6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю
.pdfразвитыми. Вторичные половые признаки: оволосение лобка, подмышечных впадин, рост молочных желез, отсутствуют или развиты слабо. Менструации, как правило, отсутствуют. Боль$ ные в большинстве случаев бесплодны. При мозаицизме 45, Х / 46,ХХ все перечисленные аномалии встречаются реже и выражены не столь резко. Характерные для периода новорож$ денности признаки обычно отсутствуют. Крыловидные склад$ ки на шее, сужение аорты и отек кистей и стоп бывают редко. Больные низкорослы почти так же часто, как при кариотипе 45,Х, и низкорослость может быть единственным проявлением. Вторичные половые признаки не развиваются как у больных с кариотипом 45,Х, так и при мозаицизме 45,Х / 46,ХХ, в ред$ ких случаях некоторого роста грудных желез и даже появления менструаций более вероятен мозаицизм 45,Х / 46,ХХ. Описаны случаи беременности и даже рождения здоровых детей у женщины с мозаличным генотипом.
Лабораторные исследования. При подозрении на синдром Шерешевского—Тернера прибегают к анализу хромосом.
Унебольшой части девочек с характерными признаками син$ дрома Шерешевского—Тернера выявляют Y$хромосому. Их кариотип отличен от остальных — 45,Х или 45,Х / 46,ХХ.
Уровень гормонов, влияющих на развитие половых орга$ нов, в крови обычно выше, чем у сверстников, даже в раннем возрасте. В возрасте старше 10 лет содержание гормонов в крови значительно выше, отчетливо повышено выделение их с мочой, но в период до подросткового возраста этот пока$ затель менее надежен. Выделение женских половых гормонов и их количество в крови очень низкое. Реакция гормона роста на стимуляцию нормальная. Рентгенологическое обследова$ ние помогает выявить пороки развития сердечно$сосудистой системы и почек. Из аномалий развития скелета чаще всего отмечают укорочение костей стоп и кистей, нарушение мине$ рализации костей, сколиоз и расщепление тел позвонков.
Убольных и их родственников в большом проценте случаев, примерно у 1/3 обнаруживают скрытый сахарный диабет. Ле$ чение больных проводят совместно с эндокринологами. В лю$ бом случае все больные получают лечение гормонами эстро$ ген$прогестеронами, также с их помощью стимулируется рост больного. После 16—18 лет назначаются женские половые гор$ моны. У больных, имеющих длительную адекватную психос$ оциальную поддержку, прогноз в отношении нормального об$ раза жизни вполне благоприятный.
595
Синдром трисомии Х
Синдром трисомии Х (47,ХХХ) встречается у новорожден$ ных девочек с частотой 1 : 1200. Какие$либо признаки анома$ лии в период новорожденности выявить не всегда удается. При дальнейшем развитии часто наблюдаются отставание в психическом развитии, слабое развитие вторичных половых признаков, полное отсутствие месячных, бесплодие. В ряде случаев женщины регулярно менструируют и способны к де$ торождению. Предварительный диагноз в период новорож$ денности можно поставить на основании исследования поло$ вого хроматина.
ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
Наиболее типичными генными болезнями являются на$ следственные заболевания обмена веществ или молекулярные болезни. Их развитие обусловлено изменением генов, регули$ рующих выработку белков. В результате изменений образова$ ние специфического белка нарушается или вовсе прекращает$ ся. В настоящее время известно более 500 форм таких болезней. Генные болезни условно делят на три группы:
1)развивающиеся в связи с выработкой белковых молекул
снеправильной структурой (гемоглобинозы S, C, D и другие, распространенные среди народов Азии и Африки);
2)обусловленные нарушением образования молекулы бел$ ка (гемофилия, афибриногенемия, агама$глобулинемия и др.);
3)связанные с нарушением функции белковых молекул (энзимопатии).
