6 курс / Неонатология / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka

(«феномен гармошки»), защитное напряжение шейно-заты- лочных мышц. Травмы грудного отдела спинного мозга сопровождаются нарушением функции дыхательных мышц, пояснично-крестцового отдела – нарушением функции тазовых органов, возможен паралич нижних конечностей. Решающее значение в диагностике спинальной травмы имеет МРТ.

При подозрении на родовую травму шейного отдела позвоночника первым мероприятием является иммобилизация головы и шеи с помощью специальных воротников. Требуются эффективное обезболивание, гемостатическая терапия, назначают электрофорез с эуфиллином. Пеленание выполняют с осторожностью, поддерживая шею (это важно и с точки зрения постнатальных повреждений шейного отдела позвоночника). Немедикаментозные методы лечения включают в себя иглорефлексотерапию, массаж и остеопатию (должна проводиться только опытными специалистами).

К отдаленным последствиям родовой спинальной травмы, согласно данным А.Ю. Ратнера и его школы, в зависимости от уровня поражения относятся:

–нарушение кровообращения в вертебрально-базиляр- ном бассейне, повышенный риск острых нарушений мозгового и спинального кровотока;

–близорукость, другие нарушения зрения, нарушения

слуха;

–периферическая цервикальная недостаточность (гипотрофия мышц плечевого пояса, в связи с чем ребенок не может подтянуться на турнике, выступающие крыловидные лопатки, синдром генерализованной мышечной гипотонии

сгипермобильностью суставов), нестабильность и остеохондроз шейного отдела позвоночника;

–бронхиальная астма, атопический дерматит вследствие нарушения нейроиммуноэндокринных взаимоотношений;

–ночной энурез, врожденный вывих бедра, срыгивания, кишечные колики, импотенция.

352

Родовая травма периферической нервной системы

Родовая травма плечевого сплетения (plexus brachialis). Частота–0,5–2,5случаевна1000новорожденных. Выделяют три варианта – верхний тип паралича (Дюшенна– Эрба, встречается в 90 % случаев повреждения плечевого сплетения), нижний дистальный паралич (Дежерина– Клюмпке), тотальный паралич верхней конечности (паралич Керрера).

Верхний тип паралича (Дюшенна–Эрба) возникает врезультатепораженияверхнего первичногопучкаплечевого сплетения или шейных корешков, которые начинаются с сегментов СV–СVI спинного мозга, при этом нарушается функция проксимального отдела верхней конечности. Клиническая картина включает три этапа развития патологической симптоматики: острую, восстановительную и остаточных явлений.

Острая стадия – первый месяц жизни. Отмечаются резкое ограничениеспонтаннойдвигательнойактивностивплечевом и локтевом суставе на стороне поражения, пассивное положениерукивдольтуловищаивнутренняяротациякистиссогнутыми в кулак пальцами. Также присутствует бледность кожи руки, снижение мышечного тонуса, слабость дельтовидной, двуглавой, плечелучевой мышц, снижение рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц. Хватательного рефлексанасторонепоражениянет.Попыткипассивныхдвижений в конечности сопровождаются болевыми ощущениями.

В восстановительную стадию чувствительность, мышечный тонус и объем активных движений в пораженной конечности постепенно восстанавливаются, но может сохраниться небольшое снижение мышечного тонуса и отмечаться укорочение ручки к трем годам жизни.

Остаточные явления в виде сниженного мышечного тонуса в конечности и невозможности поднимать обе руки

353

симметрично, на один уровень, сохраняются длительно и могут наблюдаться в более поздние периоды онтогенеза. В ряде случаев развивается синдром «кукольной ручки» Новика, при котором паретичная ручка отделяется от туловища глубокой складкой и в аксиллярной впадине образуется четко очерченный островок. Возможно развитие атрофии мышц в зоне плечевого сустава, что способствует формированию хронического вывиха плечевого сустава, который может сочетаться со сколиозом.

