5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Основы_нейропсихологии_Литвинова_Г_В_

5.Какие речевые расстройства называют афазией?

6.От каких форм патологии необходимо отличать афазии?

7.Какие виды, формы афазии выделил А.Р.Лурия?

8.Дайте характеристику афазиям.

При подготовке были использованы следующие источники.

1.Бизюк А.П. Основы нейропсихологии: Учебное пособие. –

СПб.: Речь, 2005, С. 162 - 181.

2.Бурлакова М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. – М.: Просвещение, 1991. – 190 с.

3.Корнев А.Н. Нарушения чтения и письма у детей: Учебнометодическое пособие. СПб.: ИД «МиМ», 1997. – 286 с.

4.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Московского университета, 1973. – С. 292-306.

5.Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. Издание второе, дополненное. М.: УМК «Психология», 2002, С.188-210.

6.Цветкова Л.С. Нейропсихология и афазия: новый подход. – М. Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК», 2001, - 592 с.

7.Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. Коррекция сложных речевых расстройств. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, В.Секачев, 2000. – 368 с.

Лекция 6. Нейропсихологическая диагностика

План.

1.Задачи нейропсихологического обследования.

2.Педагогические факторы, определяющие школьную неуспеваемость

3.Задачи процесса индивидуализации.

Основные понятия: гиперактивность, дефицитарность функций, дидактогении, дизадаптация, диффузные заболевания головного мозга, зона актуального развития, зона ближайшего развития, индивидуализация, реципрокная координация.

Все шире в практику психологической диагностики входит использование нейропсихологических методик. Это касается определения школьной готовности, причин трудностей обучения, обследование детей с системной патологией, в частности детей с задержкой психического развития, с общим недоразвитием речи, а также детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Ком-

человека развилась настолько, что составляет едва ли не четвертую часть всех образований описываемого блока. Именно это дает осно-

вание считать третичные зоны специфически человеческими образованиями (А.Р.Лурия).

Такая работа третичных зон задних отделов коры необходима не только для успешного синтеза доходящей до человека наглядной информации, но и для перехода от непосредственных, наглядных синтезов к уровню символических процессов - для операций значениями слов, сложными грамматическими и логическими структурами, системами чисел, отвлеченных понятий. В силу этого третичные зоны задних отделов коры являются аппаратами, участие которых необходимо для превращения наглядного восприятия в отвлеченное мышление, и для сохранения в памяти опыта, иначе говоря - не только для получения и кодирования (переработки), но и для хранения полученной информации. Все это и дает основание обозначить весь этот функциональный блок мозга как блок получения,

переработки и хранения экстероцептивной (исходящей из внешней среды) информации.

А.Р.Лурия выделяет три основных закона, по которым построена работа отдельных частей коры, входящих в состав этого мозгового блока.

Первый из них - закон иерархического строения входящих в состав этого блока корковых зон. Соотношение первичных, вторичных и третичных зон коры, осуществляющих все более сложные синтезы доходящей до человека информации, является иллюстрацией этого закона (А.Р.Лурия). Отношения этих зон коры не остаются одинаковыми, а изменяются в процессе онтогенетического развития. У маленького ребенка для формирования успешной работы вторичных зон необходима сохранность первичных, которые являются их основой, а для формирования работы третичных зон — достаточная сформированность вторичных (гностических) зон коры, обеспечивающих нужный материал для создания больших познавательных синтезов. Нарушение низших зон соответствующих типов коры в раннем возрасте неизбежно приводит к недоразвитию более высоких, и, следовательно, как формулировал Л. С. Выготский и на что указывал А.Р.Лурия, основная линия взаимодействия этих зон направлена «снизу вверх».

У взрослого человека, с уже сложившимися высшими психическими функциями, ведущее место переходит к высшим зонам коры. Воспринимая окружающий мир, взрослый организует (кодирует) свои впечатления в известные логические системы. Поэтому наибо-

лее высокие (третичные) зоны коры начинают управлять работой подчиненных им вторичных зон, а при поражении оказывают на их работу компенсирующее влияние.

Второй закон - закон убывающей специфичности иерархически построенных зон коры, входящих в его состав.

