6 курс / Нефрология / nefrologia_ambulatornaya

50 Раздел 2. Современные методы визуализации почек...

эпизоды пиелонефрита в любом возрасте и подозрение на наличие пузырно-влагалищных и пузырно-кишечных свищей.

Противопоказаний к проведению МЦУГ нет, однако исследование должно быть проведено после эрадикации инфекции.

В большинстве случаев этот метод должен быть первым рентгенологическим исследованием.

Техника проведения МЦУГ. Исследование производит опытный детский радиолог или уролог в стерильных условиях. Желательно при этом присутствие родителей. Обычно седации не требуется. Непосредственно перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь. Ребенка укладывают на спину на рентгеновском столе, промывают зону наружного отверстия мочеиспускательного канала. Смазанный гелем катетер размером 6 Ch осторожно проводят в мочевой пузырь и фиксируют пластырем на все время исследования. Измеряют количество остаточной мочи.

Объем введения рассчитывают по формуле:

(Возраст (годы) + 1) 30 мл.

Необходимо получить снимки мочевых путей во время трех фаз исследования: при наполнении мочевого пузыря,

втечение микции и после нее. В целях полной визуализации уретры мальчикам во время мочеиспускания необходимо придать косое (полубоковое) положение. Наличие катетера

вмочевом пузыре не является препятствием для мочеиспускания и визуализации уретры.

Умальчиков в периоде новорожденности и грудном возрасте при подозрении на инфравезикальную обструкцию (клапан задней или передней уретры) мочевой пузырь может быть заполнен путем надлобковой пункции.

На основании данных МЦУГ обнаруженный рефлюкс должен быть классифицирован по степени выраженности — с I по V степень. Это необходимо для оптимизации лечебной тактики: ПМР I–II степени в большинстве случаев подда-

Раздел 2. Современные методы визуализации почек... 51

ется консервативной терапии, в то время как III–V степени нуждаются в оперативном лечении — неоимплантации мочеточника или эндоскопической коррекции.

Компьютерная и мультиспиральная

компьютерная томография

КТ основана на выполнении серии послойных снимков той или иной области тела с последующей реконструкцией на их основе анатомической картины; проводится в бесконтрастном и контрастном режимах с использованием тех же рентгеноконтрастных средств, что и для ЭУ.

КТ применяют для идентификации нефрокальциноза

иконкрементов в момент колики, для визуализации окружающих органов и тканей, в частности ретроперитонеальных структур, включая надпочечники. КТ позволяет определить распространенность опухоли, поражение лимфатических узлов и установить стадию заболевания; также является методом выбора в диагностике травм почек, необычного положения почек или изменения их оси, а также плотных образований, особенно при подозрении на злокачественную опухоль.

Преимуществом КТ в исследованиях почек и мочевыводящих путей является возможность определить сосудистую архитектонику почек в момент поступления контраста в почечную паренхиму и сосуды (сосудистая фаза) при КТ-ангиографии.

Послойные изображения, полученные с интервалами 0,5–3 мм, обрабатываются на рабочей станции для получения объемного изображения. Для диагностики стеноза почечных артерий данный метод обладает более высокими по сравнению с цифровой субтракционной ангиографией чувствительностью (96%) и специфичностью (99%), позволяя визуализировать также добавочные почечные артерии

иоценивать состояние надпочечников.

Впедиатрической практике подход к назначению КТ должен быть сдержанным и обоснованным из-за высокой стоимости и лучевой нагрузки.

52 Раздел 2. Современные методы визуализации почек...

Метод КТ имеет некоторые ограничения для проведения: чрезмерная масса тела (более 135 кг) больного и наличие металлических имплантатов (изображение может быть искажено артефактами технического характера).

Магнитно-резонансная томография

Данный метод основан на свойствах ядер атомов водорода, входящих в различные тканевые и жидкостные структуры организма, взаимодействовать с внешним магнитным полем. Ядра атомов водорода — протоны — обладают магнитными полями, моменты вращения которых, «спины», определенным образом ориентированы в пространстве. При воздействии внешнего магнитного поля они вступают с ним в резонанс, выстраиваясь или в направлении внешнего поля, или перпендикулярно ему. При этом протоны поглощают энергию, а после прекращения действия внешнего поля, возвращаясь к исходным характеристикам, выделяют ее. Метод основан на улавливании сигнала магнитных полей протонов с последующей компьютерной обработкой и построением изображения. Интенсивность сигнала определяется плотностью протонов в исследуемой области, временем спин-решетчатой релаксации (режим Т1), временем спинспиновой релаксации (режим Т2), движением исследуемых структур. Режимы Т1 и Т2 могут воспроизводиться различными импульсными характеристиками МРТ-оборудования, что позволяет изменять степень контрастирования исследуемых структур для улучшения их визуализации.

