РЕЖИМЫ ПРОФИЛАКТИКИ *

Базисный режим: зидовудин 0,6 г/сут в 2-3 приема + ламивудин 0,15 г каждые 12 ч.

Альтернативные базисные режимы: ламивудин 0,15 г каждые 12 ч + ставудин 40 мг (30

мг при массе тела менее 60 кг) каждые 12 ч; диданозин 0,4 г (0,125 г при массе тела менее 60 кг) + ставудин 40 мг (30 мг при массе тела менее 60 кг) каждые 12 ч.

Расширенные режимы: один из базисных режимов + один из следующих препаратов - индинавир 0,8 г каждые 8 ч, нелфинавир 0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч, ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки, абакавир 0,3 г каждые 12 ч.

Ритонавир, саквинавир, ампренавир, невирапин рекомендуется использовать только по-

сле консультации с экспертом.

* Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommenda-

tions for Postexposure Prophylaxis. MMWR, 2001.- Vol. 50: No. RR-11

Выбор противопротозойных химиопрепаратов

Протозойные инфекции, или протозоозы, вызываются паразитами, относящимися к типу одноклеточных простейших. Cреди протозойных инфекций наибольшую медикосоциальную значимость имеют малярия, амебиаз и другие кишечные протозоозы, а также лейшманиозы и трипаносомозы. В последние годы значительно возросло число регистрируемых случаев токсоплазмоза и криптоспоридиоза, преимущественно как оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов. Причиной роста заболеваемости некоторыми протозоозами является также расширение ареала распространения резистентных к современным химиопрепаратам возбудителей. Полирезистентность способны приобретать плазмодии малярии, особенно P.falciparum, в меньшей степени такие свойства присущи возбудителям висцерального лейшманиоза, трипаносомозов, амебиаза. Поэтому в настоящее время чрезвычайно важно соблюдать рациональные принципы применения специфических химиопрепаратов в лечении и профилактике протозойных инфекций.

МАЛЯРИЯ

Малярия - острая протозойная инфекция, вызываемая малярийными плазмодиями, характеризующаяся циклическим рецидивирующим течением со сменой острых лихорадочных приступов и межприступных состояний, гепатоспленомегалией и анемией.

Возбудители малярии человека

P.vivax - вызывает 3-дневную малярию, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки. P.falciparum - возбудитель тропической малярии, распространен в тех же регионах, а в странах Экваториальной Африки является основным возбудителем. P.malariae - вызывает 4-дневную малярию, а Р.ovale - 3-дневную овале-малярию, ареал его ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи регистрируются на островах Океании и в Таиланде.

Лечение малярии направлено на то, чтобы прервать эритроцитарный цикл развития плазмодия (шизогонию) и, таким образом, купировать острые приступы болезни, уничтожить половые формы (гаметоциты) для прекращения передачи инфекции, воздействовать на

"дремлющие" тканевые стадии развития плазмодия в печени для предупреждения отдаленных рецидивов трехдневной и овале-малярии. В зависимости от действия на ту или иную стадию развития возбудителя среди противомалярийных препаратов различают шизотропные (шизонтоциды), которые, в свою очередь, подразделяются на гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты, гистошизотропные, активные в отношении тканевых форм плазмодиев в гепатоцитах, и гаметропные препараты, оказывающие эффект в отношении половых форм плазмодия.

Выбор антимикробных препаратов

Этиотропное лечение больных малярией начинают немедленно после установления диагноза и взятия крови для паразитологического исследования. Выбор препарата зависит от целей применения у конкретного человека.

Для прекращения острых проявлений малярии назначают гематошизотропные препараты

(табл. 1).

Таблица 1. Лечение неосложненной малярии

При обнаружении у пациента P.vivax, P.ovale или P.malariae применяют препараты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин. Его назначают по следующей схеме: в первые сутки 10 мг/кг основания (1-я доза) и 5 мг/кг (2-я доза) с интервалом 6 ч; на 2-е и 3-и сутки - по 5 мг/кг. Всего на курс 25 мг/кг (основания). Препарат применяют внутрь после еды. Приступы прекращаются через 24-48 ч, а паразиты исчезают из крови через 48-72 ч после начала приема хлорохина. Имеются отдельные сообщения о резистентных к хлорохину штаммах P.vivax, встречающихся в Мьянме (Бирме), Индонезии, Папуа-Новая Гвинея, Вануату. В эт их случаях терапию следует проводить мефлохином или хинином по схеме, используемой при неосложненной тропической малярии (табл. 1).

