Перечисленные факторы определяют и объясняют трудности диагностики травмы паренхиматозных органов у новорожденных, редкость постановки диагноза на стадии подкапсульной гематомы, диагностику патологии уже при развитии таких тяжелых осложнений, как перитонит. Однако широкое внедрение в клиническую практику современных лучевых методов диагностики, и прежде всего УЗИ (как скринингового метода), способствовало значительному улучшению диагностики многих видов патологии, в том числе травмы паренхиматозных органов у новорожденных.
С целью улучшения диагностики и своевременного установления диагноза целесообразно выделение групп риска, т. е. тех категорий новорожденных, у которых следует ждать и активно искать травму паренхиматозных органов, проводя тщательное наблюдение и лабораторное обследование. Отнести новорожденного к группе риска позволяют следующие факторы:
•большая масса тела при рождении;
•недоношенность;
•перенесенная асфиксия или гипоксия;
•патологическое течение родов (затяжные или, наоборот, быстрые, неправильное положение плода и т. д.);
•применение любых акушерских пособий в родах.
Клиническая картина травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных имеет некоторые общие черты, независимо от того, в какой орган произошло кровоизлияние.
На стадии подкапсульной гематомы отмечается увеличение пораженного органа, умеренно выраженная анемия. Другие симптомы, как правило, отсутствуют. Увеличение органа (в основном печени и селезенки) неравномерное (поверхность бугристая), локализованное. При кровоизлиянии в надпочечники отмечается «выполненность» поясничной области, при этом пропальпи-ровать увеличенный надпочечник (почку) со стороны живота не удается. При рентгенологическом обследовании на обзорных рентгенограммах выявляется не только увеличение размеров пораженного органа, но и смещение петель
кишечника в противоположную сторону: при наличии подкапсульной гематомы печени кишечные петли в прямой проекции смещены влево, при гематоме селезенки - вправо, при поражении надпочечника - кпереди (на боковой рентгенограмме). Большое значение имеет ультразвуковое исследование, особенно проводимое в динамике.
Дифференциальную диагностику при подозрении на подкапсульную гематому следует проводить с заболеваниями новорожденных, при которых одним из ведущих симптомов является анемия. Лишь при подкапсульной гематоме паренхиматозных органов анемия является практически единственным симптомом, не считая увеличения пораженного органа. При всех других заболеваниях анемия сочетается с другими симптомами.
На стадии подкапсульной гематомы лечение консервативное и состоит в основном из гемостатической медикаментозной терапии. При этом необходимы частые осмотры ребенка, лабораторное обследование (динамика содержания гемоглобина и эритроцитов), УЗИ в динамике.
В редких случаях уже на первой стадии кровоизлияния в паренхиматозные органы требуется оперативное вмешательство, показанием к которому является нарастание размеров пораженного органа, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, неэффективность консервативной терапии.
При прорыве подкапсульной гематомы возникающее внутрибрюшное кровотечение быстро приводит к развитию перитонита. Следует подчеркнуть, что прорыв гематомы надпочечника также происходит чаще всего в брюшную полость, реже ограничивается околопочечной клетчаткой.
Клинически прорыв подкапсульной гематомы проявляется резким ухудшением состояния ребенка - возникает бледность кожного покрова, ребенок стонет, периодически беспокоится, появляется вздутие живота, живот при пальпации болезненный, напряженный, перкуторно отмечается тимпанит в отлогих местах. При анализах крови выявляется нарастание анемии. Быстро прогрессируют симптомы интоксикации. На рентгенограммах отмечаются признаки скопления жидкости в брюшной полости: затенение живота, «плавающие» кишечные петли, малое их газонаполнение в связи со сдавлением жидкостью. При УЗИ выявляется жидкость (кровь) в животе.
Прорыв подкапсульной гематомы требует неотложного оперативного вмешательства. Хирургическое вмешательство заключается в ушивании (коагуляции) места разрыва органа. При травме селезенки лишь повреждение ее сосудистой ножки (что редко бывает у новорожденных) является показанием к удалению органа.
23.14. ПЕРИТОНИТ
Существующее подразделение перитонита у новорожденных на перфора-тивный и неперфоративный не только слишком упрощенно и не отражает всего многообразия видов патологии, служащей причиной этого тяжелого заболевания, но и не является основой для выработки как диагностической, так и лечебной тактики.
