6 курс / Неонатология / Ultrazvukovaya_diagnostika_v_neonatologii_Dvor

форму треугольника, узким концом на

правленного к устью (рис. 6.17в);

–струя достигает противоположной

стенки пузыря, при этом угол ее направ

ления составляет примерно 30°–45° к поперечной выбросы чередуются, но могут быть и

одновременными из обоих мочеточни

ков. Частота выбросов колеблется в

пределах 1–3 в минуту из каждого моче точника;

–при исследовании в импульсном режиме выявляется различная скорость выброса, в результате чего допплеров ская кривая имеет отчетливую волнооб разную форму. Количество таких волн может быть от одной до пяти. Кроме этого могут быть короткие разрывы между волнами.

Практический смысл оценки выбро сов мочи из мочеточников в мочевой пу зырь заключается в возможности опреде ления силы выброса (снижается при обст руктивных уропатиях), его направленнос ти – вертикализация струи и ее частичное обратное направление (косвенный при знак пузырно мочеточникового рефлюк са), установлении места устья мочеточни ка. Кроме этого наблюдение за выбросом часто помогает установить наличие осад ка в мочевом пузыре (рис. 6.17г).

Варианты развития мочевого пузыря

Удвоение мочевого пузыря. На эхо

граммах:

–мочевой пузырь разделен верти кальной перегородкой;

–от каждой почки отходит один мо четочник;

–для уточнения оцениваются вы бросы мочи из мочеточников.

bl

d

Рис. 6.18. Дивертикул мочевого пузыря у новорожденного ребенка.

Дивертикул мочевого пузыря. На эхо граммах:

–в заполненном мочевом пузыре имеется наружное выбухание стенки мо чевого пузыря, видимое в поперечной и продольной плоскостях;

–форма округлая;

–обязательное соединение с полос тью мочевого пузыря;

–содержимое анэхогенное (рис. 6.18).

Аномалии мочевого протока (урахуса).

Мочевой ход представляет собой регрес сирующую структуру интраэмбриональ ной части мочевого мешка, расположен ного между пупком и передневерхним отделом мочевого пузыря. Анатомичес ки он располагается между брюшиной и поперечной фасцией и направляется вдоль срединной линии вместе с закры той пупочной артерией. Облитерация хода и его трансформация в фиброзный тяж наблюдается между 18 й и 20 й не делями гестации. Если этого не проис ходит, то возникает соединение между мочевым пузырем и пупком.

Неполное закрытие мочевого хода может быть результатом четырех анома лий: открытый мочевой ход, синус моче вого хода, киста мочевого хода и дивер тикул мочевого хода.

101

Причиной открытого мочевого хода является недостаточная облитерация его просвета, что приводит к соедине нию мочевого пузыря и пупка (пузыр но мочевой свищ). Эта аномалия чаще всего связана с синдромом prune belly. Синус мочевого хода характеризуется сохраняющимся соединением его про света с пупком (пузырный свищ). Ди вертикул характеризуется соединением просвета мочевого хода с мочевым пу зырем. При кисте мочевого хода в его просвете происходит накопление жид кости, однако соединения ни с пупком, ни с мочевым пузырем не наблюдается. Открытый мочевой ход и синус мочево

102

го хода проявляются жидкостным выде лением из пупка. Дивертикул обычно асимптоматичен и часто является на ходкой при каком либо исследовании. Киста представляется пальпирующимся образованием, проявляющимся при ин фицировании.

На эхограммах:

– при первых двух аномалиях – узкий анэхогенный тяж, расположен ный под кожей в области срединной ли нии и тянущийся от мочевого пузыря до пупка (при продольном сканировании) (рис. 6.19а), анэхогенное щелевидное образование над мочевым пузырем (при поперечном сканировании) (рис. 6.19б);

Рис. 6.21. Пиелоэктазия у новорожденного ребенка.

– киста и дивертикул идентифициру ются как жидкостные образования, рас положенные по срединной линии, одно

сразу ниже пупка, другое сразу выше мо

чевого пузыря;

–наличие эхогенного содержимого в

кисте позволяет предположить ее инфи

цирование.

Уретероцеле часто сочетается с удвое

нием верхних мочевых путей, мегаурете ром, эктопией устья мочеточника верх

него сегмента удвоенных верхних моче

вых путей, нефункционирующим сег ментом почки.

На эхограммах:

–в просвете мочевого пузыря в области устья мочеточников (одного или обоих) определяются тонкостен ные фиксированные кистозные струк туры (рис. 6.20). Величина уретероцеле

Рис. 6.23. Мегауретер у новорожденного ре бенка.

зависит как от степени пролабиро вания мочеточника, так и от степени наполнения мочевого пузыря, по скольку при высоком давлении мочи в полости пузыря уретероцеле может сдавливаться.

Пиелоэктазия. На эхограммах:

–расширение лоханки при опорож ненном мочевом пузыре;

–при внутрипочечном расположе нии лоханки ширина ее не превышает 6 мм, не увеличивается при динамичес ком наблюдении;

–стенки лоханки не изменены

(рис. 6.21);

–мочеточник не визуализируется;

–паренхима не изменена;

–кровоток не нарушен.