С целью радикального излечения (предупреждения рецидивов) при малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса хлорохина применяют гистошизотропный препарат примахин. Его применяют по 0,25 мг/кг/сут (основания) в течение 2 нед. В качестве гаметотропного препарата примахин назначают в той же дозе, но в течение 3-5 дней. Штаммы P.vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 3 нед. При использовании примахина возможно развитие внутрисосудистого гемолиза у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Таким пациентам при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином - 0,75 мг/кг/сут один раз в неделю в течение 2 мес.

В связи с чрезвычайно широким распространением устойчивых к хлорохину и некоторым другим противомалярийным препаратам штаммов P.falciparum, практически во всех эндемичных зонах в случаях нетяжелого течения тропической малярии и отсутствии прогностически неблагоприятных признаков препаратами выбора являются мефлохин, производные артемизинина (артеметер, артесунат) или галофантрин.

Мефлохин применяют по 15-25 мг/кг/сут в 1-3 приема, всего на курс 1,0-1,5 г. Производные артемизинина часто используют в районах с полирезистентными P.falciparum. Они действуют на возбудителя в крови и обеспечивают быстрый клинический эффект. Однако даже 5-дневный курс не всегда предупреждает ранние рецидивы, поэтому иногда рекомендуют проводить 3-дневный курс препаратами этой группы в сочетании с мефлохином.

Галофантрин используют в виде 3 разовых доз по 8 мг/кг основания (курсовая доза 24 мг/кг). Обычно взрослый пациент принимает по 2 таблетки по 0,25 г 3 раза с интервалом 6 ч. В программах борьбы с малярией галофантрин практически не применяется из-за выраженой кардиотоксичности и высокой стоимости.

При отсутствии мефлохина и галофантрина, при противопоказаниях к применению этих препаратов или выявленной резистентности к ним больным неосложненной тропической малярией назначают хинин в сочетании с тетрациклином или доксициклином.

Нередко у пациентов во время приема пероральных противомалярийных препаратов возникает рвота. В таких случаях, если рвота развилась менее чем через 30 мин после приема препарата, повторно применяют ту же дозу. Если же после приема прошло 30-60 мин, то дополнительно пациент принимает еще половину дозы этого ЛС.

При тяжелом и осложненном течении малярии пациенты должны быть госпитализиро-

ваны в ОРИТ. Этиотропную терапию у них проводят парентеральным введением препаратов. Средством выбора для лечения тяжелой тропической малярии остается хинин, который применяют в/в в дозе 20 мг/кг/сут в 2-3 введения с интервалом 8-12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Во избежание осложнений обязательным правилом

является значительное разведение (в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида) и очень медленное введение, в течение 2-4 ч. В/в введение хинина проводят до выхода пациента из тяжелого состояния, после чего курс химиотерапии завершается путем перорального применения хинина.

Существуют две схемы лечения тяжелой тропической малярии хинином:

1-я - предусматривает первоначальное введение ударной дозы препарата, обеспечивающей его высокую концентрацию в крови - 15-20 мг/кг основания вводят в/в в течение 4 ч, далее применяют поддерживающие дозы - 7-10 мг/кг каждые 8-12 ч до возможности перевода пациента на пероральный препарат.

2-я - 7-10 мг/кг основания вводят в/в в течение 30 мин, после чего в течение 4 ч вводят еще 10 мг/кг. В последующие дни продолжают в/в введение препарата из расчета 7-10 мг/кг каждые 8 ч до возможности перевода на пероральный прием. Перед назначением этих схем необходимо убедиться, что в течение последних суток пациент не принимал хинин, хинидин или мефлохин.

