6 курс / Нефрология / Амбулаторная_нефрология_А_А_Баранова_Т_В_Сергеевой_2016

Раздел 4. Ренальная артериальная гипертензия 91

В этом случае особое внимание должно уделяться размеру манжеты и выбору конечности — большинство норм разработаны на основании измерения уровня АД на правой руке. Соответственно, при измерении АД на нижней конечности показатели будут несколько выше, особенно у более старших младенцев. При измерении АД также следует принимать во внимание степень активности ребенка, а также тип питания — при парентеральном питании значения АД несколько ниже. Алгоритм обследования при АГ у младенцев включает: общий анализ мочи, клинический анализ крови с подсчетом числа всех форменных элементов, биохимический анализ крови (креатинин, электролиты, ренин), рентгенографию грудной клетки, УЗИ почек с допплерографией; по показаниям (не всем пациентам): исследование состояния щитовидной железы, определение уровня альдостерона и кортизола, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, эхокардиография, аортография, ангиография почечных сосудов, изотопное исследование.

Лечение. Лекарственные препараты, используемые для снижения АД, представлены в табл 4.7, 4.8. Крайне важно также исключить возможные ятрогенные причины, способствующие поддержанию артериальной гипертензии — инфузии инотропных препаратов, перегрузка объемом, причинение боли. Выбор антигипертензивной терапии осуществляется в зависимости от конкретной ситуации. Для тяжелых острых патологических состояний с выраженной артериальной гипертензией наиболее целесообразно продленное внутривенное введение антигипертензивного препарата. В случаях злокачественной гипертензии необходимо быстрое снижение АД во избежание риска геморрагий, ишемии мозга, особенно это актуально для недоношенных новорожденных. При персистировании АГ по мере роста ребенка может потребоваться увеличение доз антигипертензивных препаратов. В этом плане очень важен ежедневный контроль уровня АД родителями дома.

Исходы АГ у большинства младенцев, как правило, бла-

гоприятны, но зависят от этиологического фактора. У ново-

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

92 Раздел 4. Ренальная артериальная гипертензия

Таблица 4.7. Пероральные антигипертензивные средства для младенцев

рожденных с катетеризацией пупочной артерии АГ, как правило, разрешается с течением времени. Некоторые формы неонатальной АГ могут персистировать в течение всего периода младенчества. В частности, при поликистозе почек и других видах паренхиматозных болезней почек АГ может отмечаться с рождения и сохраняться не только в течение первого года жизни, но и в последующем. У детей с тромбозом почечной вены также может длительно персистировать тяжелая АГ, что может потребовать удаления пораженной

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Раздел 5

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

В МКБ-10 выделены:

•N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации;

•N10 Острый пиелонефрит;

•N11 Хронический пиелонефрит;

•N11.0 Необструктивный пиелонефрит, связанный с пузырно-мочеточниковым рефлюксом;

•N30.0 Острый цистит;

•N30.1 Хронический цистит.

Терминология

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — рост бакте-

рий в мочевом тракте в количестве > 105 колоний в 1 мл мочи. Бактериурия — присутствие бактерий в моче, выделен-

ной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленом обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит — воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит — повреждение почек, про-

являющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Раздел 5. Инфекция мочевыводящих путей у детей 95

системы почек в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий МВП или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, причиной которого является ПМР, приводящий к внутрипочечному рефлюксу и повторным атакам пиелонефрита.

По данным микционной цистографии выделяют 5 степеней ПМР:

•1 — заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;

•2 — заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек;

•3 — незначительная или умеренная дилатация и извитость мочеточника, незначительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с легким сглаживанием острого угла сводов чашечек;

•4 — умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек;

•5 — выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдавления в большинстве чашечек не визуализируются.

Эпидемиология

До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте — у девочек (соответственно, у 8 и 2%).

Этиология

В норме МВП стерильны. Наиболее частым возбудителем инфекции мочевыводящей системы у детей во всех воз-

растных группах является кишечная палочка (до 80% слу-

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Раздел 5. Инфекция мочевыводящих путей у детей 97

повышением температуры (как правило, инфекция нижних мочевыводящих путей).

Учащенное болезненное мочеиспускание, часто наблюдаемое при уретрите и цистите, не характерно для детей моложе 1,5–2 лет; этот симптом обычно отсутствует при пиелонефрите.

