2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант
.pdf
Таблица 7-21. Дифференциальный диагноз инфекционных поражений легких
Возбудитель |
Течение* |
|
Заболеваемость, факторы риска |
|
Типичные |
|
|
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
Бактериальные пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грамотрицатель- |
Острое течение; |
|
Относительно редко, за исключением |
|
Долевая пневмония |
|
|
Микроскопия мазка мокроты, |
|
Требуется |
ные бактерии |
гнойная мокрота |
|
нозокомиальных инфекций или у больных с |
|
или |
|
|
окрашенного по Граму и посевы |
|
определение чувстви- |
|
|
|
нейтропенией. P. aeruginosa относительно |
|
бронхопневмония |
|
|
мокроты (>80% |
|
тельности in vitro. |
|
|
|
часто вызывает пневмонии у больных с |
|
|
|
|
чувствительность, но низкая |
|
Длительный прием |
|
|
|
поздними стадиями ВИЧ-инфекции; |
|
|
|
|
специфичность). |
|
ципрофлоксацина |
|
|
|
синегнойную этиологию следует |
|
|
|
|
|
|
обычно приводит к |
|
|
|
заподозрить при абсцедирующей |
|
|
|
|
|
|
рецидиву заболевания |
|
|
|
пневмонии, а также у больных, постоянно |
|
|
|
|
|
|
и формированию |
|
|
|
принимающих антибиотики |
|
|
|
|
|
|
устойчивости у |
|
|
|
(среднее количество CD4 50 мкл-1). |
|
|
|
|
|
|
P.aeruginosa. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Haemophilus |
Острое течение; |
Заболеваемость среди ВИЧ-инфици- |
Бронхопневмония |
Микроскопия мазка мокроты, |
|
Перорально: амокси- |
||||
influenzae |
гнойная мокрота |
рованных в 100 раз выше по сравнению с |
|
|
окрашенного по Граму и посевы |
|
циллин/клавуланат, |
|||
|
|
контрольной группой; в большинстве |
|
|
(чувствительность посева |
|
азитромицин, ТМП- |
|||
|
|
случаев инфекция вызвана |
|
|
составляет 50 %; если пациент |
|
СМК, фторхинолоны, |
|||
|
|
неспорообразующими штаммами. |
|
|
принимал антибиотики, то |
|
цефалоспорины; |
|||
|
|
|
|
|
|
|
результат скорее всего будет |
|
В/в: цефотаксим, |
|
|
|
|
|
|
|
|
отрицательным). |
|
цефтриаксон. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Legionella |
Острое течение; |
|
Относительно редко; о степени риска, |
|
Бронхопневмония; |
|
Посев мокроты; определение в |
|
Фторхинолоны, |
|
|
слизисто- |
|
обусловленного ВИЧ-инфекцией, единого |
|
иногда множествен- |
|
моче антигена Legionella |
|
макролиды, |
|
|
гнойная мокрота |
|
мнения нет. |
|
ные инфильтраты в |
|
pneumophila серогруппы 1. |
|
доксициклин. |
|
|
|
|
|
|
сегментах, не грани- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чащих друг с другом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Nocardia |
Хроническое или |
Относительно редко; заболеваемость |
Узелки или каверны |
Исследование мокроты или |
|
Сульфаниламиды, |
||||
|
бессимптомное |
выше у пациентов, длительно |
|
|
смывов с поверхности бронхов, |
|
ТМП-СМК. |
|||
|
течение; |
принимающих кортикостероиды (среднее |
|
|
полученных при ФБС; |
|
|
|||
|
с отделением |
количество CD4 50 мкл-1). |
|
|
бактериоскопия с применением |
|
|
|||
|
мокроты |
|
|
|
|
|
окраски по Граму и модифици- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рованной окраски на кислото- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
устойчивые бактерии; посевы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мокроты и бронхоальвеолярных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