Первичные зоны обладают максимальной модальной cпeцифичностью. Это присуще первичным зонам и зрительной (затылочной), и слуховой (височной), и общечувствительной (заднецентральной) коры. Вторичные зоны коры обладают модальной специфичностью в значительно меньшей степени. Сохраняя свое непосредственное отношение к корковым отделам соответствующих анализаторов, эти зоны которые (проекционно-ассоциационные по Г. И. Полякову) сохраняют свои модально-специфические гностические функции, интегрируя в одних случаях зрительную (вторичные затылочные зоны), в других случаях — слуховую (вторичные височные зоны), в третьих случаях — тактильную информацию (вторичные теменные зоны).

Несмотря на убывающую специфичность вторичных и третичных зон коры (а может быть, как раз в силу этого), они способны играть организующую, интегрирующую роль в работе более специфических зон, приобретая ключевое значение в организации функциональных систем, необходимых для осуществления сложных познавательных процессов.

Третий закон, которому подчиняется работа описываемого функционального блока (как, впрочем, и коры головного мозга в целом), - закон прогрессивной латерализацин функций.

Первичные зоны обоих полушарий мозговой коры, построенных по принципу соматотопической проекции, равноценны. Каждая из них является проекцией контрлатеральных (расположенных на противоположной стороне) воспринимающих поверхностей, и ни о каком доминировании первичных зон какого-либо одного из полушарий говорить нельзя. При переходе к вторичным, а затем и третичным зонам возникает известная латерализация функций, не имеющая места у животных, но характерная для функциональной организации человеческого мозга. Левое полушарие (у правшей)

становится доминантным. Именно оно начинает осуществлять речевые функции, в то время как правое полушарие, не связанное с деятельностью правой руки и речью, остается субдоминантным.

Более того, левое полушарие начинает играть существенную роль не только в мозговой организации речевых процессов, но и в мозговой организации всех связанных с речью высших форм психиче-

щие у больного восстановительные процессы – важное условие логопедического воздействия.

4.От состояния речевой функции до заболевания. Чем лучше и совершеннее была речь больного до наступления афазии, чем в большей степени у него были автоматизированы навыки чтения и письма, тем лучше будут результаты восстановления.

5.От личностных особенностей больного. Настойчивость и целеустремленность больного помогают достигнуть лучших результатов в восстановлении речи. На поздних этапах восстановительного обучения, когда вся работа строится на использовании «обходных» методов (термин Л.С.Выготского), многое зависит от сознательных усилий больного.

6.От социального окружения больного и условий его жизни. Важно суметь сохранить уважительное отношение к больному и убедить его в том, что его положение в семье никак не изменилось в связи с болезнью, его по-прежнему любят и все готовы оказать помощь и поддержку.

7.От степени квалификации логопеда, оказывающего помощь больному с афазией [7].

Уже не один год, ведутся разговоры о введении ставки логопеда

ипсихолога в штат сотрудников неврологических отделений больниц и клиник. Все выше сказанное убеждает в такой необходимости еще раз.

Известным нейропсихологом и афазиологом Л.С.Цветковой описан новый подход к афазии с новых методологических позиций, учитывающих взаимосвязь и взаимовлияние социальнобиологического и психологического уровней в структуре афазии

[44, 45].

М.К.Шохор-Троцкой (Бурлаковой) разработана система упражнений, способов, направленных на коррекцию той или иной формы афазии и сопутствующих ей нарушений письма, чтения, согласования членов предложения, счетных операций. [7, 47].

Вопросы для самостоятельной проверки знаний.

1.Что является основой смыслоразличения речи в звуковом составе языка?

2.Какие основные виды речи выделяют?

3.Какие зоны головного мозга и корковые поля относятся к речевым?

4.Как функционально организована последовательность речевого акта?

ский диагноз: 27.04.06. Ранний восстановительный период геморрагического инсульта в левой нижней теменной области головного мозга с семантической афазией, лёгким правосторонним гемипарезом. Артериальная гипертония 2 ст., риск высокий, осложнённая. Правша.

Пациент Ш.К., 52 года. Образование: высшее техническое. Клинический диагноз: 20.04.06г. Ишемический инсульт (тромбоэмболический вариант) в бассейне левой средней мозговой артерии. Моторная афазия. Дисфония. Спастический правосторонний гемипарез. Артериальная гипертония 3 степени, риск высокий, осложнённая. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и её ветвей. Мерцательная аритмия. Правша.

Одной из составных частей коррекционно-педагогической работы при афазии является логопедическая работа по преодолению речевых расстройств. Существует несколько путей восстановления речи при афазии.