Большинство заболеваний почек диагностируются с помощью других визуализирующих методов, но важными преимуществами МРТ перед КТ являются: возможность получения изображения в различных плоскостях; высокая степень дифференцирования мягких тканей; отсутствие артефактов от костной ткани; оценка распространения опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену; отсутствие лучевой нагрузки. Бесконтрастная МР-урография может заменить контрастную КТ у больных с нарушенной функцией почек. Применение контрастирования препаратами-

Раздел 2. Современные методы визуализации почек... 53

парамагнетиками на основе гадолиния позволяет использовать МРТ у пациентов с непереносимостью препаратов на основе йода.

После инъекции гадолиния сосуды приобретают светлую или белую окраску при исследовании в Т1-режиме. Данная методика используется при выполнении магнитно-резонанс- ной ангиографии, однако препараты гадолиния не везде разрешены для педиатрической практики, так как могут провоцировать нефрогенный системный фиброз. Недостатком МРТ является необходимость длительной неподвижности, что требует общей анестезии у маленьких детей.

Радионуклидные исследования

Радионуклидные исследования проводятся с целью определения функции почек, включая скорость клубочковой фильтрации, измерения функции каждой почки в отдельности для оценки целесообразности нефрэктомии, дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного гидронефроза, диагностики реноваскулярной гипертензии, оценки состояния почечных трансплантатов. Исследования основаны на введении в кровоток препарата на основе того или иного изотопа, конъюгированного с веществом, тропным к накоплению в определенных органах или тканях. Гамма-камера производит регистрацию излучения фотонов от находящегося в организме изотопа, выполняя на его основе построение изображения органа и кривых накопления

ивыведения радиофармпрепарата (РФП).

Внефроурологии используют препараты, накапливающиеся в почках и выводящиеся с помощью гломерулярной фильтрации (DTPA, MAG3, меркаптоацетилтриглицин) или канальцевой секреции I131OIH (йод-ортогиппурат, редко применяемый в настоящее время), a также подвергающиеся тубулярной ретенции (Tc99DMSA — димеркаптосукциновая кислота). Выбор РФП зависит от цели исследования. Гломерулотропные используются для общей оценки функции почек, их положения и симметричности функционирования. Диэтилентриаминпентауксусная кислота (DTPA)

54 Раздел 2. Современные методы визуализации почек...

медленно экскретируется и дает большие фоновые искажения, что ограничивает ценность данного исследования.

Для определения параметров уродинамики используется введение Tc99MAG3, быстро выделяющегося уже при первом прохождении через почечный кровоток. Регистрируя активность РФП при исследовании с Tc99MAG3 на протяжении определенного времени, можно построить ренографические кривые. Пик активности в норме приходится на 3–5-ю мин. Оценка изображений и кривых, полученных

врежиме динамической сцинтиграфии, с высокой степенью достоверности выявляет обструкцию, а при микции

вотсроченный период — рефлюкс. Определенная информация может быть получена в отношении сохранности почечной паренхимы и ее функции. Для решения этой задачи более эффективно использование статической нефросцинтиграфии. Через 2 ч после инъекции Tc99DMSA происходит накопление РФП в почечной паренхиме в результате его ретенции канальцами. Это позволяет с высокой точностью визуализировать кортикальные повреждения в результате атак пиелонефрита. Повторное проведение статической нефросцинтиграфии с Tc99DMSA через 6 мес после эпизода атаки пиелонефрита дает возможность оценить наличие и объем сформировавшегося рубца, так как к этому моменту острые воспалительные изменения должны подвергнуться полному регрессу.

Задержка накопления и выведения РФП может наблюдаться при обструкции. При этом с помощью введения фуросемида и анализа изменений ренограммы можно отличить функциональную обструкцию от анатомической.

При исследовании больных с подозрением на реноваскулярную гипертензию может быть применена ренография с каптоприлом. В начале получают исходную ренограмму, где на стороне стеноза может быть обнаружен более плоский тип кривой. Повторная сцинтиграфия после приема каптоприла сопровождается еще большим запаздыванием накопления РФП и дальнейшим уплощением кривой. Это происходит в результате падения СКФ вследствие уменьшения

Раздел 2. Современные методы визуализации почек... 55

транскапиллярного давления в клубочках, обусловленного подавлением гиперактивности ренин-ангиотензин-альдо- стероновой системы каптоприлом.

Ангиография почек

Ангиография может потребоваться при сложных опухолях почек, осложнениях поликистоза почек или травме, для диагностики реноваскулярной гипертензии и подтверждения диагноза тромбоза почечных вен. Интервенционная ангиография с помощью специальных катетеров и эмболизационных методик применяется для остановки кровотечения или закрытия артериовенозных фистул.

Как правило, поводом для назначения визуализационных исследований служат те или иные клинические симптомы: воспалительный процесс в МВП или почках, нарушение почечных функций, колики, отхождение конкрементов, АГ, макрогематурия, отставание в развитии, указания на случаи почечных дисплазий и аномалий развития в семье.

Выбор метода

Выбор метода исследования зависит от возраста пациента и предполагаемой причины (рис. 2.1). В настоящее время, исходя из соображений максимальной приближенности к практическим задачам, разработаны алгоритмы применимости тех или иных методов визуализационных исследований при ИМП, аномалиях развития почек, мочекаменной болезни, ПМР, гидронефрозе, гломерулонефрите, реноваскулярной гипертензии.