Поскольку перитонит у новорожденных редко возникает как самостоятельное, «первичное» заболевание, а чаще всего является осложнением других заболеваний и пороков развития, важна не только его диагностика, но и знание тех видов патологии, которые явились причиной развития перитонита. Необходимость выявления причины перитонита у новорожденных связана еще и с тем, что, в отличие от детей старшего возраста, у которых диагноз перитонита является абсолютным показанием к оперативному вмешательству независимо от его причины, у детей периода новорожденности при перитоните не всегда показана операция. Такая разная тактика объясняется тем, что у детей старшего возраста перитонит чаще всего бывает вторичным и его невозможно дифференцировать от первичного. У новорожденных причины перитонита совершенно иные и, как правило, имеется возможность дифференцировать первичный перитонит от вторичного. И если вторичный перитонит у новорожденных является показанием к экстренной операции, то при первичном перитоните необходимо проводить консервативное лечение.
Следует отметить, что грань между первичными и вторичными перитонитами у новорожденных не всегда достаточно четкая. Ко вторичным перитонитам относятся те их виды, которые возникают как осложнение пороков развития, заболеваний и травмы органов брюшной полости. При первичных перитонитах воспаление брюшины возникает при «интактных» органах брюшной полости, однако и первичный перитонит является, как правило, если не осложнением, то одним (не единственным) из проявлений других заболеваний.
Поскольку именно вторичный перитонит развивается более бурно, имеет более тяжелое течение, чем первичный, требует самого экстренного хирургического вмешательства, при подразделении перитонитов по причинам их возникновения вторичный перитонит поставлен нами на первое место.
Вторичный перитонит по причинам, его вызывающим, может быть подразделен на следующие виды.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Перитонит при врожденной кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость -
наиболее частая причина вторичного перитонита у новорожденных. Перитонитом может осложниться любая форма низкой кишечной непроходимости, а также пороки ротации и фиксации «средней кишки».
Перитонит при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа.
Перитонит при нарушениях кровообращения кишечной стенки. Причины этого вида вторичного перитонита разнообразны, среди них наиболее часты следующие:
•нарушения кровообращения кишки при изолированных заворотах кишечника;
•нарушения кровообращения кишечной стенки при ущемленной паховой грыже (как правило, поздно диагностированной);
•нарушения кровообращения стенки кишки или желудка, возникающие как осложнение переливаний крови или других растворов через пупочную вену; причина данного осложнения в том, что при переливании жидкости через пупочную вену в редких случаях (особенно при быстром перелива-
нии) вводимая жидкость устремляется навстречу току крови по брыжеечным сосудам; это приводит к затруднению оттока из сосудов кишечника, что вызывает нарушения кровообращения и связанные с этим тяжелые осложнения вплоть до некроза и перфорации;
• тромбоз сосудов брыжейки неясной этиологии.
Перитонит при перфорации полого органа. Причины перфорации полого органа у новорожденных многообразны, и некоторые из них характерны только для периода новорожденности. Наиболее частые из этих причин следующие:
•перфорация перерастянутой тонкой кишки при низкой кишечной непроходимости;
•перфорация язвы (или нескольких язв) при язвенно-некротическом энтероколите;
•перфорация как результат нарушения кровообращения кишечной стенки;
•ятрогенные перфорации полого органа, чаще всего травма прямой или сигмовидной кишки при грубом введении газоотводной трубки (этому способствует характерный для новорожденных изгиб сигмовидной кишки в дистальном ее отделе), реже - перфорация желудка при длительном нахождении в нем постоянного катетера.
Перитонит при внутрибрюшном кровотечении. Данный вид перитонита возникает как осложнение травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных. Скопление крови в брюшной полости приводит к быстрому развитию перитонита.
Перитонит при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Это самый редкий вид вторичного перитонита, как и чрезвычайно редки у новорожденных гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости. Среди них следует упомянуть аппендицит и дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля).
Первичный перитонит. Его причины лежат вне брюшной полости. Наиболее часто встречаются следующие виды первичного перитонита.
• Первичный перитонит как проявление сепсиса новорожденных, при этом симптомы воспаления брюшины редко бывают ведущими в клинической картине, чаще всего на первый план выступают иные проявления, в частности, пневмония.
