6 курс / Нефрология / Клинические_Практические_Рекомендации_KDIGO_по_Острому_Почечному

При неадекватной дозе диализа следует рассматривать увеличение размера фильтра, времени диализа, скорости кровотока, скорости потока диализата и/или скорости оттока эффлюэнта .

При определении дозы ЗПТ, помимо клиренса «малых» молекул растворенных веществ, необходимо в качестве возможных составляющих оптимальной дозы ЗПТ учитывать и другие параметры, в том числе, водный баланс, кислотно-основное состояние, электролитный состав и питание. Фактически, положительный водный баланс, очевидно, является независимым фактором риска смертности у больных с ОПП.83

5.8.3: Мы рекомендуем обеспеченную дозу Kt/V – 3,9 в неделю для интермиттирующих или продленных режимов ЗПТ у пациентов с ОПП. (1A).

5.8.4: Мы рекомендуем при проведении ПЗПТ у пациентов с ОПП стремиться достигать обеспеченного объема эффлюэнта 20-25 мл/кг/час (1A), для чего на практике необходимо назначение большего расчетного объема эффлюэнта. (нет степени).

ОБОСНОВАНИЕ

Дозу ИГД при ОПП оценивали в трех РКИ (Таблицы 37 и 38 Приложения). Schiffl и соавт.771 сравнили ежедневный ИГД с ИГД через день у 146 пациентов ОИТ с ОПП. ЗПТ начинали при довольно высоких значениях SCr (более 4,5 мг/дл [398 мкмоль/л]) и азота мочевины в крови (примерно 90 мг/дл [32,1 ммоль/л мочевины]). В группе ежедневного ИГД еженедельная обеспеченная доза Kt/V была почти в два раза выше, чем в группе альтернирующего ИГД (5,8±0,6 vs. 3±0,6 соответственно). При ежедневном ИГД была ниже смертность (28% vs. 46%, P=0,01) и быстрее восстанавливалась функция почек (через 9 ± 2 vs. 16 ± 6 дней, P=0,001) по сравнению с ИГД через день. Основными недостатками исследования были несоответствующим образом проведенная рандомизация, «очень низкая доза» в контрольной группе (фактически даже меньше, чем рекомендовано при ХБП). Кроме того, в данном исследовании общая смертность (34%) была ниже, чем в других исследованиях в этой популяции, свидетельствуя о том, что эти результаты нельзя обобщать. Более того, при проведении ИГД в альтернирующем режиме наблюдались достоверные различия в объеме удаленной жидкости и частоте ассоциированной с диализом гипотензии, это говорит о том, что наряду с контролем концентрации растворенных веществ, на исходы могут влиять другие факторы.

Исследование группы по Острой Почечной Недостаточности Национального Института Здравоохранения по Делам Ветеранов (Veterans Affairs/National Institutes of Health Acute Renal Failure Trial Network – ARFTN)563 представляло собой РКИ по оценке влияния эффектов интенсивной и менее интенсивной ЗПТ у 1124 пациентов ОИТ с ОПП из 27 центров. В каждой группе рандомизации больных переводили с ИГД на ПЗПТ или ПНПГД в зависимости от состояния гемодинамики, что отражало обычную клиническую практику в США. Для интермиттирующих методов назначенная доза Kt/V составляла 1,4 при средней обеспеченной дозе Kt/V – 1,3; ИГД проводился 3 (менее интенсивная терапия) или 6 (более интенсивная терапия) раз в неделю. Следовательно, в группе интенсивного ИГД Kt/V составила примерно 6,5 в неделю, а в группе менее интенсивного ИГД – 3,9 в неделю. 60-дневная летальность была одинаковой в обеих группах (53,6% и 51,5%, соответственно), как и процент больных, у которых восстановилась функция почек (15,4% и 18,4%, соответственно). Недостатками этого исследования были преимущественное включение мужчин и нестандартизированное время начала ЗПТ. Кроме того, при более интенсивном ИГД чаще развивались гипотензия и электролитные нарушения. Как и при хроническом диализе, отсутствие контроля Kt/V при остром ИГД приводит к синдрому «недодиализа». В исследовании ARFTN при первом сеансе ИГД средняя обеспеченная доза Kt/V составила 1,1, при назначенной – 1,4.

В исследовании Hannover Dialysis Outcome Study768 148 пациентов с ОПП в ОИТ были рандомизировали по различным дозам ПНПГД: стандартной, обеспечивающей уровень мочевины в пределах 120-150 мг/дл (20-25 ммоль/л), и интенсивной, с поддержанием уровня мочевины в крови < 90 мг/дл (<15 ммоль/л). Были включены пациенты с SCr около 3 мг/дл (265

161

Рекомендовано к изучению разделом по нефрологии сайта https://meduniver.com/

мкмоль/л) и уровнем мочевины – 60 мг/дл (10 ммоль/л). Средняя концентрация мочевины в крови сохранялась на уровне 68±24 мг/дл (11,3±4 ммоль/л) при интенсивной ПНПГД и 114±36 мг/дл (19±6 ммоль/л) в группе стандартной терапии. Отсутствовали достоверные различия в 28дневной летальности в группах (38,7% и 44,4%, соответственно) и частоте восстановления функции почек у выживших к 28 дню (63% и 60%, соответственно).

