6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

а) доноры крови, спермы, тканей и органов (при каждом взятии донорского материала);

б) медицинские работники, которые подвергаются повы$ шенному риску заражения: гематологи, реаниматологи, стоматологи, гинекологи, хирурги, лаборанты и со$ трудники станций переливания крови и др.;

в) беременные (каждый триместр беременности); г) лица, выезжающие в длительные (более 3 месяцев) ко$

мандировки за границу;

2)группа лиц с клиническими симптомами или сопутствую$ щими заболеваниями, которые встречаются у больных со СПИДом.

Внастоящее время обязательно проводится обледование у хирургических больных и некоторых других групп.

Врезультате общего увеличения числа ВИЧ$носителей уве$ личивается и количество женщин репродуктивного возраста, у которых на фоне заболевания наступает беременность, или же заражение вирусом происходит во время беременности. Поэтому повышается вероятность передачи ВИЧ$инфекции от матери к ребенку. Большинство женщин в силу материнского инстинк$ та стремятся доносить беременность с надеждой родить здоро$ вого ребенка. Вероятность передачи ВИЧ$инфекции от матери к плоду (вертикальной передачи) составляет 30—50%. Выделя$ ют следующие возможные пути передачи вируса от матери к ре$ бенку:

1)дородовой (трансплацентарный) — перенос вируса через по$ врежденный плацентарный барьер или поражение сначала плаценты, а затем и плода;

2)внутриродовой — во время родового акта, чаще через мик$ ротрещины кожных покровов плода (травматический);

3)послеродовой (лактационный) — с молоком матери во вре$ мя кормления ребенка грудью или через поврежденную ко$

жу плода.

Факторы, определяющие возможность передачи вируса от матери к ребенку:

1)вирусные (вирусная нагрузка — при беременности титр ви$ руса увеличивается, затем снова снижается; устойчивость к вирусу как групп населения, так и отдельных индивиду$ умов);

2)материнские (иммунный статус матери, характер питания, общее состояние женщины, поведенческие факторы — бес$

475

порядочная половая жизнь, специфическое антивирусное лечение при беременности);

3)акушерские (безводный период более 4 ч, способ родораз$ решения, кровотечения в родах, акушерские манипуляции, приводящие к травматизации плода);

4)плодные (недоношенность, многоплодная беременность, ге$ нетические факторы);

5)младенческие (грудное вскармливание, состояние желудоч$ но$кишечного тракта и иммунной системы плода).

Что касается особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ВИЧ$инфекцией, то для них характерна высокая частота анемий, гестозы, инфекции, передаваемые половым путем (что требует лечения во II—III три$ местре беременности), невынашивание беременности, преж$ девременные роды, гнойно$септические заболевания в после$ родовом периоде.

Лечение. Существующие лекарства предназначены, прежде всего, для профилактики развития ВИЧ$инфекции. Меха$ низм действия этих лекарственных препаратов основан на на$ рушении жизненного цикла развития вируса с помощью воз$ действия на различные ферменты, обеспечивающие этот цикл. Максимальный эффект в подавлении ВИЧ$инфекции обеспечивает комплексное применение препаратов. Неспеци$ фическая профилактика СПИДа направлена на стимуляцию иммунных сил организма (иммуномодуляторы, общеукре$ пляющая, витамино$, ферментотерапия), поддержку функций жизненно важных органов и систем организма, лечение со$ путствующих инфекций.

Послеродовая профилактика для новорожденного осно$ вана на отказе от грудного вскармливания, медикаментозной профилактике. Все действия с новорожденными от ВИЧ$ин$ фицированных матерей медицинский персонал выполняет в перчатках до тех пор, пока не будет смыта материнская кровь.

Диагностика. Диагностика ВИЧ у новорожденных очень сложна из$за присутствия материнских антител, которые могут сохраняться на протяжении 4—15 месяцев после родов. Нали$ чие антител после 15 месяцев является показателем инфекции. Нарастание титра вируса у детей происходит быстрее, чем у взрос$ лых, из$за более низкого иммунитета, а значит, и скорость раз$ вития СПИДа выше. Диагностика СПИДа у детей трудна. Боль$

476

шинство симптомов очень общие и неспецифичные (диарея, общее отставание в развитии, повторные бактериальные ин$ фекции, кандидоз, пневмонии).