Лабораторные исследования

Диагноз ИМВП основывается на результатах анализа мочи и ее посева на стерильность.

Диагностически значимой считается бактериурия при содержании: 100 000 микробных тел на 1 ед/мл: сбор мочи производится во время мочеиспускания (трехкратно — вероятность наличия инфекции МВП 95%, двукратно — 90%, однократно — 80%).

При инфекции мочевой системы характерным лабораторным признаком служит лейкоцитурия. В утренней порции мочи у здоровых детей (независимо от пола) можно обнаружить до 10 лейкоцитов в поле зрения.

Отсутствие лейкоцитурии исключает диагноз пиелонефрита или цистита, т. е. симптоматической инфекции мочевой системы

Однако наличие лейкоцитурии не обязательно служит доказательством инфекции мочевой системы: она может происходить вследствие инфекции других органов (например, гениталий), при фебрильных состояниях.

Нередкими симптомами мочевой инфекции быва-

ют микрогематурия и протеинурия (от следовой до 1 г/л). У 20–25% детей с циститом выявляется макрогематурия.

Для диагноза инфекции мочевой системы наличие эритроцитов или белка в моче не имеет диагностической ценности, однако при наличии симптомов инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

98 Раздел 5. Инфекция мочевыводящих путей у детей

Данные клинического анализа крови: лейкоцитоз > 10–12 109/л и высокая скорость оседания эритроцитов (> 10–15 мм/ч) указывают на высокую вероятность острого пиелонефрита.

Рецидивы ИМВП чаще бывают манифестными проявлениями ПМР и рефлюкс-нефропатии.

Инструментальное обследование

УЗ-диагностика является скрининговой методикой, которая позволяет оценить размеры почек, состояние чашечнолоханочной системы, объем и состояние стенки мочевого пузыря; заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (удвоение чашечно-лоханочной системы, стеноз мочеточника и др.), конкрементов. Для выявления указанных выше причин необходимо УЗИ при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.

ПМР и интравезикальная обструкция (клапан задней уретры у мальчиков) диагностируются при проведении микционной цистографии. Цистография должна быть проведена всем детям в возрасте до 2 лет через 2 мес после фебрильного эпизода ИМПВ.

Сморщивание почки диагностируется методом статической нефросцинтиграфии с DMSA по появлению очагов пониженного накопления изотопа, соответствующих участкам склерозирования ткани почки.

Обструкцию и аномалию развития органов мочевой системы диагностируют с помощью экскреторной урогра-

фии или магнитно-резонансной урографии. Эндоскопический метод (цистоскопия) позволяет оце-

нить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение и форму устьев мочеточников, выявить аномалии развития мочевого пузыря.

Консультации специалистов

Установление диагноза ИМВП и определение локализации поражения (пиелонефрит, цистит) — компетенция

детского нефролога.

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/

Раздел 5. Инфекция мочевыводящих путей у детей 99

При подозрении на ИМВП у детей необходима консультация детского гинеколога и уролога, так как иногда причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии становится локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит, реже — синехии.

Дифференциальная диагностика

Нейтрофильный характер лейкоцитурии и бактериурии свидетельствует в пользу пиелонефрита при его дифференциальной диагностике с интерстициальным нефритом (отсутствие бактериурии, лимфоцитарный характер лейкоцитурии).

Профилактика осложнений заболевания

Ребенок с подозрением на ИМВП должен быть проконсультирован детским нефрологом для решения вопроса о необходимости госпитализации и выработки тактики лечения.

Показания к госпитализации

•Ранний возраст ребенка (менее 2 лет);

•наличие симптомов дегидратации, интоксикации при неэффективности пероральной регидратации или отсутствии возможности проведения;

•обнаружение бактериемии, сепсиса;

•наличие повторной рвоты.

Лечение

Лечение преследует следующие цели:

•эрадикацию бактерий из МВП;

•купирование симптомов заболевания;

•нормализацию лабораторных показателей;

•коррекцию нарушений уродинамики.

Медикаментозная терапия. У детей с симптоматикой инфекции мочевой системы немедленно должна быть начата

антибиотикотерапия. Перед началом терапии рекомендова-

но собрать мочу для исследования на стерильность — с целью

Книга в списке рекомендаций к прочтению и покупке сайта https://meduniver.com/