•Первичный перитонит как проявление внутриутробной инфекции, которая характеризуется поражением многих органов и систем; такой перитонит начинается во внутриутробном периоде.
•Асцит-перитонит,который целесообразно отнести в группу первичных перитонитов, ибо скопление при общих отеках транссудата в брюшной полости, равно как и отек брюшной стенки, приводят к воспалению брюшины, при этом органы брюшной полости остаются интактными. Асцит-перитонит развивается обычно у детей с почечной недостаточностью на фоне врожденной патологии мочевыделительной системы (двусторонний уретерогидронефроз при обструкции пузырно-уретрального сегмента, поликистоз почек) либо при гемолитико-уремическом синдроме.
При всем многообразии причин, вызывающих перитонит у новорожденных, есть общие черты, позволяющие уже на основании клинической картины дифференцировать первичный перитонит от вторичного.
Клиническая картина вторичного перитонита характеризуется развитием симптомов на фоне проявлений порока развития или заболевания, осложнившегося перитонитом. Состояние ребенка ухудшается, появляется вздутие живота. Если вздутие живота отмечалось и ранее (врожденная низкая кишечная непроходимость), то оно нарастает. Отмечаются признаки скопления жидкости в брюшной полости - «выполненность» живота, не позволяющая провести глубокую пальпацию. Брюшная стенка становится пастозной, а затем отечной, гиперемированной. На пальпацию живота ребенок реагирует беспокойством, плачем, постаныванием. Воспаление брюшины быстро приводит к нарушению перистальтики кишечника, что проявляется симптомами кишечной непроходимости. У ребенка возникают срыгивания и рвота, либо они усиливаются, если имелись до развития перитонита. Отмечается задержка стула; попытки опорожнения толстой кишки при помощи клизм неэффективны: при отхожде-нии небольшого количества кишечного содержимого живот не «опадает», продолжаются срыгивания и рвота. Описанные симптомы прогрессируют на фоне нарастания интоксикации. Проводимая при вторичном перитоните консервативная терапия малоэффективна.
Клиническая картина заболеваний и пороков развития, являющихся причиной развития вторичного перитонита, описывалась выше в соответствующих разделах. Хотелось бы остановиться лишь на не упоминавшихся ранее нарушениях кровообращения кишечной стенки в результате переливания жидкости через пупочные сосуды. Особенностью перитонита в данном случае является развитие его симптомов на фоне исходного благополучия со стороны желудочно-кишечного тракта (отсутствие рвоты, срыгиваний, самостоятельное регулярное опорожнение кишечника). Клиническая картина перитонита при этом по времени развития связана с массивным переливанием жидкостей через пупочную вену, а именно, возникает в конце 1-х - начале 2-х суток после переливания. Важным и грозным объективным симптомом при этом является наличие крови в кале (мелена) или в рвотных массах. Нередко кровь отмечается и в рвотных массах, и в кишечном отделяемом.
Клиническая картина первичного перитонита развивается на фоне «благополучия» со стороны желудочно-кишечного тракта. До развития у новорожденного симптомов первичного перитонита пассаж по желудочно-кишечному тракту не нарушен, отсутствуют срыгивания и рвота, регулярно самостоятельно опорожняется кишечник. Симптомы воспаления брюшины, описанные выше, развиваются не так остро, как при вторичном перитоните, в динамике, как правило, не прогрессируют и не являются ведущими в клинической картине. На первый план при первичном перитоните выступают проявления основного заболевания (других септических очагов, внутриутробной инфекции, почечной недостаточности и т. д.).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дифференциальная диагностика. В практическом отношении и для выработки диагностической и лечебной тактики имеет значение не столько выяснение
причин развития перитонита, сколько дифференциальная диагностика между вторичным и первичным перитонитом. Ведущим методом, позволяющим дифференцировать эти два вида заболевания, является рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах при вторичном перитоните прежде всего отмечаются признаки порока развития или заболевания, которое осложнилось перитонитом. При врожденной низкой кишечной непроходимости видны множественные уровни жидкости в расширенных кишечных петлях. Пороки ротации и фиксации «средней кишки» характеризуются картиной высокой кишечной непроходимости, при этом на рентгенограммах расширен только желудок при резком снижении газонаполнения кишечных петель. Подобная рентгенологическая картина требует проведения ирригографии для подтверждения диагноза.
