- •Челябинск – 2009
- •Авторский коллектив:
- •проф. Л.И. Ратникова, доц. О.А. Выговский, доц. И.Л. Миронов,
- •канд. мед. наук Н.Н. Лаврентьева, канд. мед. наук М.И. Пермитина, канд.
- •Рецензент:
- •Патогенез ИТШ
- •Клиника и диагностика ИТШ
- •Лечение ИТШ
- •Дислокационный синдром (Б.С. Виленский, 1986)
- •Лихорадки
- •Диагностический алгоритм паренхиматозной желтухи
Повторение волны лихорадки наблюдается при рецидивирующих инфекционных болезнях (брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, туляремия и т.д.)
IV. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений.
V. Характер поражений органов.
Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые более характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам можно отнести следующие: 1) экзантема; 2) энантема; 3) гиперемия кожи лица и шеи; 4) желтуха; 5) геморрагический синдром; 6) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей; 7) пневмония; 8) тонзиллит; 9) диарея; 10) увеличение печени и селезенки; II) лимфаденопатия; 12) изменения ЦНС (менингиты и энцефалиты).
Принимая во внимание относительную неспецифичность лихорадочного синдрома при инфекционных заболеваниях дифференциальная диагностика в этих случаях проводится на основаннии сочетания лихорадочного синдрома с каким либо из сопутствующих синдромов: катарально-респираторным, диарейным, менингеальным, сыпи, желтухи, лимфаденопатии и т.д. При этом в основу группировки инфекционных нозологий заложена продолжительность лихорадки с подразделением ее на острую, подострую и субхроническую.
VI. Эпидемиологические предпосылки: пребывание в тропических странах, эндемичных по инфекционным болезням; сезонность; гемотрансфузии, с учетом продолжительности инкубационного периода; контакт с больными воздушно-капельными инфекциями, зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами).
Лихорадки
инфекционные |
неинфекционные (повреждение |
||
|
тканей механическое, химическое, |
||
|
физическое; |
некроз |
тканей, |
|
обусловленный |
|
нарушением |
|
кровообращения – за счет продукции |
||
|
лейкоцитарного пирогена). |
VII. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ С СИНДРОМОМ СЫПИ
Сосудистые и тканевые изменения, приводящие к возникновению сыпей, могут возникать как в результате гематогенных кожных «посевов» бактерий, риккетсий или вирусов, так и в результате «посевов» данных патогенных агентов непосредственно через кожу (бруцеллезный дерматит), лимфогенным
81
путем (розеолы брюшного тифа) и путем неврогенной диссеминации посредством септиконеврита (опоясывающий лишай).
Изменения со стороны сосудов, кровообращения и патологической проницаемости могут возникнуть также в результате местного воздействия веществ, обладающих вазомоторным действием, и факторов проницаемости типа гистамин. Такие расстройства происходят главным образом при аллергических состояниях.
Механизм возникновения самого сыпного элемента в общем сводится к расширению капилляров, стазам крови и элементам воспалительного процесса. Таким образом, сыпь может появиться при любой инфекционной болезни, но всегда наблюдается в тех случаях, когда живой возбудитель задерживается в коже. При большинстве инфекционных заболеваний встречается случайная экзантема, в то время как при определенной, сравнительно небольшой группе заболеваний симптом сыпи является постоянным ли всегда постоянным.
Сыпи могут появляться на коже (экзантемы) и на слизистой оболочке (энантемы). Как экзантемы так и энантемы состоят из отдельных сыпных элементов, которые в зависимости от морфологических особенностей, подразделяются на различные типы. В зависимости от дальнейшего течения патологического процесса или в результате обратного развития, сыпные элементы могут подвергаться различным видоизменениям, например, при обратном развитии и исчезновении они могут оставлять пигментацию, переходить в другой тип сыпных элементов. Поэтому можно различать первичные высыпания и вторичные изменения.
К первичным относятся: 1) пятна (macula), 2) розеола (roseola), 3) узелок
(papula), 4) узел (tuber), 5) волдырь (urtica), 6) пузырек (vesicula), 7) пузырь(bulla), 8) гнойный пузырек (pustula), 9) геморрагии (hamorrhagiae). Ко вторичным изменениям принадлежат: чешуйка (squama), корка (crusta), ссадина
(excoriatio), трещина (fissura), язва (ulcus), рубец (cicatrix), пигментация (pigmentatio).
Там, где в основе лежит только гиперемия кожи, возникает краснота – эритема, которая может иметь различный вид. Там же, где появление сыпи зависит не только от гиперемии, но и от незначительной инфильтрации поверхностного слоя кожи, что сказывается уплотнением и образованием узелковых элементов, говорят о папулезной сыпи. Ниже приводится схема инфекционных болезней с сыпью.
Розеолезная (розеолезно-папулезная) экзантема: брюшной тиф, паратифы Аи В,скарлатина, псевдотуберкулез,сыпнойтиф(болезньБрилля).
Пятнистая (мелкопятнистая, пятнисто-папулезная): корь, краснуха, лептоспироз, клещевой риккетсиоз, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, энтеровирусная экзантема, трихинеллез.