Гидронефроз. На эхограммах:

–1 я стадия – пиелоэктазия

(рис. 6.22а);

–2 я стадия – расширенные лоханка

ичашечки, паренхима не изменена

(рис. 6.22б);

– 3 я стадия – резко расширенная лоханка и сдавленные, расширенные ча шечки (рис. 6.22в);

– в просвете собирательной си стемы могут быть «взвесь», «сгустки»;

104

–паренхима истончена, слои различаются;

–кровоток сохранен (рис. 6.22г), но индекс резистентности выше

0,7;

– мочеточник расширен в верх

ней трети.

Мегауретер. На эхограммах:

–мочеточник расширен, представля ется как анэхогенный тяж между почкой и мочевым пузырем, часто извит (рис. 6.23);

–в нижнем сегменте расширение больше, чем в верхнем сегменте;

–в просвете могут быть «взвесь»,

«сгустки»;

–может наблюдаться перистальти ческая волна;

–степень расширения собиратель ной системы зависит от выраженности процесса (от пиелоэктазии до гидронеф ротического мешка);

–состояние паренхимы зависит от степени расширения собирательной си стемы (см. гидронефроз).

Нефрокальциноз представляет собой состояние, при котором происходит па тологическое накопление кальция в па ренхиме почки. Он может быть медул лярным, кортикальным или паренхи мальным [2].

Причинами кортикального нефро кальциноза могут быть:

–хроническая гиперкалиемия;

–острый кортикальный некроз;

–первичная гипероксалатурия;

–серповидноклеточная анемия. Причинами медуллярного нефро

кальциноза могут быть:

–гипервитаминоз D при лечении ги пофосфатемического рахита;

–неадекватный прием фуросемида;

–идиопатическая гиперкальциемия;

–абсорбтивная гиперкальциурия;

–почечный тубулярный ацидоз;

(а)

(в)

(д)

– отложение белка, создающее тран зиторное повышение эхогенности пира мидок;

–грибковая и цитомегаловирусная инфекция;

–кистозная медуллярная болезнь почек.

На эхограммах:

–почки обычного размера;

(б)

(г)

Рис. 6.24. Нефрокальциноз у новорожден ного ребенка. а – кортикальный нефрокаль циноз. б – медуллярный нефрокальциноз

1 й стадии (стрелками обозначены участки уплотнения). в – медуллярный нефрокаль циноз 2 й стадии (стрелками обозначены уплотнения в пирамидках). г – медулляр ный нефрокальциноз 3 й стадии. д – медул лярный нефрокальциноз 4 й стадии.

– при кортикальном нефрокальци нозе – повышение эхогенности корко вого слоя (рис. 6.24а);

– при медуллярном нефрокальцино зе – повышение эхогенности пирамидок

взависимости от стадии:

–при 1 й – небольшое повыше ние эхогенности по краям пира мидок (рис. 6.24б);

105

(а)

(б)

(в)

Рис. 6.25. Почка новорожденного ребенка

при мочекаменной болезни. а – конкремент обозначен стрелкой, его размер не превы шает 1 мм. б, в – конкременты обозначены стрелками.

– при 2 й – выраженное повы шение эхогенности по краям пирамидок и в области сосочков

(рис. 6.24в);

106

–при 3 й – повышение эхоген ности пирамидок (рис. 6.24г);

–при 4 й – резкое повышение

эхогенности пирамидок, может наблюдаться дистальная «тень»

(рис. 6.24д);

–обычно изменены обе почки, но

могут быть изменения только в одной;

–собирательная система не изме нена;

–почечный кровоток не изменен. Различить 3 ю и 4 ю стадии при уль

тразвуковом исследовании затрудни тельно, если не визуализируется дис тальная «тень».

Мочекаменная болезнь. Основными причинами образования камней в моче выводящей системе являются:

–метаболические нарушения;

–инфекция мочевыводящих путей;

–структурные изменения в мочевы водящих путях.

При метаболических нарушениях обычно организуются камни, содержа щие кальций, в результате инфекции (особенно связанной с протеусом) – фосфаты.

На эхограммах:

–размеры и структура почки без осо бенностей, при обструкции собиратель ная система расширена, может быть утол щение стенки – признак пиелонефрита;

–гиперэхогенное (одно или мно жественные) образование, размером от 1 мм, расположенное в собирательной системе или мочеточнике, может наблю даться дистальная «тень» (рис. 6.25).

Метаболические нарушения. На эхо

граммах:

–размеры почек не изменены;

–может быть умеренное расширение собирательной системы;

–кольцевидные гиперэхогенные об разования без дистальной «тени», рас

(е)

Рис. 6.26.

– в стенке собирательной системы гиперэхогенные короткие парные ли нейные сигналы (уплотненные стенки сосудов), в паренхиме – точечные (foci) гиперэхогенные сигналы (рис. 6.26ж);

(а)

(б)

Рис. 6.27. Почки новорожденного ребенка при тубуло интерстициальном нефрите (а) и дисплазии (б).