Нижний дистальный паралич (Дежерина–Клюмпке)

возникает в результате поражения среднего и нижнего пучков плечевого сплетения или корешков, которые начинаются от СVII–ТI сегментов спинного мозга,при этом нарушаетсяфункция дистального отдела руки в результате пареза сгибателей предплечья, кисти, пальцев. Клинически характеризуется периферическим парезом или параличом мышц кисти, изменениемчувствительностивсоответствующейзоне,вегетативнотрофическими изменениями, в том числе зрачковыми расстройствами (синдром Горнера с наличием птоза и миоза). Рука согнута в локтевом суставе, предплечье супинировано, кисть руки разогнута, «когтеобразная». Слабость разгибателей предплечья, сгибателей кисти и пальцев, внутренних мышц кисти.

Тотальный паралич верхней конечности (паралич Керрера) наблюдается при поражении нервных волокон всего плечевого сплетения или корешков, которые выходят с СV–ТI сегментов спинного мозга. Клинически паралич характеризуетсяотсутствиемактивныхдвижений,мышечнойгипотонией, сопровождающейся симптомом «шарфа» (свисающую вдоль туловища руку можно обвить вокруг шеи подобно шарфу), отсутствием врожденных и сухожильных рефлексов как в проксимальных, так и в дистальных отделах конечности, трофическими расстройствами на стороне поражения.

Диагностическая тактика при травме плечевого спле-

тениявключаетрентгенографиюобластиключицынастороне

354

поражения для исключения перелома, электронейромиографию. В ряде случаев необходимо дифференцировать парез притравмеплечевогосплетенияотограниченияподвижности конечности вследствие остеомиелита. Критерии дифференциальной диагностики травмы плечевого сплетения и остеомиелита представлены в табл. 2.50.

Таблица 2.50

Дифференциальная диагностика паралича плечевого сплетения и остеомиелита

Лечение родовой травмы плечевого сплетения. Повре-

жденную руку фиксируют, проводят пассивную гимнастику, чтобы сохранить объем движений в суставах и предотвратить формирование контрактур. В 70–80 % случаев наступает полноевосстановлениечерезнескольконедельилимесяцев.Если выздоровление не наступает,через 2–3 месяцарассматривают возможность проведения микрохирургического лечения (наложение анастомозов нервов).

Паралич лицевого нерва (VII нерв). Встречается при повреждении наложенными выходными акушерскими щипцами периферического участка нерва и его ветвей. Клиническая картина включает в себя расширение глазной щели –

355

лагофтальм, или «заячий глаз», веки не смыкаются полностью, при пробе зажмуривания глазное яблоко смещается вверх и видно белковую оболочку под радужкой (феномен Белла). На стороне поражения уголок рта опущенный, неподвижный,припухший,носогубнаяскладкаотсутствует,слезотечение, асимметрия рта при крике.

Выделяют центральный и периферический типы поражения (паралича) лицевого нерва. При параличе лицевого нерва по центральному типу имеет место слабость только нижней части лицевой мускулатуры и гемипарез на той же стороне (поражено вещество головного мозга на противоположной стороне). При периферическом типе паралича лицевого нерва симптоматика более яркая, обусловленная слабостью верхней

инижней части лицевой мускулатуры. Возможно, в данном случае одним из механизмов травмы является поражение лицевого нерва в канале височной кости.

При подозрении на паралич лицевого нерва и отсутствие улучшенийна3–4-йденьжизнинеобходимовыполнениепол- ного неврологического обследования. Специфического лечениянетребуется,выздоровлениенаступаетвтечениенескольких месяцев. При лагофтальме используют глазные капли на основе метилцеллюлозы.

Родоваятравмаслуховогонерва(VIIIнерв)характери-

зуется тугоухостью вследствие натальной патологии вертебробазилярного бассейна, сосуды которого кровоснабжают внутреннее ухо. Возможна травма слухового нерва в канале височной кости.

Родовая травма каудальной группы черепно-мозго-

вых нервов (IX, X, XI, XII нервы) характеризуется бульбарным симптомокомплексом (поперхивание при еде, молоко попадает в нос, тихий плач), слабостью круговой мышцы рта

иязыка(ребенокнеможетвзятьгрудь,унегослабоесосание), при включении в рацион твердой пищи ребенок поперхивается, не может ее есть.