При впервые выявленной фебрильной ИМП:

•всем пациентам — УЗИ;

•детям до 2 лет и при пиелоэктазии (по данным УЗИ) в более старшем возрасте — МЦУГ через 1–2 мес после купирования активности;

•статическая нефросцинтиграфия — через 6 мес после купирования активности.

При впервые выявленной афебрильной ИМП:

•всем пациентам — УЗИ;

Раздел 2. Современные методы визуализации почек... 57

•МЦУГ только при выраженной пиелоэктазии (более 15 мм);

•статическая нефросцинтиграфия — только при наличии ПМР.

При рецидивирующей фебрильной ИМП:

•МЦУГ — всем больным.

При рецидивирующей афебрильной ИМП:

•МЦУГ — при пиелоэктазии (по данным УЗИ);

•экскреторная урография или магнитно-резонансная урография — только при отсутствии ПМР на МЦУГ и наличии пиелоэктазии более 15 мм.

При абсцессах, кистах почек и поликистозной болезни

почек визуализирующими методами выбора являются:

•УЗИ;

•может быть полезным дополнительное использование КТ и МРТ.

При гидронефрозе, обструктивном мегауретере алгоритм

диагностики состоит:

•из УЗИ;

•динамической нефросцинтиграфии;

•МСКТ, выполненной с контрастным усилением;

•магнитно-резонансная урография без контрастного усиления считается более информативной, чем ЭУ.

При мочекаменной болезни основными диагностическими

методами считаются:

•УЗИ;

•нативная обзорная урография;

•МСКТ;

•МРТ.

При остром и хроническом гломерулонефрите основным диагностическим инструментальным методом остается УЗИ.

При опухолях почек и мочевых путей наиболее информативными методами визуализации являются:

•МСКТ;

•МРТс контрастным усилением и МР-ангиографией;

•радионуклидное исследование.

Раздел 3

ГЛОМЕРУЛОПАТИИ

Понятие «гломерулопатии» объединяет группу заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков. По современным представлениям, это разные по этиологии, патогенезу, клинико-лабораторным проявлениям и прогнозу болезни. К первичным гломерулопатиям относятся заболевания с изолированным поражением почек, к вторичным — гломерулопатии, связанные с другими заболеваниями. На основании обнаружения иммунокомплексных депозитов в почечной ткани выделяют неиммунокомплексные [у детей клинически чаще проявляются идиопатическим нефротическим синдромом: например, болезнь минимальных изменений (БМИ), фокально-сег- ментарный гломерулосклероз] и иммунокомплексные гломерулопатии (мезангиопролиферативный ГН, мембранопролиферативный ГН и др.).

Гломерулярные болезни подразделяются также на острые (например, острый постинфекционный гломерулонефрит) и хронические прогрессирующие (например, фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранопролиферативный ГН).

Патогенез

Повреждение почечных структур обусловлено гуморальными и клеточными иммунными механизмами. При 1-м типе гуморального механизма повреждения в клубочках наблюдается отложение циркулирующих иммунных комплексов антиген–антитело, часто содержащих С3-компонент комплемента. Комплексы могут располагаться в мезангиуме, лока-

Раздел 3. Гломерулопатии 59

лизовываться в субэндотелиальной или субэпителиальной области, а также внутри базальной мембраны клубочка. При повреждениях 1-го типа, вызванных иммунными комплексами, отложения имеют гранулярный характер. Повреждение клубочков может быть обусловлено формированием иммунного комплекса in situ в результате соединения свободно циркулирующих антител с антигенами, уже локализованными

вклубочках. Антигены могут быть составной частью клубочков или фиксированными в них.

Иммунологические нарушения, развившиеся по механизму 2-го типа, обусловлены образованием антител (АТ) к антигенам клубочковой базальной мембраны. Отложения носят линейный характер и локализуются с эпителиальной стороны базальной мембраны клубочка. Клинически в большинстве случаев заболевание протекает как быстро прогрессирующий ГН.

Клеточные иммунные механизмы включают два типа реакций: гиперчувствительность замедленного типа и повреждение цитотоксическими Т клетками.

После первоначального иммунного воздействия активируются воспалительные медиаторы, которые усугубляют повреждение почечной ткани.

Патогенез протеинурии при идиопатическом нефротическом синдроме с минимальными изменениями до конца не изучен. Наиболее признана гипотеза о повышении гломерулярной проницаемости для белков плазмы в результате воздействия циркулирующих факторов на капилляры гломерул и нарушения «щелевой» диафрагмы между отростками подоцитов. Принимается во внимание нарушение функции Т лимфоцитов у этих больных. Предполагается, что активированные Т лимфоциты продуцируют лимфокины, которые влияют на проницаемость гломерул для белков плазмы и вызывают протеинурию.

Последние данные об эффективности терапии ритуксимабом (высокодифференцированные моноклональные антитела к поверхностным рецепторам В лимфоцитов CD20)

вдостижении ремиссии идиопатического нефротического