При язвенно-некротическом энтероколите без перфорации отмечается расширение кишечных петель, не содержащих уровней жидкости, а также достаточно специфичный для энтероколита симптом - пневматоз кишечной стенки.
Перфорация полого органа рентгенологически характеризуется наличием свободного газа в брюшной полости в виде воздушных теней разных размеров под куполами диафрагмы.
Малоинформативно может быть рентгенологическое исследование при нарушениях кровообращения кишечной стенки. На обзорных рентгенограммах может быть либо резкое расширение кишечных петель без уровней жидкости (паретичные, неперистальтирующие кишечные петли), либо наоборот - снижение газонаполнения кишечных петель.
Еще менее информативно рентгенологическое исследование при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у новорожденных. Следует лишь отметить, что при перфорации червеобразного отростка может отмечаться рентгенологическая картина перфоративного перитонита - свободный газ в брюшной полости, - в то время как у детей старшего возраста перфорация отростка практически никогда не проявляется наличием свободного воздуха в брюшной полости.
Рентгенологическая картина первичного перитонита менее яркая. На рентгенограммах нет признаков поражения органов брюшной полости, как при вторичном перитоните. Отмечаются лишь симптомы скопления жидкости в брюшной полости - ее затенение, «плавающие» кишечные петли, снижение газонаполнения кишечника.
При обнаружении свободного газа в брюшной полости важно провести дифференциальную диагностику между перфоративным перитонитом и пнев-
моперитонеумом без перфорации полого органа. Данная патология реже описывается, чем встречается. Суть ее заключается в том, что воздух проникает в брюшную полость не из просвета желудочно-кишечного тракта, а из грудной клетки при наличии у ребенка пневмоторакса или пневмомедиастинума. Если проникновение воздуха из грудной клетки в брюшную полость вполне объяснимо (и через естественные отверстия в диафрагме, и по клетчатке средостения), то пневмоперитонеум без пневмоторакса и без пневмомедиастинума до настоящего времени не находит объяснения, однако подобные случаи описаны неоднократно.
Дифференциальная диагностика перфорации полого органа с перитонитом и пневмоперитонеума без перфорации не представляет сложности. Перфорация полого органа проявляется резким ухудшением состояния ребенка со стремительным нарастанием симптомов перитонита и интоксикации. Для пневмоперитонеума без перфорации характерно вздутие живота. Степень вздутия живота может быть различной (от незначительной до резко выраженной) и зависит от количества воздуха в брюшной
полости. При этом, кроме вздутия живота, другие симптомы перитонита отсутствуют - брюшная стенка не изменена, при пальпации живот мягкий, пальпация не вызывает беспокойства ребенка, нет признаков интоксикации. Существенно помогает в дифференциальной диагностике рентгенологическое обследование. Если при перфорации полого органа кроме свободного воздуха в брюшной полости отмечается снижение газонаполнения желудочно-кишечного тракта (воздух из просвета «вышел» в брюшную полость), то при пневмоперитонеуме без перфорации газонаполнение кишечных петель обычное даже при значительном скоплении воздуха в свободной брюшной полости.
Лечение вторичного перитонита оперативное, причем в большинстве случаев операция должна производиться непосредственно после постановки диагноза вслед за кратковременной предоперационной подготовкой. Исключение составляет лишь вторичный перитонит при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа. Лечение в этом случае всегда начинается с консервативных мероприятий: массивная антибактериальная терапия, тщатель ное опорожнение желудка и кишечника, медикаментозная терапия, направленная, с одной стороны, на улучшение опорожнения желудка, с другой - на усиление перистальтики кишечника, перевод ребенка частично на парентеральное питание. Вопрос о показаниях к оперативному вмешательству и сроках его проведения при язвенно-некротическом энтероколите освещен в соответствующем разделе.
Лечение первичного перитонита проводится путем консервативных мероприятий (см. выше) на фоне интенсивного лечения основного заболевания.