В основе развития энзимопатий основным является нару$ шение превращения одного вещества в другое из$за отсутствия выработки или слабой активности фермента. В результате в ор$ ганизме происходит нарушение в обменной цепи — дефицит ряда последующих продуктов обмена и накопление в значи$ тельных количествах исходного вещества, вызывающего отравляющий эффект. Один фермент стимулирует лишь одну реакцию превращения вещества и контролируется одним ге$ ном. Цепочка обменных превращений часто бывает длинной и сложной, и процессы изменения веществ в ней контролиру$ ются многими генами. В связи с этим наблюдаются различные вариации наследственных заболеваний из$за возможных изме$
596
нений в различных генах, контролирующих отдельные звенья обменного процесса. Например, в обмене аминокислоты фе$ нилаланина наблюдается три генетически обусловленных блока, результатом которых являются заболевания фенилке$ тонурия, алкаптонурия и альбинизм.
Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения)
Заболевание встречается в новорожденных с частотой 1 : 10 000, наследуется по аутосомно$рецессивному типу (проявляется лишь
вчасти случаев). Обусловлено отсутствием или недостаточной активностью фермента, способствующего превращению ами$ нокислоты фенилаланина в тирозин, который служит исход$ ным веществом для синтеза гормонов щитовидной железы, адреналина. В результате, из$за недостаточной выработки белка, в крови накапливаются фенилаланин и некоторые ки$ слоты, как промежуточные продукты его обмена. Избыток этих кислот и фенилаланина частично удаляется с мочой. Од$ нако в большом количестве они задерживаются в организме и нарушают нормальное развитие ребенка, причем страдают нервная система, головной мозг, что сопровождается умствен$ ной отсталостью — олигофренией. Кроме того, в формирова$ нии болезни определенную роль играет также нарушение нор$ мального образования тирозина, который является основным материалом для производства гормонов: адреналина и норад$ реналина. Развитие болезни начинается с первых недель жиз$ ни ребенка, но отставание в нервно$психическом развитии становится заметным к 6 месяцам. Уже в раннем грудном воз$ расте ведущим признаком болезни является олигофрения, бы$ стро прогрессирующая. Отмечаются нарастание общего воз$ буждения, усиление рефлексов и мышечного тонуса, в части случаев наблюдаются судороги. Среди прочих изменений, связанных с дефектом обмена веществ, отмечается недоста$ точное окрашивание тканей и органов у больных. Многие из них голубоглазы, имеют, светлую кожу и белокурые волосы. Физические функции запаздывают — ребенок позже начинает сидеть, стоять, ходить. Не проявляет интереса к окружающе$ му, к родителям и другим детям. Не говорит, а при легкой сте$ пени болезни речь начинает развиваться после 3 лет. Часто от$ мечаются неярко выраженное уменьшение размеров черепа и головного мозга, врожденные пороки сердца, костной си$ стемы и других органов. Рост и масса обычно удерживаются
впределах возрастных норм. Артериальное давление обычно низкое. Пот больных имеет неприятный «мышиный» запах.
597
Диагноз важно поставить в период новорожденности или
впервые месяцы жизни, ибо только в таком случае, используя специальную диетотерапию, можно предупредить развитие болезни на ее начальном этапе.
Фенилаланин и продукты его обмена можно обнаружить
вкрови и моче. Содержание фенилаланина в крови во много раз превышает верхний предел нормы (1,5 мг%). В период но$ ворожденности более точные результаты дает проба Нутрии: микробиологический метод, основанный на влиянии, которое оказывает фенилаланин на рост сенной палочки (увеличивает количество бактерий). В более позднее время, на 2—3$м меся$ це жизни и позже, ставят пробу Феллинга. При этом к моче больного добавляют 10%$ный раствор треххлористого железа или смачивают тестовую бумажку «Биофан II». Темно$зеленое окрашивание бумажки или мочи говорит об избытке в ней фе$ нилаланина и промежуточных продуктов обмена этой амино$ кислоты (фенилпировиноградной, фенилмолочной, фелилу$ ксусной и других кислот).