1.Восстановление высших психических функций в процессе растормаживания (медицинские и психолого-педагогические воздействия на больного).

2.Восстановительное обучение.

3.Перемещение нарушенных функций в сохранные отделы больших полушарий.

Наиболее эффективным путем является путь перестройки функциональных систем методом длительного обучения (метод осознанного восстановительного обучения или переобучения - Л. С. Цветкова). Специалисты указывают на то, что эффективность восстановительного обучения при афазии и его продолжительность зависят от многих условий.

1.От локализации, характера и степени поражения головного мозга. Чем более обширные участки головного мозга оказались вовлеченными в патологический процесс, тем хуже прогноз. Характер патологического процесса также влияет на эффективность логопедической работы (возможно дальнейшее нарастание патологических симптомов – при выраженных сосудистых расстройствах).

2.Результаты восстановительной работы при афазиях более положительны и устойчивы у лиц сравнительно молодого возраста. В старческом возрасте и вне афазии постепенно нарастают необратимые процессы, восстановительная работа дает значительно меньший эффект.

3.От времени начала логопедической работы. Не упустить спонтанно и под влиянием медикаментозного лечения протекаю-

ской деятельности — организованного в логические схемы восприятия, активной вербальной памяти, логического мышления. В итоге латерализации высших функций в коре головного мозга функции вторичных и третичных зон левого (ведущего) полушария у взрослого человека значительно отличаются от функций вторичных и третичных зон правого (субдоминантного) полушария. Вследствие чего при локальных поражениях мозга подавляющее число симптомов нарушения высших психических процессов возникает при поражениях вторичных и третичных зон доминантного (левого) полушария. Эта ведущая роль левого (доминантного) полушария (как и общий принцип прогрессивной латерализации функций) резко отличает организацию человеческого мозга от мозга животных, поведение которых не связано с речевой деятельностью.

Следует, однако, учитывать, что абсолютная доминантность одного (левого) полушария встречается далеко не всегда и закон латерализации носит лишь относительный характер. Специалисты утверждают, что в Европе и России у 40-42% людей доминирующим является левое полушарие головного мозга, у 6-8% доминирует правое полушарие (это так называемые «леворукие»), около 50% имеют равновыраженное развитие полушарий головного мозга (равнополушарные). Эти 50% населения являются либо правшами с признаками левшества, либо левшами с признаками правшества. Специалисты в области нейропсихологии, нейрофизиологии объясняют это тем, что наши доминантные по речи теменные, затылочные, височные и лобные доли могут располагаться и в том и в другом полушарии. К примеру, у одного и того же человека ведущим по речи, чтению и письму могут быть в зрительном восприятии левая затылочная доля, в артикуляции и двигательных функциях – правая теменная и лобная доли, в слуховом восприятии звуков и та или другая височная доли. Эта своеобразная «мозаика» доминантных и субдоминантных по речи отделов мозга часто характерна лицам с признаками левшества.

Блок программирования, регуляции и контроля деятельности.

Для успешного выполнения любой деятельности человек формулирует цель, определяет планы и программы своих действий, следит за их выполнением, регулирует свое поведение в соответствие с планами и программами, контролирует свою сознательную деятельность, при необходимости корректирует ошибки. С этим справляется блок программирования, регуляции и контроля деятельности.

Аппараты этого блока головного мозга расположены в передних отделах больших полушарий - кпереди от передней центральной извилины (см. рисунок). «Выходными воротами» этого блока служит двигательная зона коры (4-е поле Бродмана), 5-й слой которой содержит гигантские пирамидные клетки Беца. Волокна от них идут к двигательным ядрам спинного мозга, а оттуда к мышцам. Эта зона коры имеет проекционный характер и топографически построена так, что в ее верхних отделах берут начало волокна, идущие к нижним, в средних отделах - к верхним конечностям противоположной стороны, в нижних отделах - волокна, идущие к мышцам лица, губ, языка. Максимальное представительство в этой зоне имеют органы, особо значимые и нуждающиеся в наиболее тонкой регуляции (20,

С.108).

Основное отличие от второго (афферентного) блока заключается в том, что процессы идут в нисходящем направлении, начинаясь с наиболее высоких — третичных и вторичных зон, где формируются двигательные планы и программы.