СИФИЛИС

Сифилис — это хроническое венерическое заболевание, обус$ ловленное поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы.

Врожденный сифилис — это инфекционное заболевание, за$ ражение которым произошло от больной сифилисом матери в период внутриутробного развития. Врожденный сифилис раз$ вивается в результате проникновения возбудителя в организм плода через плаценту. Опасность трансплацентарного зараже$ ния зависит от времени заражения матери. Так, нелеченная бе$ ременная женщина с первичным или вторичным сифилисом гораздо чаще передает инфекцию плоду, чем женщина со скры$ то протекающей инфекцией. Заражение плода может происхо$ дить на любом сроке беременности, но чаще всего это случа$ ется в течение последних 3 месяцев. Традиционно выделяют ранние и поздние проявления врожденного сифилиса.

Ранний врожденный сифилис — это врожденный сифилис у плода и у детей 2 лет, характеризующийся сифилитической пузырчаткой, уплотнением кожного покрова, поражением сли$ зистых оболочек, внутренних органов, костной ткани, глаз.

Поздний врожденный сифилис — врожденный сифилис у де$ тей старше 2 лет, обусловленный так называемой триадой Гет$ чинсона и поражением кожного покрова, внутренних органов и костей.

Скрытый врожденный сифилис — врожденный сифилис, при котором симптомы не наблюдаются и лабораторные анализы спинномозговой жидкости в норме.

Известно, что возбудитель сифилиса — бледные трепоне$ мы — проникают в организм плода через плаценту, начиная с 10$й недели беременности, и происходит это тремя путями: через пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, через поврежденную плаценту с током крови матери.

Ранний врожденный сифилис диагностируется у детей до 2 лет и включает: сифилис плода, сифилис грудного возраста, си$

477

филис раннего детского возраста. Сифилис плода заканчивается его гибелью на 6—7$м месяце беременности. Дети, рожденные с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнес$ пособными и быстро погибают. К признакам сифилиса плода относятся: плод малого размера, малого веса; кожа морщини$ стая, вялая, грязно$желтого цвета, поврежденная; новорожден$ ный имеет своеобразный «старческий вид»; внутренние органы (печень, селезенка, легкие) увеличены, плотные. К достоверным признакам сифилиса плода относятся: сифиломы внутренних органов, обнаружение в пораженных органах бледных трепонем.

Сифилис детей грудного возраста (до 1 года) чаще всего проявляется в первые 3 месяца жизни и отличается своеобраз$ ной симптоматикой. Это тяжелое заболевание, которое пора$ жает все внутренние органы, центральную нервную систему, костную систему и сопровождается специфическими измене$ ниями кожи и слизистых оболочек. К вероятным признакам врожденного сифилиса детей грудного возраста относятся: пятнисто$папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, мокнущие папулы вокруг рта и заднего прохода, беловатые рубцы вокруг рта; седловидный нос (за счет прободения носо$ вой перегородки, разрушения носовых хрящей и костей), яго$ дицеобразный череп (развивается в результате нарушения формирования лобной и теменных костей). К достоверным клиническим признакам врожденного сифилиса детей груд$ ного возраста относятся: диффузный инфильтрат вокруг рта, на ладонях, подошвах, ягодицах; вокруг рта образуются глубо$ кие трещины, после которых остаются рубцы; сифилитиче$ ская пузырчатка (напряженные пузыри величиной от гороши$ ны до вишни с серозным или серозно$гнойным содержимым в области ладоней и подошв); сифилитический насморк (раз$ личают три стадии: отек и уплотнение слизистой оболочки но$ са, гнойно$кровянистое отделяемое, изъязвление).

Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет) имеет менее многообразные клинические симптомы. На коже и слизистых отмечаются папулезные элементы. Мо$ гут отмечаться беловатые рубцы вокруг рта, орхиты (воспале$ ние яичек), поражения печени, селезенки. Поражения нервной системы отмечаются в виде умственной отсталости, гидроце$ фалии, менингита.

