6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

У детей, находящихся на ИВЛ или получающих nСРАР,

дополнительный кислород подается через воздушно-кислородный смеситель аппарата.

Терапия и мониторинг. Основная цель терапии кислородом - поддерживать адекватную концентрацию О2 в клетках и тканях, особенно ЦНС и миокарда, при этом избегая побочных эффектов от токсического действия кислорода на глаза, мозг, легкие и другие органы, к которым наиболее склонны недоношенные дети.

Постоянный мониторинг чрескожной сатурации (SpО2), пульсоксиме-трия - обязательный стандарт любого назначения дополнительного кислорода новорожденному, включая в настоящее время и титрование FiO2 во время реанимации в родильном зале. Для того чтобы избежать осложнений гипоксемии или гипероксемии, на пульсоксиметре выставляют пределы минимально и максимально приемлемых показателей SpО2. Безопасным уровнем обычно считают показатели SpО2 = 88(90)-94% (кроме особых клинических обстоятельств). Если показатели выходят за эти рамки, обычно необходимы дополнительные вмешательства, которые направлены на устранение причины и последствий гипоксемии или гипероксемии.

Есть противоречия в вопросе о том, на каком уровне следует поддерживать оксигенацию у недоношенных детей, особенно массой тела менее 1500 г. Несколько исследований,

проведенных в начале XXI в. (STOP-ROP, 2000; Tin W., 2001; Askie L., 2003), показали,

что больные, которым поддерживали более низкую оксигенацию (сатурацию О2), реже болели ретинопатией и ХЗЛ, короче была продолжительность ИВЛ и кислородотерапии. Более поздние крупные мультицентровые международные исследования (SUPPORT 2010, ВOOST II 2011, СОТ 2013) сравнивали эффекты поддержания у детей менее 28 нед гестации двух диапазонов чрескожной сатурации, низкой (85-89%) или высокой

(91-95%).

Систематический анализ этих исследований (Saugstad O., 2014) показал следующее: в группе низкой сатурации была статистически выше смертность (19,3% против 16,2%), но ниже частота тяжелой ретинопатии (10,7% против 14,5%). И поэтому, естественно, нельзя рекомендовать у недоношенных детей рутинное поддержание сатурации в диапазоне 8589%. Конечно, не оптимален и диапазон 91-95%. Возможно, истина лежит посредине: 8894%.

В настоящее время разрабатываются и находят все большее применение в неонатологии автоматизированные системы изменения концентрации подаваемого кислорода в зависимости от пределов приемлемой SpО2, что снижает число эпизодов гипоксемии и гипероксемии у новорожденного и уменьшает нагрузку на персонал.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Обычно в неонатологии nСРАР применяется при следующих заболеваниях и состояниях: РДС, отек легких, ателектазы, ТТН, апноэ, пневмония, трахео-маляция, бронхомаляция, открытый артериальный проток.

Противопоказаниями к проведению nСРАР являются шок, частые эпизоды апноэ с брадикардией и десатурацией, атрезия хоан, диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ.

Оборудование для nСРАР. nСРАР применяется с помощью различных систем и устройств.

1.Дыхательный контур от аппарата ИВЛ, подающий постоянный поток и поддерживающий положительное давление путем создания сопротивления выдоху.

2.Так называемый пузырьковый СРАР (bubble CPAP), когда в дыхательный контур подается постоянный поток газа, а экспираторная часть контура погружена в воду. В зависимости от глубины погружения изменяется уровень давления выдоха.

3.Системы переменного потока (variable-flow system), когда давление СРАР напрямую зависит от величины потока газа. Физические особенности конструкции канюль могут снижать работу дыхания и поддерживать более стабильное давление в дыхательных путях, чем системы постоянного газотока.

4.Назальные канюли, которые применяются обычно для оксигенотерапии хроническим кислородозависимым пациентам. При увеличении потока газа (>2 л/мин) в дыхательных путях создается положительное давление. Недостатком является плохо регулируемый уровень давления, который зависит как от величины потока, так и от того, насколько велика утечка между канюлями и носовыми ходами.

Хотя существуют отдельные сообщения, что некоторые методики могут быть результативнее других, в наибольшей степени эффективность будет зависеть от стабильности уровня давления в дыхательных путях и опыта работы персонала с данным оборудованием.