Этот блок сам не содержит набора модально-специфических зон, представляющих отдельные анализаторы, а состоит целиком из аппаратов эфферентного (двигательного) типа и сам находится под постоянным влиянием аппаратов афферентного блока. Роль основной зоны блока играют премоторные отделы лобной области. Морфологически они сохраняют тип «вертикальной» исчерченности (Г.И.Поляков), который характерен для всякой двигательной коры, но отличается несравненно большим развитием верхних слоев коры. А.Р.Лурия пишет, что раздражение этих отделов коры вызывает не просто вздрагивание отдельных мышц, а целые комплексы движений, имеющих системно организованный характер (повороты глаз, головы и всего тела, хватательные движения рук). Если раздражение передней центральной извилины вызывает ограниченное возбуждение, распространяющееся лишь на близлежащие точки, то раздражение премоторных отделов коры распространяется на достаточно отдаленные участки, включающие и постцентральные зоны, и, наоборот, участки премоторных зон возбуждаются под влиянием раздражения далеко расположенных от них участков афферентных отделов коры.

Наиболее существенной частью третьего функционального блока мозга являются лобные доли, или, если выражаться точнее, префронтальные отделы мозга, которые вследствие отсутствия в их составе пирамидных клеток иногда называются гранулярной лобной корой. Именно эти разделы мозга, относясь к третичным зонам

54

перенесшие мозговой инсульт полностью утрачивают работоспособность.

Тяжесть последствий инсульта и нейротравмы, обусловленная нарушениями двигательных и высших психических функций, часто приводит к невозможности не только трудиться, но и самостоятельно обслуживать себя, ориентироваться в пространстве, общаться с близкими, медицинским персоналом. Неврологическая и нейропсихологическая симптоматика сопровождается и психопатологическими изменениями. Все это обуславливает необходимость длительного лечения и особых форм терапии больных. Эффективность обеспечивает комплекс восстановительных мероприятий, в который входят:

медикаментозное лечение;

ЛФК, массаж, физиотерапия;

восстановительное обучение;

мероприятия по социально-трудовой и социально-бытовой реабилитации;

психотерапия, включая и семейную.

Внастоящее время в отечественной афазиологии наиболее распространенной системой восстановительного обучения при афазии являются принципы и методы восстановления высших психических функций разработанные Э.С.Бейн, Н.Н.Трауготт, Л.С.Цветковой, М.К. Шохор-Троцкой (Бурлаковой):

1. Тщательный нейропсихологический анализ нарушения функций.

2. Использование сохранных анализаторных систем.

3. Принцип учета личности больного.

4. Принцип программированного обучения.

Исходной теоретической основой принципов и методов является учение А.Р. Лурия о высших психических функциях человека «… восстановление функции следует трактовать не как ее перемещением в какой-то новый центр, а как ее реорганизацию в новую динамическую структуру, широко размещенную по коре головного мозга и нижележащим образованиям». [20, С. 29].

Не стоит думать, что инсульт заболевание пожилых людей. К сожалению, врачам приходится констатировать, что инсульт «помолодел», он может подстерегать взрослого человека на любом этапе жизни. Вот несколько примеров.

ГУ областная больница имени А.С. Лукашевского г. Пе- тропавловска-Камчатского.

Пациент Р.А., 43 года, врач. Образование: высшее. Клиниче-

71

точка», - «Еще?» - «Красная кофточка». - «Еще?» - «Красная кофточка» и т.д.). Особенно плохо больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола (или 1-2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противоположна той, которая наблюдается у больных с оптико-мнестической афазией, когда больным труднее актуализировать существительные, чем глаголы [40, 43].

Л.С.Цветкова пишет «центральный механизм нарушения речи

при динамической афазии лежит в нарушении внутренней речи и прежде всего в нарушении ее предикативности, а центральным дефектом является нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного высказывания при сохранности малопродуктивной стереотипной речи» (курсив Л.С.Цветковой) [44, С.98].

По данным Т.В.Ахутиной трудности речевого высказывания у таких больных связаны с нарушениями не только внутренней речи как внутренней программы высказывания, но и процесса реализации этой программы во внешней речи.

Больным с динамической афазией свойственны нарушения грамматической и синтаксической организации речи (Л.С.Цветкова, Ж.М.Глозман, Т.В.Ахутина и др.). Аграмматизм проявляется в виде пропусков глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутости коротких и простых предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже и др.

