6 курс / Нефрология / Sa2_giperkaltsiemia

Никакого дефицита КАЛЬЦИЯ на территории РФ нет и БЫТЬ НЕ МОЖЕТ (кроме Курил, Камчатки и Кавказа) так как вся территория РФ расположена на осадочных породах, состоящих из карбонатов кальция. Таким образом, практически все население поражено патогенетической конформацией ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ –ГИПОМАГНИЕМИЯ –ДЕПРЕССИЯ БИОСИНТЕЗА, что и определяет практически всю структуру заболеваемости.

Избыточное количество эссенциального кальция нарушает метаболизм микроэлементов, минералов и ферментов, что приводит к патологическим изменениям биосинтетического и метаболического профиля многих органов. Патогенетические аспекты гиперкальциемии многообразны, изменения и симптомы могут возникать во многих системах Степень тяжести симптоматики возрастает с повышением уровня кальция в сыворотке. В картине синдрома гиперкальциемии могут иметь место ренальные, интестинальные, нейрологические и кардиальные изменения .

при поражении сердечно-сосудистой системы : артериальная гипертония, аритмии , укорочение интервала QT , повышенная чувствительность к сердечным гликозидам. При снижении ОЦК может развиться артериальная гипотония .

при поражении почек : снижение СКФ и концентрационной способности , полиурия , жажда , нефрокальциноз и мочекаменная болезнь . В зависимости от причины гиперкальциемии экскреция кальция может колебаться от низкой до значительно повышенной.

при поражении ЖКТ : язвенная болезнь , желудочно-пищеводный рефлюкс , острый панкреатит , запоры.

Низкий уровень свободного цитозольного магния и высокий уровень свободного внутриклеточного кальция ассоциируются с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией при АГ и СД 2 типа, при изолированной атерогенной дислипидемии, ожирении, гиперкоагуляционных состояниях

выделяют: метаболический синдром (МС), синдром хронической усталости, заболевания сердца (ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), дилатационная кардиомиопатия, синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ), синдром удлиненного интервала Q–T(предиктора внезапной смерти) «синдром реперфузии», пролапс митрального клапана, осложнения беременности и родов.

Избыток кальция– ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ связывает МАГНИЙ, переводя его в нерастворимые соединения, что углубляет дефицит магния, ГИПОМАГНИЕМИЮ (в МКБ-10 кодируется как Е61.3).

Ионы Са+2 при низкой концентрации магния в межклеточной жидкости вызывают целую цепочку паталогических эффектов, разрушительных для организма.

повышенный транспорт кальция в ткани в условиях низкой концентрации магния в межклеточной жидкости вызывает генерализованную метастатическую кальцификацию тканей, особенно стенок кровеносных сосудов, сердца, печени, легких, почек и хрящевой ткани с нарушением их функции. Нерастворимые соединения кальция с оксалатами, мукополисахаридами и фосфатами в суставах и хрящевой ткани – причина хондрокальциноза. Пирофосфат кальция (соединение, состоящее из атомов фосфора, водорода и кислорода, соединенных с атомами кальция) образует кристаллы которые откладываются на поверхность хряща и на межпозвоночных дисках вызывая в суставе заболевание, подобное остеоартрозу.

оказывают прооксидантное действие, обусловленное увеличением содержания в клетках ионизированного железа, модификацией липидного матрикса мембран и нарушения синтеза глютатиона, вызывая окислительный стресс, при котором избыточное количество активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), повреждает клетки

и ткани. Окислительный стресс в т о р и ч н о у в е л и ч и в а е т к о н ц е н т р а ц и ю с в о б о д н о г о к а л ь ц и я з а с ч е т п о в ы ш е н и я п а с с и в н о й и о н н о й п р о н и ц а е м о с т и и и н а к т и в а ц и и С а - А Т Ф а з

нарушение реологических свойств крови проявляются в ухудшении кровоснабжения всех органов, особенно микрокапиллярного русла.