Диагноз подтверждается обнаружением в крови с помо$ щью хроматографии, при которой анализируемый раствор пропускается через колонку, куда помещено вещество, погло$ щающее различные молекулы с разной скоростью. Благодаря этому методу определялась высокая концентрация фенилала$ нина (норма для сыворотки крови детей 1—2 мг%).
Методы лечения. Необходимо сокращение числа кормле$ ний грудью и назначение диеты, в состав которой входят про$ дукты, содержащие минимальное количество фенилаланина. В настоящее время предложены специальные препараты для лечения фенилкетонурии — берлофен, лофеналоак, минафен, гипофенат, которые удовлетворительно переносятся больны$ ми. Дают витамины. При лечении, начатом в позднем грудном возрасте, можно добиться только прекращения дальнейшего прогрессировании заболевания.
Алкаптонурия
Заболевание, возникающее в результате нарушения обмена фенилаланина и тирозина. В связи с отсутствием необходимо$ го фермента нарушается процесс образования кислот, в ре$ зультате чего могут поражаться суставы. При этом они дефор$ мируются, и нарушается их двигательная активность, из$за разрушения хрящевой ткани. Также отмечается, что кислоты накапливаются в организме и в большом количестве выделя$ ются с мочой. Заболевание редкое. Основным проявлением болезни у детей является потемнение мочи при стоянии на
598
воздухе из$за окисления гомогенизиновой кислоты. На пелен$ ках после такой мочи остаются темно$коричневые пятна. У взрослых кожа окрашивается в желтый цвет. Лечение в дет$ ском возрасте не проводится. Взрослым рекомендуется при$ нимать в больших дозах витамин С.
Альбинизм
Также является наследственной аномалией обмена арома$ тических аминокислот (фенилаланина и тирозина). Отсут$ ствие фермента тирозиназы нарушает превращение тирозина в диоксифенилаланин, необходимый для образования мела$ нина, кожного пигмента. Кожа таких детей молочно$белого цвета с белесо$желтоватыми волосами. При полном отсут$ ствии меланина отмечаются просвечивание радужной оболоч$ ки, светобоязнь, судороги глазных мышц, в виде спонтанных движений глазных яблок. Интеллект обычно остается нор$ мальным, хотя описывают случаи глухоты в сочетании с нем$ отой, эпилепсией, умственной отсталостью. Прямые солнеч$ ные лучи у таких детей вызывают выраженное воспаление кожи. Лечения нет. Необходимо охранять ребенка от ожогов прямыми солнечными лучами.
Болезнь кленового сиропа
Болезнь кленового сиропа развивается в результате отсут$ ствия декарбоксилазы, обеспечивающей нормальный обмен аминокислот: валина, лейцина и изолейцина. Нарушение вы$ работки фермента ведет к накоплению в организме аминоки$ слот и продуктов их распада, отравляюще действующих на центральную нервную систему. Они выделяются с мочой и придают ей специфический запах кленового сиропа. Уже в первые недели жизни у таких детей появляются судороги, рво$ та, ригидность мышц затылка, в этом случае ребенок не может наклонить голову вперед. При этом заболевание заканчивает$ ся смертью ребенка. У детей с мозговыми расстройствами ди$ агноз ставят на основании специфического запаха мочи и хро$ матографического исследования аминокислотного состава сыворотки крови.
Энзимопатия
Энзимопатия возникает в связи с недостатком фермента гистидиназы, расщепляющего аминокислоту гистидин. У де$ тей при этом волосы светлые, глаза голубые, отмечаются за$ медленное развитие речи, неправильное произношение слов, некоторое отставание в физическом и нервно$психическом развитии. Уровень гистидина в крови и моче повышен. При добавлении к моче треххлористого железа медленно появляет$
599
ся зеленое окрашивание, которое стойко держится. Диагноз подтверждается исследованием аминокислотного состава сы$ воротки крови с помощью хроматографии. Для лечения реко$ мендуют диету с минимальным содержанием гистидина, про$ водят витаминотерапию.