При ХБП анализ исследования National Cooperative Dialysis, проведенный Gotch и Sargent779

показал, что выживаемость может увеличиваться при увеличении Kt/V до 1,0-1,2. Анализ крупной базы данных, включавший 2311 больных, получающих ИГД по программе Medicare, также обнаружил тесную ассоциацию между обеспеченной дозой диализа и летальностью, при этом у пациентов с ХБП при каждом повышении обеспеченной дозы Kt/V на 0,1 наблюдалось снижение риска смерти на 7%. Однако при увеличении Kt/V выше 1,3 дальнейшего снижения летальности не происходило.780 В исследовании HEMO (крупном РКИ, в котором сравнивали две разные дозы диализа при ХБП) также отсутствовало дальнейшее снижение частоты смертности при достижении «равновесной» дозы Kt/V, равной 1,43, в сравнении с дозой Kt/V, равной 1,16.781 Если мы предполагаем, что больные с ОПП должны получить ту же дозу диализа, что и пациенты с ХБП, по-видимому, обосновано рекомендовать разовую дозу Kt/V, равную 1,3 (при проведении диализа 3 раза в неделю), или недельную 3,9 (из расчета как минимум 3 процедуры в неделю), которая также соответствует минимальной дозе в крупнейшем рандомизированном исследовании при ОПП (исследовании ARFTN). Для выявления преимуществ при использовании более высокой дозы диализа в определенных группах больных с ОПП (например, с гиперкатаболизмом) необходимы дальнейшие исследования.

Таким образом, существует только два соответствующим образом организованных и проведенных РКИ по сравнению дозы интермиттирующего или продленного режимов ЗПТ у больных с ОПП. Ни в одном исследовании увеличение дозы диализа или повышение дозы Kt/V более 3,9 в неделю или достижение целевого уровня мочевины в плазме ниже 90 мг/дл (15 ммоль/л) у больных с ОПП не приводило к снижению смертности или увеличению частоты восстановления функции почек. Однако с учетом данных о дозе ИГД при ХБП и более низких доз в исследовании ARFTN, мы рекомендуем при проведении ИГД при ОПП обеспечивать однократную дозу Kt/V, равную 1,3, что соответствует 3,9 в неделю.

Значение дозы ПЗПТ при ОПП изучалось в 7 РКИ (Таблицы 37 и 38 Приложения).531,562,563,768-770,772 Несмотря на то, что первые одноцентровые исследования дали

противоречивые результаты, в двух крупных многоцентровых исследованиях были получены удивительно последовательные результаты относительно дозы ПЗПТ, которую необходимо обеспечить у больных в критическом состоянии с ОПП.

В исследовании ARFTN563 сравнивали стандартную ПВВГДФ в режиме предилюции и назначенным объемом эффлюэнта 20 мг/кг/ч с высокоинтенсивным ПВВГДФ с объемом эффлюэнта 35 мл/кг/ч. Как обсуждалось в обосновании Рекомендации 5.8.3, исходы в обеих группах не отличались. Обратите внимание, что в группе стандартной интенсивности ПВВГДФ обеспеченная доза составила более 95% от назначенной, что соответствует значительно более высокой интенсивности обеспеченной дозы, чем это обычно происходит в клинической практике. Как и при хроническом диализе, исследования при ПЗПТ показали, что обеспеченная доза обычно значительно ниже назначенной.782 Следовательно, для достижения определенной обеспеченной дозы обычно необходимо назначение более высокой дозы ПЗПТ. Например, чтобы достигнуть обеспеченного объема 20-25 мл/кг/ч вероятно необходимо, чтобы назначенный объем был в пределах 25-30 мг/кг/ч. Исследование по Рандомизированной Оценке Стандартного и Интенсивного уровня ЗПТ было проведено в 35 центрах в Австралии и Новой Зеландии.562 В нем сравнивали влияние ПВВГДФ в режиме постдилюции в объеме 25 и 40 мл/кг/ч на 28- и 90-дневную смертность у 1464 больных с ОПП. Обеспеченные объемы составили 88% и 84% от назначенных в группах стандартного и более интенсивного лечения, соответственно. За исключением более частого развития гипофосфатемии в группе интенсивной терапии, частота осложнений была одинакова.562

162

Таким образом, в настоящее время есть согласующиеся результаты многоцентровых исследований, свидетельствующие об отсутствии преимуществ при увеличении дозы ПЗПТ у больных с ОПП выше объема эффлюэнта 20-25 мл/кг/ч. В клинической практике для достижения обеспеченного объема 20-25 мл/кг/ч, как правило, необходимо назначать объем 2530 мл/кг/ч и сводить к минимуму количество перерывов при ПЗПТ.