избыточная секреция афферентными С-волокнами нейропептида Р активирует выделение цитокинов, гистамина, арахидоновой кислоты и ее метаболитов, повышает сосудистую проницаемость, миграцию нейтрофилов, макрофагов и дегрануляцию эозинофилов в различных тканях, что вызывает нейрогенное генерализованное провоспалительное состояние, приводящее к повреждению тканей

 в сочетании с дефицитом магния вызывает нарушения синтеза коллагенов и эластинов, что приводит к деградации молекул коллагенов, уменьшению механической прочности соединительной ткани= синдром дисплазии соединительной

ткани (ДСТ)

Кардиальная патогенез

В результате гиперкальциемии и ДСТ развиваются вегетативные дисфункции, изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, поражение артерий и вен, телеангиоэктазии. Кальцинированные и неэластичные артерии становятся узкими (именно это и называют стенозом), скорость кровотока в них замедляется и не дает крови, обогащенной кислородом, поступать в сердце.

Возникает кислородная недостаточность – ишемия. За ней – ишемическая болезнь сердца – ИБС. Возникает сердечная боль – стенокардия, а иногда – и сердечный приступ.

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ , при которой ибыточный Са2+ угнетает продукцию клетками эндотелия (NO) - оксида азота (или эндотелий-релаксирующего фактора (ЭРФ). а продукция эндотелина (вещества, вызывающего спазм сосудов) увеличивается, и

ГИПЕРТОНИЕЙ, величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, которая определяет структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности.

Гиперкальциемия в нефрологии

Нарушениями функции почек можно объяснить большинство клинических проявлении гиперкальциемии. Гиперкальциемия вызывает спазм афферентных артериол, снижает почечный кровоток (в большей степени в корковом веществе, чем в медуллярном), клубочковую фильтрацию в отдельном нефроне и в почке в целом, угнетает реабсорбцию в канальцах натрия, магния и калия, повышает реабсорбцию бикарбоната, увеличивает экскрецию кальция и ионов водорода.

Полиурия и как следствие полидипсия развиваются из-за снижения концентрационной способности почек вследствие нарушения активного транспорта натрия, протекающего при участии Na-K-АТФазы, из восходящего колена петли нефрона в интерстиций и вымывания натрия из медуллы, в результате чего снижается кортико-медуллярный градиент натрия и нарушается реабсорбция осмотически свободной воды. Одновременно снижается проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубочек для воды. Уменьшение объема внеклеточной жидкости усиливает реабсорбцию бикарбоната и способствует развитию метаболического алкалоза, а повышение секреции и экскреции калия - гипокалиемии

При длительно существующей гиперкальциемии в почках находят интерстициальный фиброз при минимальных изменениях в клубочках. Поскольку интраренальная концентрация кальция возрастает от коры к сосочку, при гиперкальциемии выпадение кристаллов кальция наблюдается преимущественно в мозговом веществе, вызывая нефрокальциноз и нефролитиаз. Другими клиническими проявлениями поражения почек при гиперкальциемии служат мочевой синдром (умеренная протеинурия, эритроцитурия), преренальная азотемия вследствие дегидратации, ОПН и ХПН как исход обструктивного пиелонефрита.

Для нормального метаболизма кальция необходим магний. Организм включает механизмы компенсации и адаптации и расходует запасы магния, изымая его из различных органов, и даже костной ткани (что и приводит к метаболическому парадоксу – развитию остеопорозов при гиперкальциемии, так как кальций без магния органическим матриксом костной ткани не усваивается.)

Активация остеокластов, направленная к высвобождению магния из костной ткани, высвобождает кальций из костей. Компенсаторно организм пытается выравнять возникающую неконтролируемую резорбцию костей за счет повышенной ренальной секреции кальция. Это не удается по многим причинам. Во первых, гиперкальциемия приводит к дегидратации путем усиления натриуреза и последующей полиурии и через ADH-резистентность почек. Во вторых, PTH и PTHrP стимулируют ренальную обратную резорбцию кальция и подавляют вместе с тем выделение кальция. Происходит падение гломерулярной фильтрации, дальнейший возврат ренальной экскреции кальция и усиление гиперкальциемии.

____________________________________________________________