смывов; на бланке направления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
образцов в лабораторию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необходимо указать, что у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациента заподозрен нокардиоз. |
|
|
|
373
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
Типичные |
|
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
Staphylococcus |
Острое, |
Относительно редко, за исключением ПИН |
Бронхопневмония, |
Микроскопия мазков крови и |
|
MSSA: |
|
aureus |
подострое или |
и больных эндокардитом трехстворчатого |
множественные |
мокроты, окрашенных по Граму; |
|
нафциллин/оксацил- |
|
|
хроническое |
клапана, осложненного септической |
каверны, |
посевы крови и мокроты (посев |
|
лин, цефуроксим, ТМП- |
|
|
течение; гнойная |
эмболией. |
септическая |
мокроты чувствителен, но |
|
СМК, клиндамицин; |
|
|
мокрота |
|
эмболия с |
неспецифичен). Посевы крови |
|
MRSA: ванкомицин. |
|
|
|
|
абсцессами ± |
при эндокардите почти всегда |
|
|
|
|
|
|
плевральный выпот |
дают положительный результат. |
|
|
|
Streptococcus |
Острое течение; |
Часто; на любой стадии ВИЧ-инфекции; |
Долевая или |
|
Посев крови часто дает |
|
Перорально: |
pneumoniae |
гнойная мокрота |
заболеваемость ВИЧ-инфицированных в |
бронхопневмония ± |
|
положительный результат; |
|
амоксициллин, |
|
± плеврит |
100 раз выше по сравнению с контрольной |
плевральный выпот |
|
микроскопия мазка мокроты, |
|
макролиды, цефдинир, |
|
|
группой; вероятность рецидива течение |
|
|
окрашенного по Граму, реакция |
|
цефпрозил, |
|
|
6 месяцев составляет 6–24%; чаще у |
|
|
набухания; посевы мокроты |
|
цефподоксим, |
|
|
пациентов с низким количеством CD4 |
|
|
(чувствительность посева |
|
фторхинолоны |
|
|
лимфоцитов и курящих. |
|
|
составляет 50 %; если пациент |
|
В/в: цефотаксим, |
|
|
|
|
|
принимал антибиотики, то |
|
цефтриаксон, |
|
|
|
|
|
результат скорее всего будет |
|
фторхинолоны |
|
|
|
|
|
отрицательным). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грибы |
|
|
|
|
|
|
|
Aspergillus |
Острое или |
До 4% больных СПИДом; обычно на |
Очаговый |
|
Микроскопия окрашенного мазка |
|
Амфотерицин В или |
|
подострое |
поздних стадиях ВИЧ-инфекции (среднее |
инфильтрат; |
|
мокроты и посев мокроты; |
|
итраконазол или |
|
течение |
количество лимфоцитов CD4 30 мкл-1); |
каверны (часто |
|
результаты посевов часто |
|
каспофунгин |
|
|
приблизительно у 50% больных |
прилегающие к |
|
бывают как ложноположи- |
|
|
|
|
аспергиллез развивается на фоне тяжелой |
плевре), |
|
тельными, так и ложноотри- |
|
|
|
|
нейтропении (общее количество |
диффузные или |
|
цательными. Лучше всего |
|
|
|
|
нейтрофилов <500 мкл-1) ± длительного |
ретикулонодуляр- |
|
ставить диагноз, исходя из |
|
|
|
|
применения стероидов; диссеминация |
ные инфильтраты |
|
результатов гистологического |
|
|
|
|
наблюдается относительно редко. |
|
|
исследования ткани легкого или |
|
|
|
|
|
|
|
результатов микроскопии мазка |
|
|
|
|
|
|
|
мокроты, наличия типичных |
|
|
|
|
|
|
|
изменений на КТ и характерной |
|
|
|
|
|
|
|
клинической картины |
|
|
|
|
|
|
|
заболевания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
374
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
Типичные |
|
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
Candida |