Мы рассмотрели афазии, выявленные и описанные в литературе. Теперь обобщим материал. Локальное поражение головного мозга различной этиологии (сосудистой, травматической, опухолевой) приводит к нарушению высших психических функций, в том числе и речи. Картину клинических проявлений расстройств высших психических функций, также как и нарушений двигательной сферы обуславливают патогенетический характер очага поражения головного мозга, его размеры и локализация. Наиболее частым видом локальных поражений является мозговой инсульт. У большинства перенесших инсульт обнаруживаются двигательные расстройства, у половины – нарушения речи. Данные системные расстройства речевой функции называются афазиям. Как правило, в результате расстройств речевой функции и правостороннего гемипареза больные переводятся на инвалидность 1 и 2 группы. И именно речевые нарушения чаще всего и определяют степень инвалидности. Многие

коры, играют решающую роль в формировании намерений и программ, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Они целиком состоят из мелких, зернистых клеток верхних слоев коры, обладающих лишь короткими аксонами и несущих, таким образом, ассоциативные функции.

Особенностью данной области мозга является ее богатейшая система связей как с нижележащими отделами мозга и соответствующими отделами РФ, так и со всеми остальными отделами коры. Лобные доли мозга, и в частности медиальные и базальные отделы, обладают особенно мощными пучками восходящих и нисходящих связей c ретикулярной формацией и получают мощные импульсы от систем первого функционального блока, получая от него необходимый энергетический тонус. В свою очередь они могут оказывать мощное влияние на ретикулярную формацию, придавая ее активации дифференцированный характер, приводя в соответствие с планами и программами поведения, которые формируются в лобной коре мозга.

Наличие как тормозящих, так и активирующих и модулирующих влияний, которые лобные доли оказывают на аппараты ретикулярной формации первого блока, доказано многочисленными электрофизиологическими экспериментами, а также с помощью условнорефлекторных методик (в экспериментах с животными), результаты которых резко изменялись после хирургических вмешательств, нарушавших нормальное функционирование лобных отделов мозга (Ю.М.Конорский, 1970 и др.).

Влияние префронтальной коры, и особенно ее медиальных и базальных отделов, на высшие формы процессов активации, регулируемые посредством речи, было подробно изучено на человеке Е. Д. Хомской и ее сотрудниками.

Следует отметить, что эти отделы мозговой коры созревают на поздних этапах онтогенеза и становятся окончательно подготовленными к действию лишь у ребенка 4-7-летнего возраста. Темп роста площади лобных областей мозга резко повышается к 3,5-4 годам и испытывает второй скачок к 7-8-летнему возрасту. В филогенезе эти отделы мозга получают мощное развитие лишь на самых поздних этапах эволюции. У человека они занимают до 1/3 всей массы мозга и имеют помимо указанных и другие функции, более непосредственно связанные с организацией активной деятельности людей.

Отмечены богатейшие связи лобных долей как с затылочными, височными, теменными областями, так и с лимбическими отделами

коры. Третичные отделы лобных долей фактически надстроены над всеми отделами мозговой коры, осуществляя, универсальную функцию общей регуляции поведения.

Ранние наблюдения над животными, лишенными лобных долей мозга позволили установить, насколько глубоко изменяется поведение животных после экстирпации лобных долей мозга. Еще И.П.Павлов указывал на то, что у такого животного нельзя отметить каких-либо нарушений в работе отдельных органов чувств. Зрительный, слуховой, кинестетический анализы остаются сохранными, но осмысленное, направленное на известную цель поведение меняется. Здоровой животное всегда направляется к цели, тормозя при этом реакции на несущественные, побочные раздражители. Собака же с разрушенными лобными долями реагирует на любой побочный раздражитель. А.Р.Лурия в своем учебнике описывает, ссылаясь на И.П.Павлова, П.К.Анохина, А.И.Шумилина следующие примеры. Увидев опавшие листья на садовой дорожке, собака с разрушенными лобными долями схватывает, жует и выплевывает их. Она не узнает своего хозяина. У нее возникают нетормозимые ориентировочные рефлексы в ответ на любые элементы обстановки; отвлечение в сторону этих несущественных элементов нарушает планы и программы ее поведения, делает ее поведение фрагментарным и неуправляемым. Иногда осмысленное, целенаправленное поведение срывается у такого животного бессмысленным воспроизведением однажды возникших инертных стереотипов. Собаки, лишенные лобных долей и один раз получившие пищу из двух кормушек, расположенных справа и слева, начинали совершать длительные стереотипные «маятникообразные» движения, многократно перебегая от одной кормушки к другой, не регулируя своего поведения полученными подкреплениями [20, С.115116].