Клиническая симптоматика позднего врожденного сифи$ лиса очень разнообразна. К допустимым симптомам позднего

478

врожденного сифилиса можно отнести сифилиды и гуммы, ра$ диальные рубцы вокруг губ и на подбородке; ягодицеобразный череп, «седловидный» нос, «саблевидные» голени. Седловид$ ный нос, западение спинки носа возникают из$за сифилити$ ческого ринита, который разрушает место соединения носовых хрящей и кости.

Трещины на коже в виде горизонтальных рубчиков, напо$ минающие лучи, остаются на месте предыдущих кожно$сли$ зистых поражений в области рта, анального отверстия, наруж$ ных половых органов.

Выделяют также дистрофии, которые могут наблюдаться не только при позднем врожденном сифилисе, но и при дру$ гих заболеваниях. К дистрофиям относятся: высокое небо, «инфантильный» мизинец, отсутствие мечевидного отростка грудины, широко расставленные верхние резцы, «олимпий$ ский» лоб, увеличение лобных и теменных бугров, повышенное оволосение. К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относится триада Гетчинсона: паренхиматозный ке$ ратит (покраснение и помутнение роговицы, светобоязнь, слезо$ течение, снижение остроты зрения); специфический лаби$ ринтит (шум и звон в ушах, а затем полная потеря слуха в связи с поражением слухового нерва); зубы Гетчинсона (ди$ строфия двух верхних центральных резцов, которые имеют форму долота или отвертки с полулунной выемкой по режу$ щему краю).

Лечение. Специальное лечение назначается больному сифи$ лисом только после постановки диагноза. Заболевание диагно$ стируется, исходя из симптомов и выявления вируса. Профи$ лактическое лечение осуществляют с целью предупреждения сифилиса лицам, имевшим половой либо тесный бытовой кон$ такт с больными заразными формами сифилиса.

Профилактическое лечение проводят беременным, болею$ щим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями. Каждый больной сифилисом проходит в стациона$ ре тщательное клинико$лабораторное обследование. Исследо$ вание спинномозговой жидкости проводится детям с сим$ птомами поражения нервной системы, а также при скрытых и поздних формах сифилиса.

Профилактическое и специфическое лечение детей прово$ дится препаратами пенициллина. При непереносимости пени$ циллина можно использовать макролизы.

479

Риск заболевания плода значительно снижается, если бере$ менная прошла адекватный курс противосифилитического ле$ чения. Однако и в этом случае за новорожденным необходимо продолжать тщательное наблюдение. Новорожденные хорошо переносят пенициллин, поэтому лечение следует проводить всем детям, если их матери не получили полноценного лечения во время беременности или оно проводилось без использования пенициллина.

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом, проводится натриевой или новокаиновой солью бензилпенициллина в условиях стационара. Продолжительность лечения — 28 дней.

Для лечения детей, которые больны поздним врожденным сифилисом, назначают препараты, содержащие пенициллин в сочетании с висмутом. Однако препараты природного пени$ цилина в настоящее время применяются редко. Вместе с анти$ биотикотерапией следует принимать нистатин и антигиста$ минные препараты.

Прогноз. При отсутствии соответствующего лечения ин$ фекция сопровождается высокой заболеваемостью и смертно$ стью детей. Так, врожденный сифилис приводит к внутри$ утробной гибели плода у 25% беременных, а из родившихся живыми умирают после рождения еще 25% детей.

Лечение, которое проводится на поздних сроках беремен$ ности, может обеспечить рождение неинфицированного ре$ бенка, но оно не всегда ликвидирует признаки уже развив$ шейся инфекции.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Микоплазменная инфекция — это группа заболеваний, ко$ торые вызываются микоплазмами и обусловливаются пораже$ нием легких, мочеполовой системы, а также различных орга$ нов плода.

В настоящие дни известно более 70 видов микоплазм, ко$ торые как паразитируют в организме человека и животных, так и обитают в окружающей среде (почве, сточных водах).

Микоплазмы выделяют токсины, которые оказывают токсическое воздействие на нервную и сердечно$сосудистую

480

системы. Микоплазмы разрушаются под действием ультраз$ вука, ультрафиолетового облучения, повторного заморажи$ вания, при нахождении в дистиллированной воде. При тем$ пературе + 40 °С и погибают в течение нескольких часов. Такое же губительное воздействие на микоплазмы оказывает воздействие дезинфицирующих и современных моющих средств, мыла.