Хроническое или |
Часто выделяется в посевах, однако редко |
Бронхит; редко |
Исследовать мокроту или |
|
Флуконазол или |
|
|
подострое |
вызывает заболевания легких (среднее |
пневмония |
смывы с поверхности бронхов |
|
амфотерицин В |
|
|
течение |
количество лимфоцитов CD4 50 мкл-1). |
(некоторые |
на наличие Candida |
|
|
|
|
|
|
специалисты |
бессмысленно (вероятность |
|
|
|
|
|
|
утверждают, что |
обнаружить Candida в любом |
|
|
|
|
|
|
кандидозных |
образце спонтанно отделяемой |
|
|
|
|
|
|
пневмоний не |
мокроты или смывах с |
|
|
|
|
|
|
бывает) |
поверхности бронхов у |
|
|
|
|
|
|
|
произвольного пациента |
|
|
|
|
|
|
|
составляет 30%); необходимо |
|
|
|
|
|
|
|
получить гистологическое |
|
|
|
|
|
|
|
подтверждение инвазивного |
|
|
|
|
|
|
|
|
грибкового поражения при |
|
|
|
|
|
|
|
исследовании биоптата. |
|
|
Coccidiodes |
Хроническое или |
В эндемичных районах — до 10% больных |
Диффузные |
|
Микроскопия окрашенных |
|
Флуконазол, |
immitis*** |
подострое |
СПИДом; обычно на поздних стадиях |
узелковые |
|
мазков и посевы спонтанно |
|
итраконазол или |
|
течение |
ВИЧ-инфекции (среднее количество |
инфильтраты, |
|
отделяемой или индуциро- |
|
амфотерицин В |
|
|
лимфоцитов CD4 ― 50 мкл-1); |
очаговые |
|
ванной мокроты или смывов с |
|
|
|
|
диссеминированная форма развивается |
инфильтраты, |
|
поверхности бронхов; |
|
|
|
|
в 20–40% случаев. |
каверны; |
|
микроскопия мазков спонтанно |
|
|
|
|
|
прикорневая |
|
отделяемой мокроты, |
|
|
|
|
|
лимфаденопатия |
|
обработанных КОН, редко дает |
|
|
|
|
|
(Clin Infect Dis 1996; |
|
положительный результат; |
|
|
|
|
|
23:563) |
|
окраска реактивом Шиффа или |
|
|
|
|
|
|
|
импрегнация серебром мазка |
|
|
|
|
|
|
|
бронхоальвеолярных смывов |
|
|
|
|
|
|
|
позволяют выявить возбудителя |
|
|
|
|
|
|
|
в 40% случаев; посевы бронхо- |
|
|
|
|
|
|
|
альвеолярных смывов обычно |
|
|
|
|
|
|
|
положительны; серологическое |
|
|
|
|
|
|
|
обследование (реакция связы- |
|
|
|
|
|
|
|
вания комплемента) дает |
|
|
|
|
|
|
|
положительный результат в |
|
|
|
|
|
|
|
70%; кожная проба положитель- |
|
|
|
|
|
|
|
на в <10% случаев; посев крови |
|
|
|
|
|
|
|
положителен в 10% случаев. |
|
|
375
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
Типичные |
|
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
Cryptococcus |
Хроническое, |
До 8–10% больных СПИДом; на поздних |
Узелки, каверны |
Микроскопия окрашенных |
|
Флуконазол при |
|
|
подострое или |
стадиях ВИЧ-инфекции (среднее |
диффузные или |
мазков и посевы спонтанно |
|
отсутствии поражения |
|
|
симптомати- |
количество лимфоцитов CD4 ― 50 мкл-1); |
узелковые |
отделяемой или индуцирован- |
|
ЦНС; амфотерицин В |
|
|
ческое течение |
у 80% больных развивается |
инфильтраты |
ной мокроты или смывов с |
|
|
|
|
|
криптококковый менингит. |
|
поверхности бронхов; как |
|
|
|
|
|
|
|
правило, обнаруживается |
|
|
|
|
|
|
|
криптококковый антиген в |
|
|
|
|
|
|
|
сыворотке крови; если |
|
|
|
|
|
|
|
обнаружен криптококк или |
|
|
|
|
|
|
|
криптококковый антиген (в |
|
|
|
|
|
|
|
любом материале), показано |
|
|
|
|
|
|
|
исследование СМЖ. |
|
|
|
Histoplasma |
Хроническое или |
В эндемичных районах — до 15% больных |
Диффузные |
|
Лучший метод диагностики и |
|
Итраконазол или |
capsulatum*** |
подострое |
СПИДом; обычно на поздних стадиях |
узелковые |
|