Подобные факты дали основание И. П. Павлову утверждать, что лобные доли играют существенную роль в «синтезе направленного на известную цель движения», а В. М. Бехтереву высказать предположение о том, что лобные доли мозга играют существенную роль в «правильной оценке внешних впечатлений и целесообразном, направленном выборе движений, сообразно с упомянутой оценкой, обеспечивая таким образом «психорегуляторную деятельность». П. К. Анохин высказал предположение, что лобные доли мозга играют существенную роль в «синтезе обстановочных сигналов», обеспечивая этим «предварительную, предпусковую афферентацию» поведения.

Вторичные нарушения: нарушение письма, чтения и даже понимания речи, нарушение плавного протекания активной устной речи (дефекты ее автоматизированности). В целом эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.

7. Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области коры, непосредственно примыкающие к зоне Брока кпереди и сверху. Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных)) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария (у правшей) приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К.Кляйстом в 1934 г. под названием «дефекта речевой инициативы».

Речь больных бедна, самостоятельно почти не высказываются, на вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса. Нарушений речевой моторики не наблюдается, понимание устной речи достаточно сохранно.

А.Р.Лурия (1947, 1962 и др.) доказал, что «дефект речевой инициативы» представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий.

В основе системного речевого нарушения при этой форме афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. Больные не способны дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное), что является не просто затруднением в построении речи, а связано с трудностями ее порождения: не возможностью составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто ответить на простые вопросы (например, рассказать о своем здоровье). Как правило, дают односложные ответы на любые вопросы. (Пример. Врач: «Как вы себя чувствуете?» Больной: «Чувствуете.»). Им совсем недоступно написание сочинения на заданную тему.

Специалисты называют один из методов, выявляющих этот дефект, - это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5—7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т.п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т.п. Больные могут назвать 1-2 предмета. Подбадривание, подсказка не помогают. Е.Д.Хомская описывает подобные примеры. Нередко при выполнении заданий типа «назовите семь красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («красная книга», «красная коф-

за.

Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

6. Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны) — 44-го и частично 45-го полей. Это зона Брока, названная так по имени ученого, описавшего в 1861 г. нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазий соответственно называется афазией Брока.

При полном разрушении зоны больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать произносят нечленораздельные звуки. Они в определенной степени понимают обращенную к ним речь. Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип («эмбол») «застревает» и становится заменой других слов. Произнося его с разной интонацией, больные пытаются выразить свою мысль.

При менее грубых поражениях этой зоны звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны. Оральный праксис сохранен. Однако страдает собственно двигательная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нарушения речи А.Р.Лурия описывал как нарушение «кинетической мелодии» речевого акта. Центральным дефектом являются трудности переключения с одного движения на другое, т.е. невозможность выполнения серийных двигательных актов. Существует большое сходство между нарушениями речевой моторики и нарушениями движений рук, которые возникают при поражении премоторной области левого полушария мозга (у правшей). В этих случаях нарушения как речевой, так и мануальной моторики характеризуются двигательными персеверациями, инертным повторением движений. При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому - возникают речевые персеверации, которые проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов. Даже при тонких, стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов (типа скороговорок и т.п.).

На основе опытов, проведенных на животных (собаках, обезьянах) рядом ученых было установлено, что лобные доли являются одним из важнейших аппаратов, позволяющих животному осуществлять адекватную ориентировку не только на настоящее, но и на будущее. Этим они обеспечивают наиболее сложные формы активного поведения. Лобные доли осуществляют не только функцию синтеза внешних раздражителей, подготовки к действию и формированию программы, но и функцию учета эффекта произведенного действия и контроля за его успешным протеканием. Соответственно разрушение лобных долей мозга у животного лишает его возможности оценивать и исправлять допускаемые ошибки, а поведение теряет свой организованный, осмысленный характер.