Лечение пневмоперитонеума без перфорации также консервативное. В большинстве случаев воздух самостоятельно и достаточно быстро (в течение 1-2 сут) рассасывается. В редких случаях приходится прибегать к лапароцентезу и аспирации воздуха из брюшной полости. Показанием к этой манипуляции является тяжелая дыхательная недостаточность, связанная с высоким стоянием диафрагмы и ограничением экскурсии легких, вызванными скоплением большого количества воздуха в брюшной полости. Если пневмоперитонеум без перфорации «изолированный» (без пневмоторакса и пневмомедиастинума) либо сочетается с пневмотораксом и пневмомедиастинумом, но количество воздуха и в грудной клетке, и в брюшной полости незначительное, прогноз может быть благоприятным. При сочетании пневмоперитонеума с обширным пневмотораксом и пневмомедиастинумом прогноз зависит от тяжести и характера патологии легких. Несмотря на то что пневмоперитонеум без перфорации лечится консервативно, легко может быть диагностирован и порой прогностически благоприятен, лечение любого новорожденного, у которого рентгенологически
определяется свободный газ в брюшной полости, должно проводиться только в специализированном хирургическом стационаре.
Мекониевый перитонит. В последние десятилетия в практику неонатальной хирургии прочно вошло представление о мекониевом перитоните у новорожденных: впервые мекониевый перитонит включен в МКБ-10 в 1989 г. в рубрике Р78.0 как «Перфорация кишечника в перинатальном периоде. Мекониевый перитонит».
Мекониевый перитонит представляет собой реакцию брюшины новорожденного (плода) на пренатальную перфорацию кишечника. Наиболее частыми причинами мекониевого перитонита являются: атрезия тонкой кишки, обструкция кишечника при мекониевом илеусе, врожденный стеноз кишки, врожденный заворот, аганглиоз кишки, идиопатические перфорации и некоторые другие редкие виды патологии.
Выделяют три формы мекониевого перитонита: фиброадгезивный, кистоз-ный, генерализованный.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Мекониевый перитонит может быть диагностирован антенатально по следующим УЗИпризнакам: расширение кишечных петель, кальцификаты в свободной брюшной полости, псевдокисты в брюшной полости, фетальный ги-перэхогенный асцит.
Диагноз мекониевого перитонита несомненен при визуализации двух антенатальных его признаков и более. Такие дети после рождения требуют хирургического лечения в первые часы (сутки) жизни.
Тактика ведения беременности и родов при мекониевом перитоните. Асептический характер мекониевого перитонита у большинства плодов позволяет пролонгировать беременность настолько, насколько это возможно. Доказано, что если ребенка оперируют в первые 9 ч после рождения, посев из брюшной полости стерилен. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием женщины и плода под контролем УЗИ не реже, чем 1 раз в 2-3 недели до наступления родов. При ухудшении состояния плода или женщины (неиммунная водянка плода, риск развития гипоплазии легких, задержка внутриутробного развития, тяжелый токсикоз у будущей матери) показано преждевременное родоразрешение.
Фиброадгезивная форма. Постнатальная диагностика этой формы основана на выявлении при рентгенологическом обследовании кальцификатов в брюшной полости. Если при этом состояние ребенка стабильное и отсутствуют клинические проявления кишечной непроходимости, то такие дети не требуют хирургического лечения. При наличии клинической и рентгенологической картины тонкокишечной непроходимости показано хирургическое лечение.
Кистозная форма. При этой форме мекониевого перитонита состояние детей с первых минут или часов жизни очень тяжелое. При УЗИ выявляется псевдокиста с гиперэхогенным содержимым, а при рентгенологическом исследовании - неравномерное газонаполнение петель кишечника с уровнями жидкости, увеличение объема живота за счет псевдокисты. Обзорную рентгенограмму следует дополнить ирригографией, которая выявляет микроколон, оттесненный кзади на боковой рентгенограмме. Лечение кистозной формы только хирургическое.
Генерализованная форма. При этой форме состояние ребенка крайне тяжелое с первых минут или часов жизни. При УЗИ выявляется гиперэхогенный асцит, на рентгенограмме видны горизонтальные уровни в петлях тонкой кишки. Лечение генерализованной формы, как и кистозной, исключительно хирургическое.
Дети с кистозной и генерализованной формой мекониевого перитонита, несмотря на крайнюю тяжесть состояния, в абсолютном большинстве случаев (более 90%) выздоравливают после лечения и имеют хорошее качество жизни. Фиброадгезивная форма чаще всего не требует лечения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Каковы уровни антенатальной диагностики врожденных пороков развития и какие практические выводы делают при выявлении ВПР?