Источником инфекции становятся больные острыми и хро$ ническими формами заболевания, а также носители микоплазм. Способ передачи инфекции: воздушно$капельный, половой и от матери к плоду. Инфицированность населения микоплазмами составляет от 9% до 70%.

В отличие от внезапно начинающихся и непродолжитель$ ных эпидемий гриппа и других вирусов, эпидемии, обусловлен$ ные микоплазмами, отличаются более стойким и продолжитель$ ным характером.

Характерна сезонность заболеваемости с максимальным подъемом в октябре$ноябре.

Свыше 50% населения являются носителями урогениталь$ ных микоплазм, которые могут вызывать заболевания органов малого таза, а у беременных женщин — выкидыши, преждевре$ менные роды и внутриутробное инфицирование плода. Врож$ денный микоплазмоз может привести к гибели плода, внутриут$ робной гипотрофии и порокам развития.

Выделяют три основные формы заболевания: респиратор$ ный микоплазмоз, урогенитальный микоплазмоз, врожденный микопламоз.

Клиника респираторного микоплазмоза. Микоплазмоз верх# них дыхательных путей. Инкубационный период продолжает$ ся от 3 до 11 дней. Начало заболевания, как правило, посте$ пенное. Начинается заболевание с чувства недомогания, головной боли, чувства ломоты, повышения температуры те$ ла. Температура тела невысокая, отмечается в течение 7—10 дней. Катаральный синдром проявляется фарингитом, рини$ том, трахеитом или бронхитом. Зачастую у детей появляется коклюшеподобный кашель, который сопровождается болями в груди, животе и иногда заканчивается рвотой. Иногда у больных отмечаются увеличение лимфатических узлов, пе$ чени, мелкопятнистая розовая сыпь на туловище и лице, и также диспепсический синдром, т.е. тошнота, боли в живо$ те, диарея.

481

Микоплазмоз верхних дыхательных путей, как правило, име$ ет легкое и гладкое течение. Повышение температуры сохра$ няется не более 1—2 недель. Возбудитель выявляется в мокро$ те и верхних дыхательных путях в течение нескольких недель и даже месяцев после начала заболевания. Прогноз заболевания благоприятный.

Микоплазменная пневмония. Инкубационный период может продолжаться от 8 до 35 дней. Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. Синдром интоксикации уме$ ренно выражен. Наиболее часто отмечаются головные боли, раздражительность, вялость, возможны боли в суставах и обла$ сти поясницы, ознобы. Синдром интоксикации продолжается 10—20 дней. Высокая лихорадка сохраняется 6—12 дней, затем резко снижается, после чего температура тела может долго оста$ ваться в пределах нормы.

Катаральный синдром проявляется фарингитом, конъюнк$ тивитом, ринитом. Кашель в начале заболевания сухой, а спу$ стя некоторое время становится влажным, с отхождением большого количества вязкой мокроты, коклюшеподобный. С 5—7$го дня могут появиться боли в грудной клетке. У взро$ слых чаще наблюдается правосторонняя пневмония, у детей — двусторонняя.

При поражении микоплазмами зачастую отмечается увели$ чение печени и селезенки. Диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, кратковременное расстройство стула) наблю$ дается редко. Иногда происходит поражение центральной нерв$ ной системы (менингит, менингоэнцефалит).

Период выздоровления часто длительный. Обратное разви$ тие симптомов происходит медленно, выздоровление наступает к 22—30$му дню. Изменения со стороны легких сохраняются до 1—3 лет.

Осложнения. Специфические осложнения: менингиты, ме$ нингоэнцефалиты, миокардиты, синдром Рейтера (поражение сосудистой оболочки глаз, суставов и мочеполовой системы), плевриты. Неспецифические осложнения связаны с наслоением бактериальной флоры (отиты, синуситы, пиелонефриты и др.).

Урогенитальный микоплазмоз. Распространен среди взросло$ го населения. Какие$то определенные клинические особенно$ сти не выявлены. Отмечаются микоплазменные уретриты, про$ статиты, вагиниты, кольпиты, цервициты, острые и хронические пиелонефриты.