контроля эффективности |
|
амфотерицин В |
|
течение |
ВИЧ-инфекции (среднее количество |
инфильтраты, |
|
терапии ― определение |
|
|
|
|
лимфоцитов CD4 ― 50 мкл-1), чаще |
узелки, очаговые |
|
полисахаридного антигена в |
|
|
|
|
диссеминированная форма; частые |
инфильтраты, |
|
сыворотке крови и моче; в крови |
|
|
|
|
клинические проявления: лихорадка, |
каверны; |
|
антиген определяется у 85% |
|
|
|
|
потеря веса, гепатоспленомегалия, |
прикорневая |
|
больных; в моче ― у 97% |
|
|
|
|
лимфаденопатия. |
лимфаденопатия (N |
|
больных. Диагностические |
|
|
|
|
|
Engl J Med 1986; |
|
наборы можно приобрести |
|
|
|
|
|
314:83; Medicine |
|
только у J. Wheat |
|
|
|
|
|
1990; 69:361) |
|
(Индианаполис, штат |
|
|
|
|
|
|
|
Индианаполис); 8000-HISTO-DG |
|
|
|
|
|
|
|
по цене 70 долл. за набор; |
|
|
|
|
|
|
|
серологическое обследование |
|
|
|
|
|
|
|
позволяет поставить диагноз в |
|
|
|
|
|
|
|
50–70% случаев; посев мокроты |
|
|
|
|
|
|
|
― в 80% cлучаев; |
|
|
|
|
|
|
|
костного мозга ― в 80%, |
|
|
|
|
|
|
|
крови ― в 60–85%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pneumocystis |
Острое или |
Очень часто встречается на поздних |
Интерстициальные |
Цитологическое исследование |
|
ТМП-СМК или |
|
carinii |
подострое |
стадиях ВИЧ-инфекции (количество |
инфильтраты, |
индуцированной мокроты |
|
пентамидин, дапсон + |
|
|
течение; |
лимфоцитов CD4 <200 мкл-1) (среднее |
характерный |
(положительный результат в |
|
триметоприм, |
|
|
непродуктивный |
количество лимфоцитов CD4 у больных |
рентгенологический |
60% подтвержденных случаев) и |
|
клиндамицин + |
|
|
кашель, одышка |
пневмоцистной пневмонией, не |
симптом «матового |
микроскопия мазков, |
|
примахин, атоваквон, |
|
|
|
получавших профилактику, 100 мкл-1; |
стекла»; у 15–20% |
приготовленных из смывов с |
|
триметрексат |
|
|
|
у получавших профилактику ― 20 мкл-1; |
больных |
поверхности бронхов (позволяет |
|
|
|
376
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
Типичные |
|
|
|
изменения на |
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
легких |
|
|
более чем у >95% больных ПП количество |
отсутствуют |
|
|
лимфоцитов CD4 <200 мкл-1); ПП редко |
изменения на |
|
|
развивается у пациентов, строго |
рентгенограмме на |
|
|
соблюдающих режим химиопрофилактики |
ранних стадиях |
|
|
ТМП-СМК; основной прогностический |
болезни; атипичные |
|
|
фактор рецидива ПП на фоне |
изменения у 20% |
|
|
химиопрофилактики ― стадия СПИДа с |
больных. |
|
|
очень низким количеством лимфоцитов |
Атипичные измене- |
|
|
CD4 (JAMA 1995; 273:1197) |
ния: инфильтраты в |
|
|
|
верхних долях |
|
|
|
легких, очаговые |
|
|
|
инфильтраты, |
|
|
|
узелки, образование |
|
|
|
каверн, |
|
|
|
медиастинальная |
|
|
|
лимфаденопатия |
Микобактерии |
|
|
|
Mycobacterium |
Хроническое или |
Диссеминированные формы развиваются |
Различные |
avium complex |
бессимптомное |
достаточно часто, а ограниченное |
|
(МАК-инфекция) |
течение |
поражение легких встречается достаточно |
|
|
|
редко; развивается на поздних стадиях |
|
|
|
ВИЧ-инфекции (среднее количество |
|
|
|
лимфоцитов CD4 20 мкл-1) |
|
|
|
|
|
Лабораторная диагностика**
поставить диагноз в среднем в 95% случаев); труднее поставить диагноз пациентам, получающим пентамидин в аэрозольной форме; результаты также зависят от технических возможностей лаборатории.
