребуются доказательства наличия какого либо острого процесса. Для подтверждения остроты заболевания большое значение имеют доказанные изменения SCr.

Клиническая оценка

Несмотря на то, что определение и классификация, обсуждаемые в Главе 2.1, служат основой

45

Рекомендовано к изучению разделом по нефрологии сайта https://meduniver.com/

Глава 2.5: Диагностический подход к нарушениям функции и структуры почек Определение ОПП, ХБП и ОБП

Определения «острое почечное повреждение» и «хроническая болезнь почек» были сформулированы отдельными Рабочими Группами в соответствии с различными критериями. Каждое определение основывалось на изменениях функции или структуры почек. ОПП и ХБП имеют множество причин, каждая из которых может вызывать изменения функции или структуры почек, не соответствующие критериям ОПП или ХБП. Тем не менее, пациенты с такими заболеваниями и состояниями могут нуждаться в медицинской помощи для восстановления функции почек и обратного развития структурных нарушений, и во избежание неблагоприятных последствий. Единая и систематизированная терминология позволила бы расширить представления и обмен информацией об этих заболеваниях и нарушениях, а также повысить качество оказания медицинской помощи, исследований и состояния здоровья населения. В этой связи с целью обеспечения интегрированного клинического подхода к больным с функциональными и структурными изменениями почек Рабочая группа предложила рабочее определение «острые болезни почек» (ОБП).

В Таблице 11 сравниваются определения ОПП, ХБП и ОБП. Кроме того, мы включили рабочее определение «нет известной болезни почек» (НБП) для случаев, не соответствующих этим критериям, с учетом того, что для определения объема обследования, необходимого для диагностики изменений структуры и функции почек, требуется клиническая оценка. В следующих разделах мы подробно остановимся на каждом компоненте этих определений.

СКФ измеряют или рассчитывают по формуле. При ОПП расчетная СКФ не настолько точно соответствует измеренной СКФ, как при ХБП. О повреждении почек судят по результатам морфологического исследования, показателям анализов крови и мочи, на основании визуализирующих методов, а также – для ХБП – на основании наличия у пациента почечного трансплантата. НБП говорит об отсутствии функциональных или структурных критериев, соответствующих определениям ОПП, ОБП или ХБП. У отдельных пациентов необходимость и объем дополнительного обследования, требующегося для оценки функции и структуры почек, определяется клинической ситуацией. ОБП – острые болезни почек; ОПП – острое почечное повреждение; ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; НБП – нет известной болезни почек; SCr –уровень креатинина в сыворотке крови.

СКФ и SCr

ХБП, ОБП и ОПП диагностируются на основании показателей, отражающих функцию почек. В Таблице 12 представлены примеры диагностики этих заболевания в зависимости от СКФ и разной степени повышения SCr.

Чтобы наглядно продемонстрировать взаимосвязь между изменениями SCr и рСКФ, мы смоделировали изменения рСКФ, которые могли бы быть результатом изменений SCr, соответствующим определению ОПП по KDIGO, в когортах больных Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration («Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек»).67,68 На Рисунке 6 изображена взаимосвязь данных изменений рСКФ с определением и стадиями ОПП. Не у всех пациентов с ОПП можно было бы диагностировать ОПП на основании критерия, основанного на рСКФ.

47

Рекомендовано к изучению разделом по нефрологии сайта https://meduniver.com/

Алгоритм диагностики, основанный на СКФ/ SCr

На Рисунке 7 представлен алгоритм диагностики, основанный на последовательном подходе к трем вопросам: i) Снижена ли СКФ или повышен ли SCr (в соответствии с критериям в Таблице 12)?; ii) Повышается ли SCr или снижается СКФ (в соответствии с критериями в Таблице 12)?; и iii) Разрешились ли снижение СКФ или повышение SCr через 3 месяца? В зависимости от того, были ли ответы на эти последовательные три вопроса «да» или «нет», можно идентифицировать все комбинации при диагностике ОПП, ОБП и ХБП. В данном разделе мы рассматриваем этот алгоритм и демонстрируем его применение для классификации больных с острыми и хроническими заболеваниями почек в двух ранее упомянутых когортах.

Таблица 12. Примеры ОПП, ХБП и ОБП в зависимости от СКФ и повышения SCr

СКФ измеряют или рассчитывают по формуле. При ОПП расчетная СКФ не настолько точно соответствует измеренной СКФ, как при ХБП.

ОБП – острая болезнь почек; ОПП – острое почечное повреждение; ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; НБП – нет известной болезни почек; SCr – уровень креатинина в сыворотке крови.

Рисунок 6. Изменения рСКФ и окончательная рСКФ, соответствующая определению и садиям ОПП по

KDIGO в когортах Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. На рисунках (а) и (b) показана окончательная рСКФ и процент изменения рСКФ соответственно, согласующиеся с определением и стадиями ОПП по KDIGO. Горизонтальная линия на рисунках а и b обозначает пороговое значение для ОБП (<60 мл/мин/1,73 м2 и снижения СКФ > 35% от исходной соответственно). Точки над горизонтальной линией обозначают субъектов, соответствующих критериям диагностики ОПП, основанным на SCr, но не критериям, основанным на рСКФ. ОБП – острая болезнь почек; ОПП – острое почечное повреждение; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; KDIGO – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек

(Kidney Disease: Improving Global Outcomes); SCr – уровень креатинина в сыворотке крови. (LesleyInker, частное сообщение)

48

СКФ/SСr

Снижениа ли СКФ или повышен уровня креатинина в сыворотке крови?

Повышается ли SCr или снижается СКФ?

Рисунок 7.Алгоритм диагностики, основанный на показателях GFR/SCr. Описание см. в тексте. ОБП – острая болезнь почек; ОПП – острое почечное повреждение; ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; НБП – нет известной болезни почек; SCr – уровень креатинина в сыворотке крови.

Для ответа на Вопрос 1 необходимо установить учетные показатели СКФ и SCr, а также показатели за 3 предыдущих месяца. Учетными показателями СКФ/SCr можно считать любые параметры СКФ или SCr в течение периода наблюдения. Ответ на этот вопрос позволяет разделить больных на три группы: НБП, ОБП и ХБП. Для ответа на Вопрос 2 необходимо повторно определить функцию почек после установления учетных показателей СКФ или SCr. Ответ «Нет» говорит о том, что динамика SCr или СКФ после определения учетного показателя не соответствует критериям ОПП или ОБП. Ответ «Да-D» указывает, что повышение SCr и снижение СКФ соответствует критериям ОБП, но не ОПП; ответ «Да-I» – что повышение SCr соответствует критерию ОПП. Чтобы ответить на Вопрос 3, необходимо повторно оценить СКФ и/или SCr через 3 месяца после определения учетного показателя. Ответ «Да» означает, что СКФ >60 и свидетельствует об НБП. Ответ «Нет» говорит о том, что СКФ < 60 и, в зависимости от предыдущего уровня СКФ, указывает на стабильное течение, возникновение de novo или ухудшение течения ХБП.

49

Рекомендовано к изучению разделом по нефрологии сайта https://meduniver.com/