Лобные доли у человека развиты гораздо больше, чем лобные доли даже высших обезьян, следовательно, у человека процессы программирования, регуляции и контроля сознательной деятельности в большей степени зависят от префронтальных отделов мозга, чем процессы регуляции поведения у животных. По понятным причинам эксперимент на человеке ограничен, но в настоящее время получен материал, позволяющий судить о роли префронтальных отделов коры в регуляции психических процессов человека.Отличительная черта регуляции человеческой сознательной деятельности заключается в том, что она совершается при участии речи. Если относительно элементарные формы регуляции органических процессов и даже простейших форм поведения могут протекать без участия речи, то высшие психические процессы формируются и протекают на основе речевой деятельности, которая на ранних ступенях развития носит развернутый характер, а затем все более сокращается (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец, А.Р.Лурия и др.). Именно такие формы регуляции осуществляются

учеловека при ближайшем участии лобных долей.

Взаключении отметим, что только учет взаимодействия всех трех функциональных блоков мозга, их совместной работы и специфического вклада каждого из них в деятельность мозга, позволяет правильно решать вопрос о мозговых механизмах психической деятельности.

Вопросы для самостоятельной проверки знаний.

1.Структуры, входящие в блок регуляции тонуса и бодрствования.

2.Источники активации структур первого функционального блока мозга.

3.Место расположения блока приема, переработки и хранения информации.

4.Основные законы построения работы отдельных частей коры, входящих в состав второго функционального блока мозга.

5.Место расположения аппаратов блока программирования, регуляции и контроля деятельности.

При подготовке были использованы следующие источники.

1.Бехтерева Н.П. Магия мозга и лабиринты жизни. – М.: АСТ;

СПб.: Сова, 2007. – 383с.

2.Бизюк А.П. Основы нейропсихологии: Учебное пособие. –

СПб.: Речь, 2005, С. 68-77.

3.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Московского университета, 1973. – С. 84-123.

4.Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. Издание второе, дополненное. М.: УМК «Психология», 2002. – 416 с.

Лекция 5. Нарушения речи при локальных поражениях головного мозга. Проблема афазий

План.

1.Патологии речи, возникающие при локальных поражениях головного мозга.

2.Афазии, возникающие при выпадении афферентных звеньев речевой системы.

3.Афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

4.Общие положения восстановительного обучения при афазии.

Основные понятия: афазия, аномия, алалия, амузия, дизартрия, импрессивная речь, мутизм, парафазии (вербальные, литеральные), проактивное торможение, ретроактивное торможение, реминисценция, кинестезии, лексемы, симультанный анализ, сукцессивное опознание, персеверации, фонемы, экспрессивная речь.

Нейропсихология изучает разные формы патологии речи, возникающие при локальных поражениях головного мозга. Отечественная нейропсихология рассматривает эти нарушения с теоретических позиций, разработанных А.Р.Лурия.

Речь – исторически сложившаяся форма общения людей посредством языка, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития.

Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата», «мамина дочка», «дочкина мама» больные не понимают. Слова «мама» и «дочка» по отдельности понятны, но не сочетание слов «мамина дочка», выражающее отношение между ними.

Временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями. Например: «Перед завтраком я прочитал газету» или «Прежде чем поехать в город, он зашел к товарищу» и т.п.

Пространственные конструкции, например: «Солнце освещается Землей. Земля освещается солнцем. Что верно?»

Выражения, в которых имеются логические инверсии, например: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» Для понимания таких предложений надо мысленно представить двух действующих субъектов.

Выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга, например: «В школу, где учится Ваня, пришел лектор, чтобы сделать доклад». В этой фразе выражение «где учится Ваня» — только определение школы. Такого рода конструкции со сложными определениями непонятны больным.

Предложения с «переходящими» глаголами, например: «Вера одолжила деньги Маше. Сережа одолжил деньги у Коли. Кто кому должен?»

Понимание перечисленных речевых конструкций основано на сохранном симультанном пространственном анализе и синтезе, т.е способности одновременно мысленно представить несколько событий и их отношение друг к другу.

Специалисты (А.Р.Лурия, Е.Д.Хомская, Л.С.Цветкова и др.) указывают и на то, что семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром входят также нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса.

Изучение расстройств понимания определенных грамматических конструкций при семантической афазии представляет большой интерес для современной лингвистики, считают Л.С.Цветкова, Е.Д.Хомская, поскольку помогает понять сущность тех вербальнологических операций, которые их объединяют, и тем самым вскрыть закономерности построения языка.

Рассмотренные формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентаций (пространственной и «квазипространственной»), которая лежит в основе симультанного анализа и синте-

сложных в артикуляционном отношении («пропеллер», «пространство», «тротуар» и т.п.). Больные обычно понимают, что произносят слова неверно, но их язык как бы не подчиняется волевым усилиям. (Пример. Больная А. говорит об этом так: «У меня будто каша во рту»).

