2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

атипичных микобактерий (M.avium и др.). Действие кларитроми цина на H.influenzae и ряд других возбудителей усиливает его ак тивный метаболит 14 гидроксикларитромицин. Спирамицин, азитромицин и рокситромицин активны в отношении некоторых простейших (T.gondii, Cryptosporidium spp.).

Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. обладают природной устойчивостью ко всем макролидам (табл. 10.13.).

XI. АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ ОКСАЗОЛИДИНОВ. В те чение длительного времени препаратами выбора для лечения ин фекций, вызываемых MRSA, а также энтерококками считались гликопептидные антибиотики и, прежде всего, ванкомицин. Вместе с тем в конце 80 х годов появились первые сообщения об устойчивости энтерококков к ванкомицину (Vancomycin resistant enterococcus faecium – VRE faecium).

Наиболее широкое распространение VRE получили в Се верной Америке. В 1996 г. в Японии были выделены штаммы S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, а в пос ледующие годы подобные штаммы были выделены и в других стра нах. В 2002 году в литературе появились сообщения о выделении штаммов S.aureus с высоким уровнем устойчивости к ванкомицину.

471

Таблица 10.13. Основные характеристики и особенности применения макролидов

472

473

Появление штаммов энтерококков и стафилококков, устой чивых к ванкомицину, и потенциальная угроза их широкого рас пространения обусловили потребность во внедрении в медицин скую практику новых препаратов, активных в отношении множе ственноустойчивых микроорганизмов

Первым представителем нового класса синтетических противомикробных средств – оксазолидинов – стал линезолид (Зивокс), одобреный FDA в 2000 г. и зарегистрированный в Ук раине в конце 2004 г.

Механизм действия Зивокса связан с ингибировванием бел ка в рибосомах бактериальной клетки на самых ранних этапах,

474

такой механизм действия препятствует развитию перекрестной резистентности с макролидами, аминогликозидами, линкозами дами, тетрациклинами, хлорамфениколом и стрептограминами.

Спектр активности. Зивокс активен по отношению ко всем клинически значимым грам (+) возбудителям, включая резистен тные штаммы, а также доказана его клиническая эффективность при метициллинрезистентных и ванкомицинрезистетных инфек циях. Кроме того, Зивокс можно назначать лицам пожилого воз раста, пациентам с почечной и печеночной недостаточностью. При этом биодоступность пероральной формы препарата дости гает практически 100%.

Форма выпуска. Линезолид (Зивокс) выпускается в виде таб леток по 600 мг, покрытых оболочкой, а также в виде раствора для инфузий по 2 мг в 1 мл (инфузионные пакеты по 300 мл).

Показанния к применению: лечение инфекций, вызванных аэробными и анаэробными грам (+) организмами, включая ин фекции, которые сопровождаются бактериемией, в т.ч. нозоко миальной пневмонии, внебольничной пневмонии, инфекций кожи и мягких тканей, энтерококковых инфекций.

Способ применения и дозы: перорально по 1 таблетке 2 раза в сутки или в/в по 600 мг также 2 раза в сутки, протяженность инфу зий 30 120 минут.

Противопоказанния: повышенная чувствительность к лине золиду или другому компоненту препарата, дети моложе 5 ти лет.

Побочные эффекты: боль, спазм в животе, вздутие, отклоне ния в показателях функции печени и гематологических показате лях, диарея, головная боль, тошнота, рвота, изменения вкусовых ощущений, проходящая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения. Иногда, при превышении максимально реко мендованной длительности лечения 28 дней, может наблюдаться нейропатия,

Особенности применения: следует учитывать возможность развития псевдомембранозного колита разной степени тяжести, как и на фоне применения многих других антибактериальных пре паратов. В период беременности препарат следует применять толь ко в случае, если потенциальная польза от применения препарата превышает возможный риск. Препарат не влияет на способность управлять автомобилем или использовать другие механизмы.

475

10.2. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА Антибиотикопрофилактика – предоперационное введение ан

тибиотиков с целью уменьшения опасности возникновения после операционной раневой инфекции.

На развитие раневой инфекции в послеоперационном пе риоде влияют состояние местного и общего иммунитета, харак тер предоперационной подготовки, техника выполнения опера ции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инород ных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулент ность микрофлоры и резистентность бактерий к антибиотикам.

Основная задача антибиотикопрофилактики – предупрежде ние инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а также уменьшение продолжительности и стоимости как пребы вания в стационаре, так и амбулаторного лечения.

Суть антибиотикопрофилактики – достижение эффектив ных концентраций антибиотика в области воспалительного про цесса и в зоне операции во время ее микробного загрязнения и поддержание антибактериального уровня препарата в течение всего вмешательства, а также в первые 3 4 часа после него.