Болезнь Хартнупа
Заболевание связывают с нарушением обмена триптофана, аминокислоты образующей никотиновую кислоту. У больных развиваются изменения, напоминающие пеллагру: покрасне$ ния на коже открытых частей тела, однако бывает на поверх$ ности всего тела. Со стороны нервной системы отмечается мозжечковая расстройства в виде отсутствия координации, нарушение движений, иногда нарушается психика, возникают депрессия, страх, галлюцинации. У большинства больных ин$ теллект сохранен, но может быть и прогрессирующая задерж$ ка психического развития. Диагноз ставят на основании пере$ численных признаков, повышенного содержания триптофана
всыворотке крови. Для лечения рекомендуется никотинамид
вкомплексе с витаминами группы В.
Дефицит ферментов печени Гликогенозы — это болезни, при которых происходит нако$
пление гликогена в печени. Дефицит глюкозо$6$фосфатазы (тип 1а) или глюкозо$6$фосфаттранслопазы (тип 1 в) приводит к значительному снижению уровня глюкозы в крови натощак и через 4—6 ч после еды. В печени — это наиболее важный фер$ ментный комплекс, участвующий в высвобождении глюкозы в процессе гликогенолиза (распад гликогена). Его дефицит приводит к накоплению в печени гликогена и жира, что сопро$ вождается увеличением печени. Даже после короткого голода$ ния раньше, чем высвобождается достаточное количество глю$ козы, гликоген превращается в пировиноградную и молочную кислоты. В результате снижение сахара крови сочетается с на$ коплением в организме кислот, результатом чего является нару$ шение обменных процессов. У больных уровень глюкозы может быть меньше 5 ммоль/л, а молочная кислота значительно выше нормы. Как правило, у больных детей не отмечается задержки умственного развития или склонности к конвульсиям даже при низких уровнях глюкозы. При недостаточности ферментов, гликоген распадается только на крупные блоки или звенья. Уменьшение выделения глюкозы из печени приводит к сниже$ нию сахара в крови, которое в большинстве случаев возмещает$ ся усилением образованием гликогена. Для этого состояния ха$ рактерны увеличение печени и задержка роста. У детей
600
с недостаточностью системы фосфорилаз, стимулирующих рас$ пад гликогена печени, увеличивается печень, отмечаются сла$ бость мышц, задержка роста, уменьшение сахара к крови; нес$ колько увеличено количество гликогена в печени (10% при норме меньше 5%) и мышцах (1,4% при норме менее 1%). Его уменьшение возможно после введения лекарственного сред$ ства — глюкогона, что может сопровождаться увеличением уровня глюкозы в крови. Эти и другие дефекты ферментных си$ стем печени, связаны с Х$хромосомой и могут передаваться по$ томству, как от матери, так и от отца. При гликогенозах вслед$ ствие врожденной недостаточности ферментов происходит накопление гликогена в тканях (скелетных мышцах, сердечной мышце) и печени. Различают несколько типов гликогенозов.
Первый тип гликогеноза — болезнь Гирке. Это наиболее ча$ сто встречающийся тип гликогеноза. Уже в период новорож$ денности наиболее заметным признаком является увеличение печени, которое нарастает, и печень достигает необычных размеров. Почки также увеличены, селезенка нормальна. Рост и развитие ребенка заметно нарушаются. Уже при кратковре$ менном голодании появляется снижение сахара в крови и на$ копление кислот. Отложение гликогена в почках особенными нарушениями не сопровождается. Дети отстают в физическом развитии. Рекомендуется частый прием пищи с более высо$ ким содержанием белков. При снижении сахара и повышения кислотности необходимо внутривенное введение глюкозы или бикарбоната натрия. В большинстве случаев заболевание за$ канчивается смертью, однако часть больных доживает до взрослого возраста.