Практические аспекты. Для эффективного применения nСРАР крайне важен подбор размера носовых катетеров (канюль). Катетеры должны полностью закрывать носовые ходы, но без избыточного давления на ноздри (кожа белеет от давления канюль). Дыхательная смесь должна согреваться (температура камеры увлажнителя 34-37 °C) и увлажняться.

nСРАР обычно начинают с уровня давления 5 см вод.ст. и FiO2 0,3-0,4. Если SpO2 не увеличивается в течение 10-15 мин, давление постепенно поднимают на 1 см вод.ст., до максимальных значений 8-10 см. Если при таком давлении сохраняется гипоксемия, необходимо увеличивать FiO2 на 5-10% до максимальной 0,6-0,7. При неэффективности таких параметров больного лучше перевести на ИВЛ, а в некоторых случаях провести попытку неинвазивной ИВЛ. Другими показаниями для начала инвазивной ИВЛ являются: pH <7,25, рCO2 >60-70 мм рт.ст., апноэ с нарастанием брадиаритмии, прогрессирующий метаболический ацидоз, учащение эпизодов десатурации (сатурация <90%, продолжительность >20 с).

Вслед за подбором эффективного уровня СРАР у больного должна снизиться или быть стабильной ЧД, снижается или стабилизируется FiO2, уменьшается западение податливых мест грудной клетки, проходит асинхронность движений грудной клетки и живота. Необходимо провести рентгенологический

контроль степени расправления легких. Оценивают стояние купола диафрагмы справа. Оптимальным уровнем считается восьмой межреберный промежуток. Приемлемыми лабораторными показателями следует считать: рН >7,3 (рН >7,25 у детей массой менее 1500 г), РаСО2 <60 мм рт.ст. у недоношенных детей, РаСО2 <50 мм у доношенных.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• Во время nСРАР существует риск значительного вздутия живота. Снизит риск этого осложнения введение желудочного зонда, но в некоторых тяжелых случаях настолько ухудшается механика дыхания больного, что необходимо проводить интубацию и ИВЛ. При этом следует отметить, что nСРАР не увеличивает риск перфорации ЖКТ или НЭК. Неинвазивная ИВЛ (нИВЛ)

nСРАР эффективно улучшает оксигенацию и стабилизирует дыхательные пути, но менее эффективно улучшает вентиляцию легких (выведение СО2) и снижает частоту апноэ, особенно у детей ЭНМТ. До 50% детей с РДС нуждаются в интубации трахеи и ИВЛ, и до 40% экстубированных детей с ЭНМТ требуется повторное проведение ИВЛ. Задача неинвазивной ИВЛ - избежать осложнений, связанных с интубацией и продленной ИВЛ и одновременно уменьшить недостатки NСРАР.

Физиологические эффекты. Поскольку неинвазивная ИВЛ проводится на фоне nСРАР, она имеет все плюсы nСРАР, но кроме этого, по данным различных исследований, может повышать дыхательный объем и минутный объем вентиляции, снижать работу дыхания, уменьшать частоту апноэ, расправлять ателектазы и повышать ФОЕ. В результате нИВЛ может приводить к повышению РаО2 и снижению РаСО2 (чаще всего незначительно).

Показания к нИВЛ

•Первичная форма респираторной поддержки при тех же заболеваниях и состояниях, что и nСРАР.

•Неэффективность nСРАР.

•Апноэ.

•Экстубация после длительной ИВЛ.

•Экстубация после введения сурфактанта и кратковременной ИВЛ. Методики нИВЛ

•Неинвазивная, несинхронизированная ИВЛ с помощью аппарата традиционной ИВЛ. Проводится с тем же интерфейсом, что и при дыхании по системе NСРАР, на которое «накладываются» принудительные вдохи с установленной ЧД, PIP и Твд.

•Неинвазивная, сихронизированная ИВЛ с помощью аппарата традиционной ИВЛ. Триггерами синхронных с дыханием больного искусственных вдохов могут быть: капсула на брюшной стенке (capsule Graseby), триггер давления, триггер потока, движение грудной клетки (импеданс-ная технология), электрическая активность диафрагмы. Режимы ИВЛ: А/С SIMV, PSV.

•Синхронизированная или несинхронизированная СРАР на двух уровнях давления (BiPAP, SiPAP). Уровень высокого давления в этом средстве ниже, чем развивает аппарат обычной ИВЛ, поэтому применяется относительно длинное время вдоха (0,5-1 с) с меньшей ЧД (10-30 в минуту).

Пока отсутствуют клинические данные, которые показывают значимое превосходство одной методики над другой.

Практические аспекты. Поскольку искусственный вдох должен поступать в легкие, необходимо герметичное крепление маски или катетеров к носу, даже в большей степени, чем при проведении nСРАР. Обязательна постановка оро-гастрального зонда. При большом сбросе воздуха изо рта и значительной потере PIP следует поменять положение тела, в редких случаях можно мягко подвязать подбородок.