Современная концепция антибиотикопрофилактики на правлена на предупреждение нагноения послеоперационной раны и базируется на следующих принципах:

микробная контаминация операционной раны неизбеж на. К концу операции в 80 90% случаях рана обсеменена различ ной микрофлорой, чаще всего стафилококками;

антибиотикопрофилактика не предусматривает полную эрадикацию бактерий. Значительное уменьшение числа бактерий предотвращает развитие гнойной инфекции;

эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу хирургического вмешатель ства и сохраняться до ее окончания, а затем в течение 3 4 ч после операции;

в/в введение антибиотика с профилактической целью осу ществляется за 30 40 мин до начала операции;

повторное введение антибиотика в течение более 24 ч пос ле операции не приводит к повышению эффективности антибио тикопрофилактики.

476

Основные принципы антибиотикопрофилактики:

выбор препарата, обладающего адекватным спектром дей

ствия;

обеспечение адекватной концентрации препарата в тка нях непосредственно до и во время операции;

минимальная длительность антибиотикопрофилактики;

максимальная безопасность препарата (низкая вероятность побочных эффектов и минимальное воздействие на селекцию резистентных штаммов).

Общие факторы риска развития послеоперационных инфек ционных осложнений:

возраст пациентов старше 60 лет;

состояние питания (гипотрофия, ожирение);

сопутствующие инфекционные заболевания (бронхоле гочной, мочеполовой системы и др.);

нарушение иммунного статуса (лучевая терапия, прием кортикостероидов, химиопрепаратов, иммуносупрессоров);

алкоголизм и наркомания;

курение;

анемия;

сопутствующие заболевания (диабет, недостаточность кро вообращения, хроническая дыхательная недостаточность и др.).

Дооперационные факторы риска:

длительная (более 3 5 дней до операции) или повторная госпитализация;

неправильная подготовка операционного поля, травматич ное удаление волос в области операции;

антибиотикотерапия за несколько дней до операции.

Интраоперационные факторы:

длительность вмешательства свыше 3 часов;

степень повреждения и травматизации тканей;

сочетанные и комбинированные операции;

избыточное применение электрокоагуляции;

кровопотеря более 800 1000 мл;

недостаточный гемостаз;

неправильный выбор шовного материала (массивные ли гатуры и пр.);

нарушение стерильности оборудования и инструментария;

477

Таблица 10.14. Классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска

инфекции (по В.Ф.Саенко и соавт., 2004г.)

478

гемотрансфузии;

дренирование раны;

нарушение гемодинамики и газообмена во время операции;

имплантация инородных материалов (протезов, сеток и т.д.). Одним из основных факторов, влияющих на вероятность разви

тия раневой инфекции, является степень микробной обсемененнос ти. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условно чистые, загрязненные (контаминированные) и «грязные» (табл. 10.14.).

Целесообразность применения антибиотиков:

При чистых операциях – антибиотикопрофилактика при наличии факторов риска.

При условно чистых операциях – антибиотикопрофилактика.

При загрязненных операциях – антибактериальная терапия. При «грязных» операциях – антибактериальная терапия. Схема применения антибактериальной профилактики может

быть разной и зависит от наличия факторов риска развития ране вой инфекции и степени «чистоты» хирургического вмешательства.

Профилактика одной дозой – введение антибиотика одно кратно за 30 40 мин до операции с тем, чтобы оперативное вме шательство производилось на фоне максимальной концентрации антибактериального препарата в крови и тканях.

Сверхкраткая антибиотикопрофилактика – первая доза вво дится за 30 40 мин до операции, остальные 2 3 дозы в течение суток.

Длительность антибиотикопрофилактики:

При чистых операциях – профилактика одной дозой (при наличии показаний).

При условно чистых операциях – профилактика одной до зой (при факторах риска – сверхкраткая – 1 сутки).

при загрязненных операциях – антибактериальная терапия. При «грязных» операциях – антибактериальная терапия.

В таблице 10.15. приведены наиболее типичные возбудите ли инфекционных осложнений хирургических вмешательств в за висимости от области выполнения вмешательства.

Рациональные схемы антибиотикопрофилактики.

Наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии (табл. 10.16.) являются цефалоспорины I II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопе нициллины (ампициллин/сульбактам). Антибактериальные

479

Таблица 10.15. Наиболее типичные возбудители инфекционных осложнений после различных

оперативных вмешательств

препараты широкого спектра действия – цефалоспорины III IV поколения не применяются с профилактической целью из за опасности развития устойчивых штаммов.

В заключение следует напомнить о необходимости препятство вать беспорядочному применению антибиотиков, а также возлагать все надежды на предотвращение прогрессирования инфекции только пу тем профилактического применения антибиотиков. Антибиотико

профилактика не может заменить тщательно выполненное оператив ное вмешательство с соблюдением всех основных принципов хирургии.

10.3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Выбор наиболее рациональных и эффективных методов те рапии гнойно воспалительных заболеваний осуществляется на ос новании данных о характере, тяжести и локализации процесса, а также состоянии пациента.

Основные принципы антибактериальной терапии в хирургии включают следующее:

480