Микроскопия окрашенных на кислотоустойчивые бактерии мазков и посевы спонтанно отделяемой и индуцированной мокроты и смывов с поверхности бронхов; необходимо провести дифференциальный диагноз с милиарным туберкулезом (с помощью ДНК-зондов или радиометрического исследования культуры); микобактерии комплекса МАК могут колонизировать дыхательные пути, не вызывая заболевания легких; для роста посева в среде Bactec требуется 1–2 недели.
В большинстве мазков, в которых выявляются КУБ, обнаруживаются микобактерии туберкулеза, а не МАК.
Лечение
Преднизон, если рО2 <70 мм рт. ст. или альвеолярно-арте- риальный градиент >35 мм рт. ст.
Кларитромицин + этамбутол
Азитромицин + этамбутол ± рифабутин
377
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
|
Типичные |
|
|
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
Mycobacterium |
Хроническое или |
Достаточно редко; на поздних стадиях |
Каверны, узелки, |
Микроскопия окрашенных на |
|
Изониазид, этамбутол |
|||
kansasii |
бессимптомное |
ВИЧ-инфекции (среднее количество |
кисты, инфильтраты |
кислотоустойчивые бактерии |
|
+ рифампин ± |
|||
|
течение |
лимфоцитов CD4 50 мкл-1) |
или отсутствие |
мазков и посевы спонтанно |
|
кларитромицин или |
|||
|
|
|
изменений на |
отделяемой и индуцированной |
|
ципрофлоксацин |
|||
|
|
|
рентгенограмме |
мокроты и смывов с |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
поверхности бронхов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Mycobacterium |
Хроническое, |
5% ВИЧ-инфицированных больны |
|
Различные: очаго- |
|
|
Микроскопия окрашенных на |
|
См. главу 5 |
tuberculosis |
подострое или |
туберкулезом (распространенность в 170 |
|
вые инфильтраты, |
|
|
кислотоустойчивые бактерии |
|
|
(туберкулез, |
бессимптомное |
раз выше по сравнению с населением в |
|
ретикулонодуляр- |
|
|
мазков и посевы спонтанно |
|
|
милиарный |
течение; обычно |
целом), эпидемиологические показатели |
|
ные инфильтраты, |
|
|
отделяемой или, если мокрота |
|
|
туберкулез)*** |
продуктивный |
выше в некоторых городах (Нью-Йорк |
|
каверны, |
|
|
не отделяется, индуцированной |
|
|
|
кашель ± |
(Нью-Йорк), Ньюарк (Нью-Джерси), Майами |
|
прикорневая |
|
|
мокроты и смывов с |
|
|
|
кровохарканье |
(Флорида)), среди ПИН и среди афро- |
|
лимфаденопатия, |
|
|
поверхности бронхов; для роста |
|
|
|
|
американцев (среднее количество |
|
плевральные |
|
|
культуры в среде Bactec |
|
|
|
|
лимфоцитов CD4 — 200–300 мкл-1) |
|
выпоты; чаще |
|
|
(с последующей идентифика- |
|
|
|
|
|
|
поражаются нижние |
|
|
цией с помощью генетических |
|
|
|
|
|
|
и средние доли |
|
|
зондов Gen Probe) требуется |
|
|
|
|
|
|
легких; на ранних |
|
|
1–4 недели; для роста культуры |
|
|
|
|
|
|
стадиях ВИЧ-инфек- |
|
|
на обычных средах требуется |
|
|
|
|
|
|
ции характерно |
|
|
3–8 недель; чувствительность |
|
|
|
|
|
|
образование каверн |
|
|
мазка, окрашенного на КУБ = |
|
|
|
|
|
|
в верхних долях |
|
|
50%. |
|
|
|
|
|
|
легкого; на поздних |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стадиях ВИЧ-инфек- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции развиваются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пневмонит в сред- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ней или нижних |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