Начальные параметры неинвазивной ИВЛ: поток 8-10 л/мин, ЧД = 3040 в минуту, PEEP = 4-6 см. Твд = 0,3-0,5 с, PIP до улучшения аускультативной картины в легких; еще лучше, если видны небольшие экскурсии грудной клетки (не всегда достижимо). FiO2 для

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• необходимость контролировать выведение СО2.

Обмен газов при ИВЛ. Оксигенация. Оксигенация пациента главным образом зависит от двух факторов: концентрации вдыхаемого кислорода и среднего давления в дыхательных путях (МАР - mean airway pressure). Оксигенация увеличивается прямо пропорционально с повышением МАР, в основном за счет оптимизации ФОЕ с последующим улучшением соотношения вентиляция/ перфузия. МАР можно определить как среднюю величину давления в дыхательных путях во время одного дыхательного цикла.

МАР можно увеличить следующими путями (рис. 25.2):

•повышение PIP;

•повышение РЕЕР;

•повышение Твд или снижение Твыд(т. е. изменить соотношение Твд /Твыд );

•повышение потока газовой смеси в контуре (повышается величина постоянной К).

Несмотря на одинаковые изменения МАР, повышение PIP и PEEP повысит оксигенацию больше, чем изменение Твд/Твыд.

Повышение РЕЕР становится менее эффективным при уровне более 5- 6 см вод.ст.

Рис. 25.2. Способы повышения МАР (пояснения в тексте)

Очень высокое МАР может быть причиной перерастяжения легких, право-левого шунтирования в легких (перераспределяя кровоток в плохо вентилируемые области) или снижая сердечный выброс.

Длинное Твд может увеличить риск пневмоторакса.

Вентиляция. Углекислый газ легко диффундирует из крови в альвеолы и его выведение будет в основном зависеть от общего объема дыхательной смеси, который поступает в легкие. Эта величина называется минутным объемом вентиляции (МОВ) и определяется дыхательным объемом (ДО) и частотой дыхания (ЧД) в минуту.

МОВ = ЧД × (ДО - объем мертвого пространства).

Таким образом, повышение ДО или ЧД повышает МОВ, увеличивает выведение углекислого газа и снижает РаСО2. Часть ДО, который распределяется в дыхательных путях и не участвует в газообмене, называется «объемом мертвого пространства». ДО при ИВЛ в основном зависит от разницы давления во время вдоха и выдоха: Р = PIP - РЕЕР, т. е. чем больше PIP и меньше РЕЕР, тем больше ДО. В значительно меньшей степени на

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Объемная вентиляция. В настоящее время считается общепризнанным, что перераздувание легких чрезмерно большим дыхательным объемом, поступающим в легкие, более опасно для повреждения легких, чем давление, под которым этот объем поступает. Следовательно, контроль и ограничение ДО во время

Рис. 25.3. Кривые давления и потока при TCPL-вентиляции (пояснения в тексте)

ИВЛ имеют более важное значение, чем контроль и ограничение пикового давления вдоха (PIP). Контроль и поступление ДО обеспечиваются с помощью объемной ИВЛ (Volumecontrolled ventilation), при которой ДО поступает в легкие независимо от легочной растяжимости и аэродинамического сопротивления. Для того чтобы в легкие при ИВЛ поступал поток воздушно-кислородной смеси, необходимо давление, которое преодолеет импеданс респираторной системы. Компоненты импеданса включают в себя: аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, контура, ЭТТ и эластическое сопротивление респираторной системы:

PIP = ДО / С + F × R + Рex,

где ДО - дыхательный объем (мл); С - растяжимость (легкие, грудная клетка) (мл/см вод.ст.); F - величина потока газовой смеси (мл/c); R - аэродинамическое сопротивление естественных и искусственных дыхательных путей (см вод.ст./мл в секунду); Рex - альвеолярное давление в конце выдоха.

Важно знать, что дыхательный объем, установленный врачом, не полностью совпадает с объемом, достигающим дыхательных путей:

Оуст=Оутеч + Окп + Оэф,

где Оуст - объем установленный; Оутеч - объем утечки - объем, который не достигает дыхательных путей из-за потерь между ЭТТ и трахеей. Современные модификации некоторых вентиляторов рассчитывают объем утечки и компенсируют его изменением параметров ИВЛ. Окп - объем компрессионных потерь - газовая смесь в контуре сжимается применяемым давлением, и часть ДО

не достигает легких. Чем больше PIP, растяжимость и длина контура, тем больше компрессионные потери. Для уменьшения объема компрессионных потерь следует

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/