Дополнительные соображения

У больных, которым, несмотря на оптимизацию первичного метода, не удалось достигнуть целевой дозы ЗПТ, необходимо обсуждать переход на другой вид ЗПТ или сочетание нескольких различных видов ЗПТ.

Хотя данных в поддержку рекомендации по увеличению дозы ЗПТ у больных с ОПП и септическим шоком недостаточно, немногочисленные результаты указывают на то, что у некоторых больных высокие дозы могут оказывать положительное влияние. В небольшом одноцентровом РКИ 20 больных с септическим шоком и ОПП были рандомизированы по проведению высокообъемной (объем эффлюэнта 65 мл/кг/ч) или низкообъемной (объем эффлюэнта 35 мл/кг/ч) ПВВГФ. Первичной конечной точкой была доза вазопрессоров, необходимая для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. ст. Более быстрое снижение средней дозы норэпинефрина происходило после 24-часовой

высокообъемной ПВВГФ в сравнении с низкообъемной ПВВГФ; 28-дневная выживаемость не изменялась.783-

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определить параметры оптимальной дозы, которые следует использовать в будущих сравнительных исследованиях различной интенсивности диализа при ОПП. Некоторые возможные методы оценки: расчет Kt/V по мочевине «on-line», коэффициент снижения мочевины или применение концепции скорректированного эквивалентного почечного клиренса мочевины для измерения удаления растворенных веществ и объема эффлюэнта при ультрафильтрации, или объем замещающей жидкости с поправкой на массу тела и длительность ПЗПТ. Кроме того, необходимо изучить другие показатели интенсивности, например, контроль водного и кислотно-основного баланса, состава электролитов. Показателями сравнения могли бы быть стандартные методы измерения дозы, такие как Kt/V или назначенный объем эффлюэнта. Предлагаемые исходы: 60- и 90-дневная летальность, сроки пребывания в ОИТ и стационаре и восстановление функции почек.

Определить оптимальную дозу ЗПТ при ОПП в однородных группах, например у кардиохирургических больных или пациентов с сепсисом, а также отдельно для больных ОИТ и для остальных больных. Дальнейшие РКИ должны быть контролируемыми по времени начала ЗПТ и, возможно, общей медицинской помощи (с учетом применения антибактериальных препаратов, питания, вида и показаний к вазоактивным препаратам, типу механической вентиляции). Кроме того, в исследованиях также необходимо оценить эффективность ЗПТ (поскольку «доза» не обязательно означает «эффективность») по уровням азота мочевины и креатинина в крови, водному балансу, кислотно-основному состоянию и электролитному составу. Показателями сравнения могут служить различные целевые показатели эффективности. Предлагаемые исходы: 60- и 90-дневная летальность, необходимость применения вазопрессорных препаратов, длительность механической вентиляции, сроки пребывания в ОИТ и стационаре и восстановление функции почек.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Таблица 37 Приложения: Уровни доказательности РКИ, оценивающих эффекты дозы продленного или интермиттирующего режимов ЗПТ при ОПП.

Таблица 38 Приложения: Сводная таблица РКИ, оценивающих эффекты дозы продленного или интермиттирующего режимов ЗПТ при ОПП.

Дополнительные материалы в интернет-версии: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php

163

Рекомендовано к изучению разделом по нефрологии сайта https://meduniver.com/

СПОНСОРСКАЯ ПОДДЕРЖКА

KDIGO благодарит спонсоров, которые помогли реализовать наши инициативы: Abbott, Amgen, BeloFoundation, Coca-Cola Company, Dole Food Company, Genzyme, Hoffmann-La Roche, JC Penney, NATCO – Организация специалистов по трансплантации (The Organization for Transplant Professionals),

Совет директоров Национального Почечного Фонда, Novartis, Robert and Jane Cizik Foundation (Фонд Роберта и Джейн Кизик), Shire, Transwestern Commercial Services и Wyeth. KDIGO поддерживается консорциумом спонсоров, разработка адресных рекомендаций финансированию не подлежит.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Хотя издатели, редакционный совет и ISN предприняли все усилия, чтобы неточные или искаженные данные, мнения и утверждения не появились в журнале, они хотят разъяснить, что за данные мнения, изложенные в статье и рекламе, ответственность несет автор, держатель авторских прав и рекламодатель. Соответственно, издатель, редакционный совет и его сотрудники, офисы и агенты не принимают на себя никакой ответственности за все подобные неточные или искаженные данные, мнения или утверждения. Хотя предприняты все усилия, чтобы дозы лекарства и другие количественные данные были представлены точно, советуем читателям при использовании новых методов и технологий с применением лекарственных препаратов, описанных в журнале, действовать в соответствии с инструкциями производителя лекарств.

164