108

(ж)

Окончание.

– в просвете мочевого пузыря гипо эхогенные подвижные (плавающие) сигналы – «взвесь» и/или гиперэхоген ные сгруппированные в области дна по движные сигналы без дистальной «те ни» – осадок.

«Яркая» почка – термин, обозначаю щий увеличение эхогенности паренхимы почки, превышающей на эхограммах эхо генность паренхимы печени и селезенки. Однако у новорожденных детей этот эф фект наблюдается в норме, в этом случае о «яркой» почке можно говорить, когда разница в эхогенности значительна.

Основными причинами значительно увеличенной эхогенности коркового слоя почки являются [3]:

– острый тубулярный некроз, тубу ло интерстициальный нефрит:

– обе почки увеличены

(рис. 6.27а);

–пирамидки деформированы;

–кровоток обеднен;

–тромбоз почечной вены:

–увеличение одной почки;

–гиперэхогенные стенки меж долевых сосудов;

–тромб в почечной вене или в ниж ней полой вене:

–может быть кровоизлияние в надпочечнике;

Рис. 6.28. Почка новорожденного ребенка при остром пиелонефрите (стрелкой обо

значена лоханка).

(а)

(б)

cl

cl

cl

Рис. 6.29. Почки новорожденного ребенка при грибковом поражении. а, б – пораже

ния обозначены стрелками.

– снижение кровотока по вене, форма допплеровской кривой может быть как при артериаль ном кровотоке;

–инфантильный поликистоз:

–симметричное увеличение

обеих почек;

–ювенильный поликистоз:

–фиброз печени;

–расширение внутрипеченоч ных желчных протоков;

–почки симметрично увеличены;

–почечная дисплазия:

–размеры обеих почек в преде лах нормы (рис. 6.27б).

Пиелонефрит. На эхограммах:

–размеры почки в пределах нормы;

–слои паренхимы дифференциру ются;

–лоханка может быть умеренно рас ширена, ее стенки утолщены, расслоены

(рис. 6.28).

Грибковое поражение почек. На эхо граммах:

–почки увеличены;

–слои паренхимы дифференцируются;

–в чашечках собирательной системы эхогенные образования, сходные по форме с чашечкой, с четким контуром, неоднородные по структуре, могут со держать гиперэхогенные мелкие сигна лы – кальцинаты (рис. 6.29);

–может располагаться в лоханке, может вызывать обструкцию;

–при нерасширенных элементах собирательной системы может не визуа лизироваться, поскольку его эхоген ность сходна с эхогенностью паренхимы.

Список литературы

1.Cleary G., Higgins S., Merton D. et al. Develop mental changes in renal artery blood flow veloc ity during in the first three weeks in preterm neonates // J. Pediatr. 1997. V. 130. P 336.

2.Alon U. Nephrocalcinosis // Pediatrics. 1997. V. 9. P. 160–165.

3.de Bruyn R. Pediatric Ultrasound. Edin bourgh: Ch. Livingstone, 2005. P. 373.

109

Методика ультразвукового исследования грудино ключично сосцевидной мышцы

При исследовании грудино ключич но сосцевидной мышцы ребенок распо лагается на спине, при этом его голова слегка повернута в сторону, противопо ложную исследуемой. Ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как любое движение головой, плач вли яют на размеры мышцы. Для исследова ния используются линейные датчики с максимальной частотой. Датчик распо лагается в месте проекции мышцы на кожу пациента, выполняется продоль ное и при возможности поперечное ска нирование. Во время исследования оце нивается структура обеих мышц.

Измеряются толщина и ширина обе их мышц на одном и том же уровне. По лученные размеры сравниваются между собой. Для получения правильного раз мера мышцы датчик должен распола гаться перпендикулярно к ней, так как при его косом положении размеры обычно завышаются.

Допплерографические исследования.

Для оценки состояния кровотока по обычной методике проводится цветовое картирование, по результатам которого устанавливается степень васкуляриза ции обеих мышц.

Нормальная ультразвуковая анатомия грудино ключично сосцевидной мышцы

На эхограммах:

–размеры обеих мышц практически одинаковы: разница в толщине и ши рине между ними не превышает 0,2 мм. Средний показатель толщины этих мышц составляет 5,05 ± 0,04 мм, а ши рины – 12,0 ± 0,8 мм. Эти параметры прямо зависят от массы тела ребенка, но основным критерием является симмет ричность размеров контрлатеральных мышц;

–форма мышцы веретенообразная;

–контур мышцы ровный, ограничен высокоэхогенными линейными эхосиг налами от фасции, которые, сливаясь в конце мышцы, образуют единый сигнал от сухожилия;

–эхоструктура мышцы гетерогенная: на гипоэхогенном фоне определяются множественные, тонкие, линейные эхо сигналы от перимизия, имеющие про дольное или несколько косое направле ние (продольный срез) (рис. 7.1а). На по перечном срезе эти внутренние эхосиг налы визуализируются как точечные или короткие линейные сигналы (рис. 7.1б);

–кровоток в нормальной мышце при допплеровском исследовании не опре деляется (рис. 7.1в).