Поскольку лечение одним только хинином не обеспечивает радикального излечивания малярии (хинин сохраняется в крови только несколько часов; длительное его применение нередко приводит к развитию НР), после улучшения состояния пациента проводят курс лечения хлорохином. А если имеется подозрение на хлорохиноустойчивость, то назначают пириметамин/сульфадоксин, мефлохин, тетрациклин или доксициклин.

Ввиду того, что в некоторых регионах, в частности в Юго-Восточной Азии, отмечается резистентность P.falciparum и к хинину, там при тяжелой тропической малярии применяют производные артемизинина для парентерального введения (артеметер, артесунат) в течение 3-5 дней до возможности перехода на пероральный прием противомалярийного препарата.

Лечение малярии необходимо проводить под контролем уровня паразитемии. Если через 48 ч от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается, необходимо заменить препарат и изменить схему лечения.

Терапия почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общепринятым принципам. При развитии гемоглобинурийной лихорадки необходимо отменить хинин или другие препараты, вызвавшие внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, и заменить другим гематошизотропным средством. При церебральной малярии рекомендуется воздержаться от применения глюкокортикоидов, НПВС, гепарина, адреналина, низкомолекулярного декстрана, циклоспорина А, гипербарической оксигенации. При отеке легких вследствие избыточной гидратации следует прекратить инфузионную терапию.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Препаратом выбора для лечения малярии у беременных является хинин, действующий на большинство штаммов плазмодия, и при парентеральном введении оказывающий достаточно быстрое действие на возбудителя. При использовании у беременных не рекомендуется применять хинин в дозе более 1,0 г/сут. Для лечения неосложненной тропической малярии у беременных, за исключением I триместра, можно использовать мефлохин.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ

Различают индивидуальную (личную), групповую и массовую химиопрофилактику. По срокам проведения - краткосрочную (во время пребывания в очаге малярии), сезонную (весь период передачи малярии) и межсезонную (всесезонную).

Личная химиопрофилактика малярии проводится всем людям, выезжающим в эндемичные очаги. В зависимости от интенсивности передачи в конкретном очаге и чувствительности малярийных плазмодиев, в настоящее время для личной химиопрофилактики применяют мефлохин, хлорохин (иногда в сочетании с прогуанилом) и доксициклин (табл. 2).

Таблица 2. Личная химиопрофилактика малярии

* Указаны дозы хлорохина основания

Эффект химиопрофилактики в значительной степени зависит от правильности выбора препарата и схемы его применения. Поэтому врач должен располагать информацией о географическом распространении всех видовых форм малярии и полирезистентной тропической малярии. Рекомендации по применению противомалярийных препаратов для химиопрофилактики в конкретных эндемичных странах приведены в материалах ВОЗ ("International

Travel and Health - Vaccination Requirements and Health Advice", 2000, WHO, Geneva, www.who.int/ith/chapter07_05.html)

Следует учитывать, что абсолютно эффективных и безопасных противомалярийных препаратов нет. Для достижения необходимой концентрации препарата в крови к моменту заражения и выявления возможных НР рекомендуется начинать его принимать заранее: мефлохин - за 2 нед, хлорохин - за 1 нед, прогуанил и доксициклин - за 1 день до выезда в эндемичную по малярии страну. ЛС принимают в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 мес. При плохой переносимости ЛС следует заменить его другим, не прекращая профилактику. После выезда из эндемичной страны ЛС продолжают принимать еще в течение 4 нед в той же дозе.

Химиопрофилактику малярии у беременных в I триместре проводят хлорохином в сочетании с прогуанилом, заменяя их последующие два триместра мефлохином.

АМЕБИАЗ

Амебиаз - инфекция, вызываемая Entamoebа histolytica, характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, наклонностью к хроническому рецидивирующему течению и возможностью развития внекишечных осложнений в виде абсцессов печени и других органов.

Выбор антимикробных препаратов

Препаратами выбора для лечения инвазивного амебиаза являются тканевые амебициды из группы нитроимидазолов: метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол. Их используют для лечения как кишечного амебиаза, так и абсцессов любой локализации. Нитроимидазолы хорошо всасываются в ЖКТ и, как правило, их применяют внутрь. В/в введение метронидазола используют у тяжелых больных при невозможности перорального приема.