долях легких или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
милиарное пораже- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ние с образованием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очень мелких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гранулем. Часто |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
развивается |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внелегочный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
туберкулез: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
менингит или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфаденопатия. |
|
|
|
|
|
378
Возбудитель |
|
Течение* |
|
Заболеваемость, факторы риска |
|
Типичные |
|
|
|
|
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
Вирусы |
|
|
|
|
|
|
|
Цитомегаловирус |
|
Подострое или |
|
Выделяется часто, редко вызывает |
|
Интерстициальные |
|
(ЦМВ) |
|
хроническое |
|
поражение легких; на поздних стадиях |
|
инфильтраты |
|
|
|
течение |
|
ВИЧ-инфекции (среднее количество |
|
|
|
|
|
|
|
лимфоцитов CD4 20 мкл-1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вирус простого |
Острое течение Редко вызывают пневмонию. |
Диффузная или |
герпеса (ВПГ), |
|
очаговая |
вирус Varicella |
|
пневмония, |
zoster, |
|
бронхопневмония |
респираторно- |
|
|
синцитиальный |
|
|
вирус (РСВ), вирус |
|
|
парагриппа |
|
|
Вирус гриппа |
Острое течение, |
Гриппом болеют очень часто, а гриппозная |
Бронхопневмония, |
|
гнойная мокрота |
пневмония развивается очень редко. |
интерстициальные |
|
|
На любой стадии ВИЧ-инфекции показа- |
инфильтраты |
|
|
тели заболеваемости и характер течения |
|
|
|
заболевания у ВИЧ-инфицированных и |
|
|
|
ВИЧ-негативныхлицпрактическиодинаковы. |
|
|
|
|
|
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
Вирус обнаруживается в смывах с поверхности бронхов у 20–50% больных; для роста
культуры требуется более недели; для выделения вируса на однослойной микрокультуре клеток (shell vial culture) требует-
ся 1–2 дня; чтобы поставить диагноз ЦМВ-пневмонита, необходимо наличие ЦМВ в цитологических образцах или биоптате легочной ткани, прогрессирующее течение заболевания и отсутствие других возбудителей, способных вызвать поражение легких.
В посевах мокроты или смывов с поверхности бронхов часто обнаруживается ВПГ, который контаминирует верхние дыхательные пути.
РСВ редко обнаруживается у взрослых, частота его обнаружения возрастает при иммунодефиците; вирус легко определяется в секрете дыхательных путей методом прямой флюоресценции; возможно, эффективно применение аэрозольной формы рибавирина.
Посев мазков из горла, аспирата и смывов из носа и глотки, серологическое обследование; в большинстве случаев диагноз ставится с учетом эпидемиологической ситуации в данном
Ганцикловир, фоскарнет или цидофовир
ВПГ, Varicella zoster:
ацикловир; РСВ: рибавирин (?)
Амантадин, ремантадин, ингибиторы нейраминидазы: озельтамивир или занамивир
379
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
Типичные |
|
|
|
изменения на |
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
легких |
|
|
|
|
Прочие заболевания
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
районе и наличия типичной клинической картины.
Очень часто происходит присоединение бактериальных инфекций: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenza.