Эритемная: рожа, эризипелоид, эритема Розенберга, иксодовый клещевой боррелиоз. Геморрагическая: геморрагические лихорадки, менингококкцемия, лептоспироз, сыпной тиф (болезнь Брилля), желтая лихорадка, сепсис.
Узловатая: псевдотуберкулез, кокцидиоидомикоз, узловатая эритема, актиномикоз. Пузырьковая (везикулезная, буллезная): оспа натуральная, оспа
82
ветряная, герпетическая инфекция, опоясывающий лишай, везикулезный риккетсиоз, эритема экссудативная.
Уртикарная: лептоспироз, энтеровирусная экзантема, гельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз, трихинеллез, филяриозы, шистосомозы).
Таким образом, определенному перечню инфекционных заболеваний соответствует характерная только для него экзантема.
Для правильной диагностики заболеваний, сопровождающихся экзантемой, учитывается ряд факторов:
1)Время появления сыпи (1-2 д.б, 3-5 д.б, 6 д.б. и более);
2)Последовательность распространения сыпи (одномоментно, этапность, подсыпания);
3)Локализация сыпи;
4)Количество элементов сыпи;
5)Размеры и форма элементов сыпи, характер сыпи;
6)Метаморфоз сыпи;
7)Значимость экзантемы как диагностического симптома;
–сыпь может быть ведущим симптомом;
–не является ведущим симптомом и не имеет диагностического значения.
8) Экзантема в сочетании с энантемой
–корь;
–ветряная оспа;
–сыпной тиф;
–h. zoster;
–герпетическая ангина;
–с-м Стивена-Джонсона.
Инфекционные болезни, для которых сыпь является одним из ведущих диагностических критериев.
1)Корь (3-5 д.б., пятнисто-папулезная);
2)Краснуха (1-2 д.б., мелкопятнистая, может быть пятнистопапулезная, мельче коревой);
3)Скарлатина (1-3 д.б., мелкоточечная);
4)Ветряная оспа (1-2 д.б., полиморфная);
5)Сыпной тиф и болезнь Брилля (розеолезная и розеолезнопетехиальная, 4-6 д.б.);
6)Брюшной тиф и паратифы А и В;
7)Менингококцемия (1-2 д.б., геморрагическая, этой сыпи иногда предшествует розеолезная сыпь);
8)ГЛПС (3-5 д.б., геморрагическая);
9)Псевдотуберкулез (1-5 д.б., мелкоточечная, может быть розеолезная, реже па-пулезная, петехиальная);
10)Инфекционная эритема Розенберга (4-6 д. б., крупная пятнистопапулезная);
83
Семиотика первичных сыпей при инфекционных заболеваниях
С Ы П И
Сосудистые сыпи |
|
|
|
Не связанные с |
|
|||
|
|
|
|
|
повреждениями |
|
||
|
|
|
|
|
сосудистой |
|
||
|
|
|
|
|
стенки- |
|
||
С повреждениями |
|
|||||||
|
|
|
макулезные |
|
||||
сосудов - |
|
|
|
|
|
|
|
|
геморрагические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Точечные розеолы |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
– 1-2 мм |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петехии – 1-2 мм |
|
|
|
|
Розеолы 2-5 мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пурпуры – 2-5 мм |
|
|
|
|
|
Мелко- |
|
|
|
|
|
|
|
|
макулезная сыпь |
|
|
|
|
|
|
|
|
5-10 мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экхимозы - > 5мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Крупно- |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
макулезная сыпь |
|
|
|
|
|
|
|
|
10-20 мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритема – 20мм
Сыпи не связанные с сосудами кожи, а
обусловленные пролиферативными или экссудативными процессами в эпидермисе, дерме или подкожной клетчатке
|
|
Бесполостные |
|
|
|
Полостные |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Инфильтрат в |
|
Пузырек с |
|
|||||||||
|
|
дерме и |
|
|
|
серозным |
|
|||||||
|
|
эпидермисе |
|
содержимым до 5 |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мм |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Везикула |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Папула |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
мелкая |
|
|
крупная |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Инфильтрат с |
|
|
|
|
Пузырек с гноем |
|
|||||||
|
основаниями в |
|
|
|
|
до 5 мм |
|
|||||||
|
глубоких слоях дермы |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бугорок Пустула
Инфильтрат в
подкожной клетчатке Пузырь более 5
мм
Булла
Узел
Отек соскового
слоя кожи
Волдырь
84
Герпетическая инфекция;
12)Многоморфная экссудативная эритема (разновидность ее – синдром Стивена-Джонсона (4-6 д.б. – розеолы, пятна –> эритема –> булла;
13)Синдром Лайела (1 д.б. обширная эритема – > булла);
14)Лайм-боррелиоз (папула –> эритема 3-70 см);
15)Рожа.