Альтернативные препараты. Для лечения инвазивного амебиаза и, прежде всего, амебных абсцессов печени, можно использовать также эметина гидрохлорид (за рубежом используется дегидроэметина дигидрохлорид) и хлорохин. Из-за возможности развития тяжелых НР, в первую очередь кардиотоксического эффекта, эметин и дегидроэметин являются препаратами резерва, которые рекомендуется назначать пациентам с обширными абсцессами, а

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: метронидазол взрослым по 0,25 г каждые 8 ч (во время еды), детям - 15 мг/кг/сут в 3 приема. Длительность курса - 5-7 дней. Другой режим приема у взрослых: 2,0 г в один прием в течение 3 дней или по 0,5 г/сут в течение 10 дней.

Альтернативный препарат: тинидазол - 2,0 г однократно.

КРИПТОСПОРИДИОЗ

Криптоспоридиоз - инфекция, вызываемая простейшими семейства Cryptosporididae, протекающая с поражением слизистых оболочек пищеварительной системы, сопровождающаяся диареей. У людей с нормальным иммунитетом заболевание завершается самоизлечением, в то время как у пациентов с иммунодефицитом развиваются профузная диарея, обезвоживание, синдром мальаборбции, потеря массы тела.

Выбор антимикробных препаратов

Упациентов без нарушений иммунитета проводится только патогенетическая терапия, прежде всего для коррекции водно-электролитных нарушений. Используются стандартные глюкозо-солевые растворы для перорального применения и растворы для в/в введения.

Убольных СПИДом необходимо применение всего комплекса медикаментозных средств, включающего антиретровирусные. Проводят пероральную и в/в регидратацию, при необходимости используют парентеральное питание.

Эффективных этиотропных средств для лечения криптоспоридиоза нет.

Препараты выбора: паромомицин (мономицин) внутрь по 0,5 г каждые 6 ч в течение 2 нед и более. При рецидиве курс терапии повторяют.

Альтернативные препараты: у отдельных пациентов некоторый положительный эффект был получен при применении макролидов (спирамицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин).

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз - инфекция, вызываемая простейшими Toxoplasma gondii, характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В большинстве случаев в результате инфицирования токсоплазмами развивается бессимптомное носительство. Наиболее тяжелые формы поражений органов и систем развиваются у пациентов с иммунодефицитом (СПИД и др.).

Выбор антимикробных препаратов

Лечение наиболее эффективно в острой фазе заболевания. При хроническом токсоплазмозе эффективность снижается, так как используемые препараты слабо воздействуют на эндозоиты (брадизоиты), находящиеся в тканевых цистах.

Препараты выбора: пириметамин в сочетании с сульфаниламидами. В первые 2 дня пириметамин взрослым назначают по 0,075-0,1 г (при токсоплазменном энцефалите - в первые сутки - 0,2 г), в последующие - по 50-75 мг/сут; детям препарат применяют вначале в суточной дозе 2 мг/кг, далее - по 1 мг/кг. Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимидин) назначают взрослым по 2,0-4,0 г/сут; детям - 0,1 г/кг/сут. Продолжительность курса - 2-4 нед, при необходимости цикл может быть повторен через 7 дней. При применении комбинации пириметамина с сульфаниламидами для профилактики гематотоксичности применяют внутрь фолиевую кислоту по 10-20 мг/сут через день. При необходимости применяют системные глюкокортикоиды.

Альтернативные препараты: спирамицин, клиндамицин, кларитромицин, котримоксазол. Клиндамицин по 0,3 г каждые 6 ч используют в комбинации с пириметамином при аллергии на сульфаниламиды.

Особенности лечения беременных и новорожденных

Беременным специфическое лечение не проводят, если инфицирование произошло до беременности и нет клинических проявлений токсоплазмоза. В случае инфицирования в ранние сроки беременности (в крови появляются противотоксоплазмозные IgM-антитела и титры нарастают), рекомендуется применять спирамицин на протяжение всей беременности.