Аспирационная |
Острое или |
Приблизительно 5–10% всех случаев |
|
Инфильтраты в |
|
|
Невозможно |
|
Клиндамицин |
пневмония |
подострое |
пневмонии. |
|
сегментах легких, |
|
|
отдифференцировать от |
|
Бета-лактамные |
|
течение |
|
|
относящихся к |
|
|
анаэробной бактериальной |
|
антибиотики + |
|
|
|
|
закупоренному |
|
|
пневмонии; диагностическим |
|
ингибиторы бета- |
|
|
|
|
бронху + кашель, |
|
|
признаком служит гнилостная |
|
лактамазы |
|
|
|
|
лихорадка ± |
|
|
мокрота. |
|
|
|
|
|
|
абсцедирование, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эмпиема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неясной |
Острое или |
Большинство острых пневмоний. |
В большинстве |
Предшествующий прием |
|
ТМП- |
|||
этиологии |
подострое |
|
случаев возбуди- |
антибиотиков в значительной |
|
СМК/цефалоспорин |
|||
|
течение |
|
телем служит |
степени снижает вероятность |
|
или фторхинолон |
|||
|
|
|
предположительно |
обнаружения S. pneumoniae и H. |
|
|
|||
|
|
|
либо S. pneumoniae, |
influenzae, но не влияет на |
|
|
|||
|
|
|
либо P. carinii; |
диагностику P. carinii. |
|
|
|||
|
|
|
дифференциальный |
|
|
|
|
||
|
|
|
диагноз проводится |
|
|
|
|
||
|
|
|
на основании |
|
|
|
|
||
|
|
|
количества |
|
|
|
|
||
|
|
|
лимфоцитов CD4, |
|
|
|
|
||
|
|
|
характера течения |
|
|
|
|
||
|
|
|
заболевания и |
|
|
|
|
||
|
|
|
рентгенологических |
|
|
|
|
||
|
|
|
данных |
|
|
|
|
||
380
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
Типичные |
|
Лабораторная диагностика** |
|
Лечение |
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
Саркома Капоши |
Бессимптомное |
С умеренной частотой развивается на |
Интерстициальные, |
При ФБС часто обнаруживают |
|
Липосомальные |
|
|
или хроническое |
поздних стадиях ВИЧ-инфекции у |
альвеолярные или |
эндобронхиальные опухолевые |
|
даунорубицин или |
|
|
течение; |
пациентов с кожной формой саркомы |
узелковые |
узелки различной окраски; |
|
доксорубицин |
|
|
нарастающие |
Капоши. |
инфильтраты, |
гистологическое исследование |
|
Таксол |
|
|
кашель и |
|
прикорневая |
биоптата, полученного |
|
Адриамицин, |
|
|
одышка |
|
лимфаденопатия |
трансбронхиальным или |
|
||
|
|
|
блеомицин/винкристин |
||||
|
|
|
(25%), часто нет |
трансторакальным доступом |
|
||
|
|
|
|
или винбластин |
|||
|
|
|
изменений на |
позволяет поставить диагноз |
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
рентгенограммах, |
только в 20–30% случаев. |
|
|
|
|
|
|
плевральный выпот |
Наличие легочного инфильтрата |
|
|
|
|
|
|
(40%), |
на рентгенограмме, не |
|
|
|
|
|
|
сцинтиграфия с |
накапливающего галлий, |
|
|
|
|
|
|
галлием |
указывает на высокую |
|
|
|
|
|
|
|
вероятность саркомы Капоши. |
|
|
|
|
|
|
|
Предположительный диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
легочной формы саркомы |
|
|
|
|
|
|
|
Капоши можно поставить при |
|
|
|
|
|
|
|
наличии легочных инфильтра- |
|
|
|
|
|
|
|
тов неясной этиологии, |
|
|
|
|
|
|
|
хронического течения, наличия |
|
|
|
|
|
|
|
кожных очагов саркомы Капоши |
|
|
|
|
|
|
|
и/или геморрагического |
|
|
|
|
|
|
|
плеврального выпота. |
|
|
|
Лимфоцитарная |
Хроническое или |
У взрослых ВИЧ-инфицированных наблю- |
Диффузные ретику- |
|
Необходимо гистологическое |
|
Преднизон (?) |
интерстициальная |
подострое |