1-2 д.б. – краснуха, ветряная оспа, герпетическая инфекция, скарлатина, псевдоту-беркулез, энтеровирусная, узловая эритема, рожа, Лайма
3-5 д.б. – с.т. ГЛПС, корь, лих. Денге, инф. эритема Розенберга, сепсис, hrpes zoster, крымская ГЛ, многоморфная эритема
6 д.б. и более – лептоспироз, мононуклеоз, брюшной тиф (8-10 д.б.) генерализованная форма сальмонеллеза и др.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ
Желтуха – клинический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и/или слизистых оболочек.
Перчень заболеваний, протекающих с синдромом желтухи
1.Острые вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е.
2.Лептоспироз
3.Иерсиниоз
4.Инфекционный мононуклеоз
5.Токсические гепатиты (четыреххлористый углерод, этиленгликоль, хлорэтан)
6.Лекарственные гепатиты (противотуберкулезные, цитостатики, психотропные и гормональные препараты)
7.Хронические гепатиты, цирроз печени
8.Механическая желтуха
9.Пигментный гепатоз
План обследования больных с синдромом желтухи
1.Определение маркеров вирусных гепатитов (в обязательном порядке
HВsAg)
2.Определение билирубина, его фракций
3.Определение осадочных проб (сулемовая, тимоловая)
4.Определение ферментов (АЛТ, АСТ)
5.Уробилин и желчные пигменты в моче
6.Стеркобилин в кале
7.Белок и белковые фракции крови – попоказаниям
8.Определение протромбинового индекса, фибриногена по показаниям
9.Определение холестерина, бетта-липопротеидов, щелочной фосфатазы –
по показаниям 10.ЭХО-локация печени, лапароскопия с биопсией, ретрогадная или
пункционная холангиография – по показаниям
85
|
желтуха |
|
|
Болезни сосудов печени |
Печеночная |
Рак печени |
|
(пилефлебит, болезнь Бад- |
|||
|
|||
да-Киари – эндофлебит пе- |
|
|
|
ченочных вен и др.) |
-желтуха разной интенсивности |
Подпеченочная |
|
|
|
||
|
с оранжевым оттенком; |
|
|
Надпеченочная |
-может быть кожный зуд; |
-интенсивная с зеленоватым |
|
-боли в области печени редко; |
оттенком; |
||
|
|||
|
-темная моча, повышеныжелч- |
-кожный зуд; |
|
А)Корпускулярная (энзимопатии) |
ные пигменты; |
-часто боли в области печени; |
|
-нормальный или обесцвечен- |
-темная моча, резко «+» |
||
Б)Экстракорпускулярная. |
|||
ный кал; |
желчные пигменты, отсутст- |
||
В)Распад эритроцитов в обширных |
|||
гематомах, инфарктах, кровоизлия- |
-гиперферментемия; |
вие уробилина; |
|
ниях в брюшную и плевральную по- |
-изменение осадочных проб; |
-обесцвеченный кал; |
|
лости. |
-может быть повышение уровня |
-гипербилирубинемия; |
|
-желтуха неинтенсивная; |
ШФ, холестерина, беталипо- |
-повышение уровня ЩФ; |
|
-отсутствие кожного зуда; |
протеидов. |
-гиперхолестеринемия; |
|
-отсутствие болей в области печени; |
|
-отсутствие гиперферменте- |
|
-темная моча, резко повышен уроби- |
|
мии; |
|
лин; |
|
||
С преимущественным по- |
-неизменные осадочные про- |
||
-темный кал; |
|||
ражением гепатоцитов |
бы. |
||
-повышение билирубина (непрямой |
|||
(печеночно-клеточная) |
|
||
билирубин) при неизменных др. по- |
|
||
казателях; |
|
А)Интероканаликулярные |
|
-снижение уровня Нb и эритроцитов. |
|
||
|
Б)Эктраканаликулярные |
||
|
|
||
|
|
В)Гипоплазия желчных путей |
|
С преимущественным |
|
|
|
поражением желчных |
|
С преимущественным наруше- |
|
ходов (холестатическая) |
|
нием внутрипеченочного обмена |
|
|
|
билирубина (энзимопатическая) |
|
При хронических за- |
|
|
|
болеваниях печени |
При инфекционных болезнях |
Пигментные наслед- |
|
|
|
||
|
|
ственные гепатозы |
|
(хр.гепатиты, |
|
(с-м Жильбера, Криг- |
|
циррозы |
Гепатиты при других инфекциях |
лера-Найяра, Дабина- |
|
|
Джонсона, Ротора |
||
|
(сальмонеллезы, сепсис, листери- |
||
|
|
||
ВГ-А,В,С,Д,Е |
оз, малярия, амебиаз, бруцеллез, |
|
|
возвратный вшивый тиф и др.) |
|
||
|
Инфекционный |
||
|
|
||
|
|
мононуклеоз |
|
Лептоспироз |
|
|
|
|
|
Протозойные ин- |
|
|
|
фекции (опистор- |
|
Эхинококкозы |
|
хоз, токсоплазмоз) |
|
Иерсиниозы |
|
Энтеровирусная ин- |
|
|
|
фекция. цитомегало- |
|
|
|
вирусная инфекция |
|
|
86 |
|