356

Родовая травма диафрагмального нерва. Результатом родовой травмы может быть нарушение сократительной активности или релаксация купола диафрагмы. В данном слу-

чае причиной является парез диафрагмы (синдром Коффе-

рата) – ограничение функции диафрагмальной мышцы в результате травматического или диспластического поражения СІІІ–СIV сегментов спинного мозга, их корешков или травмы диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв может поражаться при растяжении шеи и плеч при прохождении через родовые пути матери, чрезмерной боковой тракции в родах, тугом обвитии пуповины вокруг шеи, вакуум-экстракции, за голову, при оказании акушерского пособия Н.А. Цовьянову. В 75% случаев сочетается с параличом руки. Диафрагмальный нерв выходит из шейного сплетения, образованного передними ветвями спинномозговых нервов, относящихся к третьему, четвертому и пятому шейным сегментам. Именно наэтисегментыприходитсямаксимальнаянагрузка(растяжение, компрессия, дислокация) в родах, что сопровождается морфологическими изменениями в шейном отделе позвоночника, нарушением трофики данного отдела.

Клиническая картина пареза диафрагмы характеризуется одышкой, зависимостью от кислорода или ИВЛ, дыхательной аритмией, отставанием в акте дыхания пораженной половины груднойклетки,парадоксальнымдыханием(западениебрюшной стенки на вдохе и ее выпячивание на выдохе), может развиться пневмония затяжного течения, ателектаз или гиповентиляция на стороне поражения. При правостороннем пораже- ниипеченьневыступаетиз-подкраяребернойдугиинеопре- деляется при пальпации. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Лечение заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких (ИВЛ) до восстановления самостоятельного дыхания, проводится хирургическое лечение (пластика диафрагмы, электростимуляция диафрагмального нерва).

357

Перелом ключицы

Частота встречаемости 11–12 случаев на 1000 новорожденных (0,03–0,1 % новорожденных). В клинической картине наблюдаются отек, подкожное кровоизлияние, крепитация на месте перелома, ограничение активных движений в руке, позднее – утолщение ключицы вследствие образования костной мозоли. При рентгенологическом исследовании области ключицы можно визуализировать зону и характер перелома. Для лечения используется иммобилизация – наложение повязки Дезо, по требованию – обезболивание.

Родовая травма внутренних органов

В течение первых двух суток могут отсутствовать явные клинические проявления кровоизлияния во внутренние органы («светлый» промежуток). Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3–5-е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы, нарастанием кровоизлияния, развитием анемии, гиповолемии и истощением механизмов компенсациигемодинамикивответнакровопотерю.Вклинической картине имеют место симптомы острой постгеморрагической анемии, гиповолемии с преобладанием недостаточности функции того органа, в который произошло кровоизлияние. При разрыве гематом часто отмечают защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие свободной жидкости в брюшной полости (гемоперитонеум).

Для подтверждения диагноза родовой травмы внутренних органов производят обзорную рентгенограмму и ультразвуковое обследование брюшной полости, а также исследование функционального состояния поврежденных органов. Общие принципы лечения состоят в проведении гемостатической и посиндромной терапии, при разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении производят оперативное вмешательство.

358

Родовая травма печени. При травме печени возникают разрывыпаренхимы,внутренниегематомы,атакжесубкапсулярные гематомы. Считается, что разрывы печени у новорожденных встречаются относительно нечасто, однако на аутопсии подкапсульное кровоизлияние было обнаружено у 9,6 % (41 из 427) новорожденных. Определено, что субкапсулярная гематомапечениявляетсярезультатомдействияименномеханического фактора в родах. Разрыв капсулы над гематомой может сопровождаться смертельно опасным кровотечением с излитием крови в брюшную полость. Коварность данной травмы заключается в том, что субкапсулярные гематомы клинически могут себя не проявлять, но при осуществлении различных манипуляций с ребенком возможен их разрыв с развитием катастрофических нарушений гемодинамики. Особенно часто травмы печени, в частности субкапсулярные гематомы, встречаются у недоношенных детей с ЭНМТ при рождении в связи с повышенным кровенаполнением печени и тонкостью ее капсулы, что делает печень недоношенного ребенка чувствительной даже к минимальным механическим воздействиям. Поэтому крайне важно бережно относиться к детям данной категории в интранатальном периоде.