Вторично нарушаются и другие формы речи: нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку); затруднено чтение вслух сложных слов (чтение привычных слов более сохранно).

5.Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО

—области коры, находящейся на границе височных, теменных и затылочных отделов мозга - 37-го и частично 39-го полей слева. Поскольку речевая семантика в той или иной степени страдает при любой форме афазий, обозначение ее как семантической неправильно и по существу. Тем не менее, это название вошло в специальную литературу. Е.Д.Хомская указывает на том, что долгое время нарушения, возникающие при этой форме афазий, описывались как интеллектуальный дефект, считалось, что это нарушение характеризует интеллектуальную, а не речевую сферу. Однако А.Р.Лурия удалось доказать, что нарушения у этих больных не распространяются на любые интеллектуальные операции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций. Страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т.е. когда для понимания каких-либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений. Больные не понимают грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения.

Предлоги (над, под, сверху, снизу и др.). Больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом», т.е. не понимают пространственных отношений, выраженных с помощью предлогов.

Слова с суффиксами, например, «чернильница», «пепельница», где суффикс «ца» означает вместилище, т. е. выражает пространственные отношения.

Сравнительные отношения. Больные не понимают предложений типа «ручка длиннее карандаша», «карандаш короче ручки» или «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них самый темный?» (задания из теста Бине). Понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения объектов, т.е. симультанного (одновременного) анализа.

Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития. Речь является основным механизмом мышления, вне ее невозможно формирование сознания. Выделяют экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных самостоятельных видов, которые характеризуются разным психологическим строением (Н.И.Жинкин; А.Р.Лурия и др.).

Экспрессивная речь - процесс высказывания с помощью языка - начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и, наконец, переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь - процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) - начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), проходит стадию декодирования сообщения (т.е. выделения информативных ключевых моментов) и завершается формированием во внутренней речи обшей смысловой схемы сообщения, соотнесением со смысловыми семантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).

Лингвистика выделяет в речи следующие единицы: а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);

б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозначающие отдельные предметы или явления);

в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обозначающие понятия);

г) предложения (сочетания слов, обозначающие определенную мысль);

д) высказывания (законченные сообщения).

Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь большей свернутостью, предикативностью, недоступностью для прямого наблюдения (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, Т.В.Ахутина и др.).

В целом выделяют четыре самостоятельные формы речевой деятельности, а именно: устную и письменную речь (относятся к экспрессивной речи), понимание устной речи и понимание письменной речи - чтение (относятся к импрессивной речи). Все формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему, обладающую рядом характеристик, отличающими ее от других функциональных систем. Каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе.

Как известно, основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на ранних этапах онтогенеза (до двух -трех лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности - чтения и письма, связанных с овладением грамотой, - происходит позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей психологии речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т.е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи (т.е. того или иного нейропсихологического фактора, на котором основана речевая сис-

тема) [20, С.190] .

Будучи сложной функциональной системой, речь включает много афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Соответственно мозговая организация речи сложна, а нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.

Особый класс речевых расстройств носит название «афазии». Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки» — по выражению А.Р.Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях: дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия устной речи, чтения и письма); аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного

страдает называние объектов при относительной легкости называния действий (А.Р.Лурия «Проблемы афазии...»).

Центральным симптомом является нарушение называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией. Другие речевые функции страдают вторично.

4. Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ос-

лаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазий возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области коры. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т.е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит какое либо слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов) у взрослого. Установлена четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием; это, в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у детей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную артикуляцию (например, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов (А.Р.Лурия, 1947, 1962). У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен оральный (неречевой) праксис, затруднено произвольное выполнение разных оральных движений по инструкции, а также по показу. Например, больной не может надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т.п. Эти движения не входят в состав речевой деятельности, они более просты, примитивны, тем не менее часто и такие движения распадаются вследствие общих трудностей произвольного управления оральным аппаратом. Однако нередко афферентная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями. Нарушения только орального праксиса при сохранности речевой моторики наблюдаются при поражении нижнетеменных отделов правого полушария (у правшей). Характерны трудности артикулирования звуков. Наибольшие трудности наблюдаются при повторении согласных звуков близких артикулем, слов