2.Опишите основные пороки развития брюшной стенки и лечебную тактику при них.
3.Назовите варианты врожденной кишечной непроходимости и пути их диагностики.
4.Перечислите аноректальные аномалии и опишите их дифференциальную диагностику.
5.Расскажите о вариантах респираторных расстройств у новорожденных, при которых необходима консультация хирурга.
6.Какие заболевания надо подозревать и как их диагностировать при наличии пальпируемой в животе «опухоли»?
7. Опишите варианты перитонита у новорожденных и тактику лечения.
Глава 24. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Инфекции, связанные с медицинской помощью (ИСМП), называют также нозокомиальными (от греч. nosokomeo - ухаживать за больным, и лат. nosocomi-um- больница), или внутрибольничными инфекциями. Это инфекции, которые возникают у пациента, находящегося в стационаре более 72 ч, в процессе ухода в больнице или другом учреждении здравоохранения и не присутствовавшие даже в инкубационном периоде на момент поступления. Также они включают в себя инфекции, приобретенные в медицинском учреждении и проявившиеся после выписки, а также профессиональные инфекции среди медицинских работников в учреждении
(https://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/ru/). Однако критерий «через 72 ч
после поступления в больницу» разработан для педиатрических и взрослых пациентов и его трудно применить в неонатологии, т. к. инфекционные процессы, появляющиеся в первую неделю внеутробной жизни, а иногда и позже (например, хламидийная), могут быть следствием антенатального или перинатального инфицирования, четкой их верификации сразу после рождения не существует (Munson D.A., Evans J.R., 2012).
Гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных составляют 10,7% всех ИСМП, зарегистрированных в РФ в 2018 г. (2012 г. - 18,6%). Количество ГСИ среди новорожденных снизилось, по сравнению с 2008 г., в 1,6 раза (в 2018 г. зарегистрировано 2884 случая ГСИ новорожденных, в 2008 г. - 4696). Вместе с тем в нозологической структуре заболеваемости новорожденных возрастает значимость генерализованных форм ГСИ (сепсис, остеомиелит и бактериальный менингит), на долю которых в 2018 г. пришлось 9,1% против 3% в 2008 г., при этом летальность от генерализованных форм ГСИ новорожденных остается стабильной (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году», 2019). Заболеваемость ГСИ новорожденных в Санкт-Петербурге в 20022018 годах колебалась от 3 до 9 на 1000 родившихся живыми.
Учет и организация сбора информации об инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц осуществляются как в акушерских стационарах, так и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях, женских консультациях, патологоанатомических отделениях и пр. Специалисты этих учреждений должны оперативно сообщать по телефону в течение 12 ч об установленном или предварительном диагнозе ИСМП (ВУИ) у новорожденного и ИСМП родильницы в органы, осуществляющие
государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Специалисты органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 12 ч передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов. Формы инфекционных заболеваний новорожденных, подлежащих регистрации, оформляют согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Коды по МКБ-10:
•Врожденная пневмония Р23 (0-9).
•Внутриутробная инфекция Р23, 35, 37.
•Внутриамниотическая инфекция плода (ВАИ) Р39.2.
•Инфекция, специфичная для перинатального периода, не уточненная
(ИСПП) Р39.9.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
. Сепсис Р36 (0-9).
•Омфалит Р38.
•Неонатальный инфекционный мастит Р39.0.
•Конъюнктивит и дакриоцистит P39.1
•Неонатальная инфекция кожных покровов Р39.4.
•Синдром стафилококкового поражения кожи (пузырчатка новорожденного) L00.
•Импетиго L01.
•Абсцесс кожи, фурункул, карбункул L02.
•Флегмона L03.
•Другие местные поражения кожи и подкожной клетчатки L08.
•Пневмония (бактериальная, вирусная) Y12-15.
•Гнойный средний отит Н66 (0-4).
•Остеомиелит М86.
•Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией, лечебной инъекцией Т80.2.
•Инфекции, связанные с процедурами Т81.4.
•Сальмонеллезы А02.
•Вирусные гепатиты В16; В17.1.
Заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно-патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 7 дней после выписки, подлежат учету по данному стационару. Генерализованные формы (сепсис, остеомиелит, менингит) учитываются за стационаром в течение месяца после рождения.
К групповым заболеваниям (вспышкам) внутрибольничной инфекции (ВБИ) новорожденных и родильниц относятся 5 случаев и более, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода (максимально 7 дней), связанных между собой одним источником инфекции и общими факторами передачи.
Независимо от внутрибольничного или внутриутробного характера заражения новорожденный с признаками гнойно-воспалительного заболевания представляет источник инфекции, требующий незамедлительной изоляции и госпитализации в другой профильный стационар, а также проведения комплекса мероприятий, предусмотренного в данных случаях.
24.1. ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Преобладание тех или иных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ зависит от степени соблюдения мер инфекционного контроля и системы применения антибиотиков. Наиболее часто внутрибольничную колонизацию и инфекцию вызывают такие грамположительные микроорганизмы, как золотистый стафилококк
(S. aureus), энтерококки (Enterococcus sp.), коагулазонегатив-ные стафилококки (CoNS), и такие грамотрицательные микроорганизмы, как кишечная палочка (E. coli), синегнойная палочка (P. aeruginosa), клебсиеллы (Klebsiella sp.), энтеробактерии (Enterobacter sp.) и
грибы рода Кандида (Candida sp.). Однако любой микроорганизм может вызвать внутрибольничную инфекцию. Например, если «чудесная палочка» (Serratia
marcensens) раньше считалась практически безвредной и даже использовалась в эпидемиологических экспериментах, то в последние десятилетия этот патоген вызвал немало вспышек.
По данным систематического обзора вспышек ИСМП в отделениях новорожденных, опубликованным с 2005 по 2015 г., наиболее часто вспышки вызывают Klebsiella pneumoniae - 33% всех вспышек. Другими микроорганизмами, наиболее часто вызывающими вспышки, являются метициллин-резистентный золотистый стафилококк
7%. Основные характеристики вспышек приведены в табл. 24.1 (Birta J. и др., 2016).
Таблица 24.1. Длительность вспышек в отделениях новорожденных и летальность
Патоген
Количество
Средняя продолжительность
Средняя
исследований
вспышки, мес (95% ДИ)
летальность, %
(95% ДИ)
MRSA
6
3,5 (2-8)
0 (0-10)
Serratia
6
14,6 (8,9-20,4)
11
(4-19)
marcescens
Escherichia coli
2
7 (2,5-11,5)
8 (0-23)
Klebsiella
10
6,5 (5,4-7,5)
49
(41-57)
pneumoniae
Acinetobacter
2
9 (6,8-11,2)
67
(59-75)
baumanii
Другие
4
8,5 (3-11,5)
17
(5-26)
При этом заболеваемость для всех патогенов была выше в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким / выше среднего уровнями
(K. pneumoniae 33,2% против 8,1%; Escherichia coli 20% против 0,4%; Serratia marcescens 51% против 20,1%).
Обзор вспышек в отделениях реанимации, опубликованный ранее, показал аналогичные результаты (табл. 24.2; Gastmeier P. и др., 2007).
Наибольшее значение имеют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам. К ним относятся:
• Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), который в настоящее время широко распространен как в госпитальных условиях, так
и в обществе. Источниками инфекции являются как пациенты, так и медицинский персонал, родственники. Возможна вертикальная передача.
•Ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE) в последнее время получил большое распространение в отделениях реанимации новорожденных. Естественным резервуаром является кишечник. Попадание VRE в другие органы и ткани, особенно в кровь, является значимым фактором риска развития инфекций. Энтерококки обладают выраженной способностью приобретать антимикробную устойчивость путем обмена генетического материала с другими грамположительными кокками. Хорошо выживают в окружающей среде и на коже рук.
•Устойчивые к карбапенему грамотрицательные бактерии, а именно кар-бапенем-
резистентные Enterobacteriaceae (например, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), карбапенем-резистентныеAcinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa в
настоящее время являются наиболее опасными патогенами, которые вызывают вспышки ИСМП с высокой летальностью. Важно отметить, что они имеют потенциал для широкого распространения при передаче резистентности через мобильные генетические элементы. Если резервуаром карбапенем-резистентных Enterobacteriaceae является кишечник,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