482

Врожденный микоплазмоз. Внутриутробное инфицирование микоплазмами может привести к самопроизвольному выкиды$ шу, задержке внутриутробного развития плода или смерти ре$ бенка сразу после рождения. Попадая на слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно$кишечного тракта и поло$ вых органов, микоплазмы интенсивно размножаются в эпите$ лии. У новорожденных инфекция проявляется в виде пневмо$ нии, менингита, конъюнктивита, подкожных абсцессов.

Для лечения у беременных применяют эритромицин, клиндамицин, в том числе в виде вагинального крема «Дала$ цин Ц» (после 12 недель беременности). С целью профилак$ тики внут$риутробного инфицирования плода женщина, у которой в прошлом были выкидыши, хронический саль$ пингоофорит, преждевременные роды, пиелонефрит, должна пройти обследование.

Особенности микоплазменной инфекции у детей раннего возраста. Заражение ребенка может произойти при прохожде$ нии родовых путей и аспирации околоплодных вод.

Заболевание зачастую протекает тяжело по типу двусто$ ронней пневмонии или генерализованных форм с поражени$ ем печени, почек и центральной нервной системы. Состояние детей тяжелое, но температура тела не достигает высоких цифр. Возможно возникновение менингеальных симптомов, судорог. Может отмечаться диарея. Течение заболевания дли$ тельное и волнообразное. При тяжелых формах возможны ле$ тальные исходы.

Диагностика. Микоплазмы выделяют из слизи носоглотки, мокроты, гноя, спинномозговой жидкости, крови.

Лечение. Антибиотиками выбора для лечения различных форм микоплазменной инфекции у детей и взрослых являют$ ся макролиды. Проводится, кроме того, дезинтоксикационная терапия, назначают препараты, улучшающие кровоток и умень$ шающие вязкость крови, спазмолитические, отхаркивающие средства, антиоксиданты.

Хороший эффект оказывает физиотерапия (электрофорез с гепарином), массаж. В периоде выздоровления проводят об$ щеукрепляющее лечение.

Профилактика. Профилактические мероприятия те же, что и при острых респираторных вирусных заболеваниях. Профи$ лактика урогенитальных микоплазмов до настоящего времени остается неразработанной.

483

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Хламидийная инфекция — это группа инфекционных забо$ леваний, вызываемых хламидиями, характеризующихся разно$ образной симптоматикой с преимущественным поражением ор$ ганов дыхания, глаз, мочеполовой системы и внутриутробным инфицированием плода. Хламидии являются внутриклеточны$ ми паразитами.

Во внешней среде хламидии относительно устойчивы: при комнатной температуре сохраняются несколько суток, обыч$ ные дезинфицирующие растворы убивают их в течение 3 ч. При неблагоприятных условиях (действии антибиотиков, хи$ миопрепаратов и др.) хламидии могут трансформироваться в так называемые L$формы, которые способны к длительному внут$ риклеточному существованию, и самопроизвольно возвращать$ ся в исходные формы.

В настоящее время выявлено три вида хламидий, которые опасны для человека: Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Ch. psit$ taci.

Источником заражения является больной человек. Пути пе$ редачи при хламидийной инфекции различны и зависят от ви$ да хламидий. Так, Ch. trachomatis передается половым, кон$ тактно$бытовым путем (через руки матери, персонала, предметы обихода, белье, игрушки). Инфицирование женщин урогенитальным хламидиозом составляет 70%. Инфицирова$ ние детей возможно и вертикальным путем: трансплацентарно, в родах при аспирации содержимого родовых путей. Ch. pneu$ moniae заражаются воздушно$капельным путем. Этот возбуди$ тель обнаруживают у части больных острыми респираторными инфекциями. Каждые 3—6 лет регистрируют инфекции, свя$ занные с Ch. pneumoniae. Наиболее часто болеют дети от 5 до 14 лет.

Хламидиозы респираторные широко распространены во всем мире. Главными хозяевами хламидий являются человек, теплокровные животные и птицы.

Восприимчивость всеобщая. Максимальный подъем заболе$ ваемости происходит в осенне$зимний и ранний весенний пе$ риоды. После перенесенной инфекции формируется нестой$ кий иммунитет. Возможны повторные случаи заболевания.

484