Другимфакторомрискаразвитиятравмыпечениявляется тазовое предлежание. Разрыв обычно происходит при сдавлениипеченивовремярожденииголовыпритазовомпредлежании или вследствие реанимационных мероприятий (непрямого массажа сердца). К факторам риска относят гепатомегалию (эритробластоз, внутриутробные инфекции, диабетическая фетопатия), коагулопатии, недоношенность, переношенность, внутриутробную асфиксию.

Клинические данные при разрыве печени, не осложнившемся кровотечением, скудны, и диагноз, как правило, ставится уже при развившемся кровотечении, что часто имеет фатальные последствия. С момента рождения до возникновения кровотечения может наблюдаться довольно продолжительный «светлый промежуток» (до 8 дней). Поэтому раннее

359

обнаружение кровоизлияния с помощью УЗИ может увеличить выживаемость детей с этой патологией. В клинической картине имеет место увеличение живота в объеме, изменение цветакожи,больприпальпации.Длядиагностикипроводится также обзорная рентгенография брюшной полости, показана консультация хирурга. Лечение – переливание компонентов крови. Хирургическое вмешательство – лапаротомия, ревизия брюшной полости, выявление источника кровотечения, гематомы, санация и дренирование гематомы.

Родовая травма почек проявляется макрогематурией. Лечение симптоматическое, при тяжелом повреждении – оперативное вмешательство.

Родовая травма надпочечников. Яркую клиническую картину имеет кровоизлияние в надпочечники, которое часто встречается при ягодичном предлежании. Может быть очаговым или тотальным. При разрыве капсулы надпочечника кровьистекаетвпаранефральнуюклетчатку.Отмечаютсярезкое снижение мышечного тонуса (вплоть до атонии), угнетение физиологических рефлексов, парез кишечника, падение системного артериального давления (шок), гипогликемия. Для диагностики проводятся методы визуализации. Коррек- ция–переливаниеэритроцитарноймассыивнутривенноевве- дение стероидов, симптоматическая терапия.

Родовая травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Наиболее часто травмируется из мышц грудино- ключично-сосцевидная мышца, преимущественно в нижней части, у грудины, где возникает кровоизлияние. Часто сочетается со спинальной травмой. Механизм развития – экстракция ребенка за тазовый конец, наложение щипцов, ручные пособия в родах в ягодичном предлежании. В области повреждения и гематомы прощупывается небольшая умеренно плотная или тестоватой консистенции опухоль, обычно к концу

360

2-й недели жизни. Возможно развитие кривошеи (голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородокповернутвпротивоположнуюсторону).Кровоизлияние рассасывается, и в последующем образуются разрастания рубцовойткани,чтоможетвызватьееукорочение.Данноеобстоятельство требует проведения дифференциальной диагностики с врожденной кривошеей, которая может быть результатом сращения и другой патологии шейных позвонков, парезов и параличей, врожденных кожных складок. Окончательный диагноз позволяет установить УЗИ. Лечение состоит в создании корригирующего положения головы (валики), применяется сухое тепло, электрофорез с йодистым калием, массаж. При его неэффективности проводится хирургическая коррекция. Очень важно правильно укладывать ребенка в кроватке (пораженной стороной к стене, игрушки должны находиться со здоровой стороны, чтобы ребенок растягивал большую мышцу).

Профилактика

Профилактика родового травматизма состоит в оценке анте- и интранатальных факторов риска, мониторинге состояния плода в родах, рациональном бережном ведении естественных родов, эпизиотомии, своевременном родоразрешении путем операции кесарева сечения, совершенствовании навыков применения акушерских щипцов, вакуум-экстрак- тора, ведения родов в ягодичном предлежании. Избыточная акушерская активность (защита промежности, извлечение плода) вредна.

Рекомендуемая литература

1.ВласюкВ.В.Патологияголовногомозгауноворожденных и детей раннего возраста. – М.: Логосфера, 2014. –

С. 84–167.

361