дается достаточно редко (среднее коли- |
лонодулярные |
|
исследование биоптата |
|
|
пневмония (ЛИП) |
течение |
чество лимфоцитов CD4 200–400 мкл-1). |
инфильтраты, похо- |
|
легочной ткани; исследование |
|
|
|
|
|
жие на изменения |
|
биоптата, полученного при ФБС, |
|
|
|
|
|
при пневмоцистной |
|
позволяет поставить диагноз в |
|
|
|
|
|
пневмонии; однако |
|
30–50% случаев; часто |
|
|
|
|
|
количество лимфо- |
|
требуется открытая биопсия |
|
|
|
|
|
цитов CD4 выше, а |
|
легких. |
|
|
|
|
|
уровень ЛДГ ниже; |
|
|
|
|
|
|
|
течение заболева- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ния подострое, по- |
|
|
|
|
|
|
|
хоже на пневмоцис- |
|
|
|
|
|
|
|
тную пневмонию. |
|
|
|
|
381
Возбудитель |
Течение* |
Заболеваемость, факторы риска |
Типичные |
|
Лабораторная диагностика** |
|
|
|
изменения на |
|
|
|
|
|
рентгенограмме |
|
|
|
|
|
легких |
|
|
Лимфома |
Хроническое или |
Достаточно редко, однако поражение |
Интерстициальные, |
|
Необходимо гистологическое |
|
бессимптомное |
легких может проявляться клинически. |
альвеолярные или |
|
исследование биоптата; |
|
течение |
|
узелковые |
|
биоптат, полученный |
|
|
|
инфильтраты; |
|
трансбронхиальным доступом |
|
|
|
каверны, |
|
(ФБС), редко позволяет |
|
|
|
прикорневая |
|
поставить диагноз; часто |
|
|
|
лимфаденопатия, |
|
требуется открытая биопсия |
|
|
|
плевральный выпот |
|
легких. |
|
|
|
|
|
|
Лечение
CHOP, BACOD +
Г-КСФ
*Течение. Острое ― симптомы нарастают в течение нескольких дней; подострое ― симптомы нарастают в течение 2–6 недель; хроническое ― симптомы нарастают в течение >4 недель.
**Диагностика. Перед бактериологическим исследованием спонтанно отделяемой мокроты проводят цитологическое скрининговое исследование мазка мокроты, чтобы убедиться в преобладании полиморфноядерных нейтрофилов, включающее окраску по Граму и реакцию набухания, если в мазке обнаруживаются бактерии, похожие на S. pneumoniae. Исследование индуцированной мокроты чаще всего проводят у пациентов с непродуктивным кашлем, у которых заподозрены пневмоцистная пневмония или туберкулез. Результаты бактериологического исследования индуцированной и спонтанно отделяемой мокроты (посевов на стандартные среды) практически одинаковы (J Clin Microbiol 1994; 32:131). Во время ФБС проводят бронхоальвеолярный лаваж ± берут мазки-отпечатки, смывы с поверхности бронхов, проводят щеточную биопсию (браш-биопсию) или пункционную трансбронхиальную биопсию; для диагностики пневмоцистной пневмонии обычно исследуют бронхоальвеолярную лаважную жидкость. Для обнаружения грибов требуется специальная обработка препаратов (КОН и/или окраска по Гомори метенамином серебра) или посевы (на среду Сабуро); Сandida sp. прорастает на обычных питательных средах для культивирования бактерий. Для обнаружения вирусов применяется цитологическое исследование на наличие внутриклеточных включений (вирусы герпеса, ЦМВ, ВПГ, вирус Varicella zoster); реакция флюоресценции для обнаружения ВПГ и вируса гриппа; выделение культуры вирусов герпеса и, при наличии показаний, вируса гриппа.
***Для установления диагноза достаточно обнаружить возбудителя в секрете дыхательных путей; другие микроорганизмы могут контаминировать слизистые оболочки, не вызывая заболевания, или принадлежат к условно-патогенной флоре.
382