Второй тип гипогликемии — болезнь Помпе. Среди болез$ ней накопления гликогена эта форма является наиболее зло$ качественной, больные умирают в грудном возрасте. Эта фор$ ма составляет почти 10% от всех гликогенозов.
Ведущим признаком заболевания является начинающееся в грудном возрасте увеличение сердца, вслед за которым бы$ стро развивается сердечная недостаточность (одышка, сердце$ биение, повышение кровяного давления). Кроме того, харак$ терна мышечная слабость и большой язык.
Третий тип гликогеноза — болезнь Форбса. Вследствие от$ сутствия фермента образуется ненормальный гликоген. Ха$ рактерные признаки, появляющиеся вследствие ферментного дефекта, схожи с болезнью Гирке, однако обычно более уме$ ренны. И в этом случае печень велика и при голодании снижа$ ется уровень сахара в крови. Диагноз гликогенозов ставят на
601
основании обнаружения большого количества гликогена в кро$ ви и в мышечных волокнах. При гликогенозе второго типа ко$ личество сахара в крови натощак не развивается, пробы с на$ грузкой глюкозой и галактозой (больной перед проведением анализов принимает сладкую пищу), а также реакции на введе$ ние адреналина и глюкагона нормальные. Лечение направлено на устранение сердечной и дыхательной недостаточности.
Галактоземия. Заболевание, связанное с нарушением пре$ вращения галактозы в глюкозу. Нарушения возникают из$за отсутствия необходимого фермента, и приводит к накопле$ нию в крови глюкозо$фосфата, отравляюще действующего на организм ребенка. Для заболевания характерна триада приз$ наков: увеличение печени, катаракта и задержка психофизи$ ческого развития. Заболевание начинает развиваться вскоре после рождения, ибо ребенок с грудным молоком начинает получать лактозу, которая в кишечнике расщепляется на глю$ козу и галактозу. Первыми признаками являются рвота, по$ нос, нарастание обезвоживания организма и истощение. Пе$ чень увеличивается, в крови накапливается желчный пигмент билирубин, из$за чего кожа и оболочки глаз становятся жел$ тушными. Моча и кал сохраняют нормальную окраску. Уро$ вень галактозы в крови повышается до 200 мг%, и она в боль$ шое количестве выводится с мочой, что учитывается при диагностике. Заболевание обычно заканчивается смертью ре$ бенка на первом году жизни. При своевременно начатом лече$ нии, особенно при легкой и среднетяжелой формах болезни, ребенок может развиваться почти нормально. С целью лече$ ния с первых дней жизни и до трехлетнего возраста ребенок должен получать пищу, не содержащую галактозы. Женское и коровье молоко из пищи исключают. Вместе них назначают миндальное молоко, синтетическое молоко, пудинги, рано вводят овощные блюда и мясной бульон. Для грудных детей, используется отечественный лечебный молочный продукт — безлактозный энпит, в котором сохранены все полезные ком$ поненты молока. Из сухого порошка готовят жидкую смесь, стерилизуют кипячением и дают детям с первых дней жизни.
Липидозы. Наследственные заболевания, обусловленные отложением жиров в клетках различных органов и тканей. К ним относятся: болезнь Тея—Сакса, болезнь Гоше, болезнь Нимана—Пика и некоторые другие. Все эти заболевания ха$ рактеризуются скоплением жиров внутри клеток тела. Заболе$ вания проявляются уже на первых месяцах жизни и часто ве$ дут к гибели ребенка в течение первого года.
602
ГЛАВА 12. БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПОЛИОМИЕЛИТ
Название заболевания отражает характер и преимуществен$ ную локализацию патологического процесса. Греческое слово «полиос» означает «серый», а «миелит» — воспаление спинного мозга. Таким образом, полиомиелит представляет собой воспа$ ление серого вещества спинного мозга. Острый полиомиелит — это заболевание преимущественно летне$осеннее. Наибольшее число заболеваний регистрировалось в июле — октябре. Но в пе$ риод учащения заболевания полиомиелит наблюдается весной и зимой. Полиомиелит, встречавшийся ранее в условиях уме$ ренного климата в период подъема заболеваемости, отмечался как на Крайнем Севере, так и на юге. До настоящего времени не существует единого взгляда по вопросу о роли различных факторов среды в возникновении эпидемий полиомиелита.
Причины и механизмы развития заболевания. Возбудителем за$ болевания является фильтрующий вирус, относящийся к группе энтеровирусов. Основной путь передачи заболевания — алимен$ тарный. Заражение происходит, как правило, при употреблении зараженных продуктов, загрязненных игрушек, путем прямых контактов. Не исключен воздушно$капельный механизм пере$ дачи. Болеют полиомиелитом преимущественно дети в возра$ сте от 1,5 до 5 лет, реже заболевание отмечается у детей стар$ шего возраста и взрослых. Вирус выделяется, главным образом, с испражнениями больных в течение 2—7 недель и из носоглот$ ки в течение 3—7 дней после начала болезни. Инкубационный период длится от 2 до 30 дней, в среднем 12—14 дней. Но бы$ вают и более короткий или длинный периоды инкубации. Пос$ ле перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Попадая в организм, вирус интенсивно размножается в слизи$
603
стой оболочке желудочно$кишечного тракта. Эта фаза обозна$ чается как алиментарная. Отсюда он частично выделяется ис$ пражнениями и частично внедряется в кровь (гематогенная фаза). Прорываясь через гематоэнцефалический барьер, вирус прони$ кает в нервную систему, вызывая в ней явления воспаления.
Клинические проявления. Клиника полиомиелита очень раз$ нообразна. Клиническое течение полиомиелита можно разде$ лить на четыре периода:
1)общеинфекционный, или препаралитический;
2)паралитический;
3)восстановительный;
4)резидудуальный или период остаточных явлений. Препаралитический период начинается с общеинфекцион$
ных симптомов — лихорадочного состояния, общего недомога$ ния, к которым присоединяются признаки поражения желу$ дочно$кишечного тракта (тошнота, рвота, понос) или верхних дыхательных путей (катаральные явления, кашель). Заболевание
вэтих случаях трудно диагностируется. У некоторых больных появляются менингеальные симптомы: головная боль, сонли$ вость, судороги, напряженность родничков, а у детей старше$ го возраста симптом Кернига, который может держаться от 2— 3 недель до нескольких месяцев. Типичным является симптом скованности позвоночника. Паралитический период развива$ ется при подъеме температуры или при ее снижении обычно
впервые 5 дней болезни. Высота температуры бывает различ$ ной. Для полиомиелита характерна двугорбая температура, ли$ хорадка. Первый подъем наблюдается обычно на 1—4$й день заболевания. Последующее падение температуры до нормы длится в среднем 2—3 дня. Затем отмечается новый подъем температуры. Как правило, в первое время у ребенка за счет разлитого воспалительного процесса отмечается распростра$ ненное нарушение функций в виде параличей всех конечно$ стей, выраженных болевых ощущений и нарушения деятель$ ности мочевого пузыря. Через несколько дней стихают бурные явления и вырисовываются стойкие поражения отдельных ограниченных мышечных групп. Возникающие параличи мо$ гут быть различной степени и интенсивности. Двигательные расстройства возникают вследствие поражения головного, про$ долговатого или спинного мозга, а также вовлечения череп$ но$мозговых нервов. Параличи при полиомиелите носят ха$ рактер вялых периферических параличей, отмечается некоторая мозаичность в их распределении. Как правило, по$
604