2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

6. Описание лекарственных препаратов

ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ следуют в алфавитном порядке по непатентованному (генерическому) латинскому названию препарата (за исключением Тризивира

[Trizivir]).

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА и название фармацевтической компании-производителя, как правило, указаны, за исключением случаев, когда препарат поставляется многими производителями. Представлены торговые названия, под которыми препараты продаются в США.

СВЕДЕНИЯ О ЦЕНАХ препаратов даны с учетом средней оптовой цены в соответствии с фармацевтическим бюллетенем Price Alert, First DataBank, Сан Бруно, Калифорния, от 15 марта 2002 года. Цены приведены в основном для генерических препаратов, если таковые имеются в продаже.

ДАННЫЕ О ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВАХ, ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТАХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯХ получены из фармацевтического справочника 2002 года (Drug Information 2002), выпускаемого Американской службой больничных формуляров

(American Hospital Formulary Service), Бетезда, Мэриленд; PDR 2002.

КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА:

Мужчины: масса (кг) х (140–возраст в годах)/72 х креатинин сыворотки крови (мг/дл).

Женщины: клиренс, определенный по формуле для мужчин х 0,85

Для пациентов с избыточным весом: при расчете используют тощую массу тела для данного пациента.

При расчете клиренса креатинина по формуле предполагается, что функция почек стабильна. У пациентов с анурией или олигурией клиренс креатинина принимается равным

5–8 мл/мин.

Беременность и увеличение объема жидкости в организме: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) может увеличиться в третьем триместре беременности или на фоне переливания большого количества инфузионных растворов.

ПРОГРАММЫ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ. Большинство фармацевтических компаний, проводящих такие программы, выдвигают следующие требования к участникам:

ограничения по доходу, например, годовой доход <12 000 долл. на человека или <15 000 долл. на семью;

невозможность оплаты назначенных препаратов из общественных фондов или частным третьим лицом;

рецепт на препараты и справка-подтверждение.

Примечание: большинство компаний обеспечивают пациентов препаратами на 3 месяца; к моменту истечения этого срока необходимо снова подтвердить право на участие в программе (см. http://www.needymeds.com).

153

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ВЕЩЕСТВ

КАТЕГОРИИ РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В СООТВЕТ-

СТВИИ С КРИТЕРИЯМИ FDA. Категории риска от “A” для лекарств, у которых не было выявлено тератогенных свойств и негативного влияния на плод в контролируемых исследованиях, до ”D” и “Х” для лекарств с установленными тератогенными свойствами. К категории ”D” в основном отнесены лекарственные препараты, которые нельзя заменить более безопасным альтернативным препаратом. Принадлежность препарата к категории “Х” означает, что его применение при беременности абсолютно не оправдано.

154

РЕЕСТР СЛУЧАЕВ ПРИЕМА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕН-

НОСТИ. Это совместный проект, финансируемый фармацевтическими компаниями и возглавляемый консультативным комитетом, в который входят представители CDC и NIH, акушеры и педиатры. При ведении Реестра соблюдается анонимность пациентов; после получения сообщения о случае приема АРВ препаратов беременной сотрудники реестра запрашивают информацию об исходе беременности. Медицинские работники должны сообщать о случаях приема антиретровирусных препаратов во время беременности по адресу2:

Antiretroviral Pregnancy Registry (Реестр случаев приема антиретровирусных препаратов во время беременности),

155 N. Third Street, Suite 306, Wilmington, NC 28401; телефон 800-258-4263; факс 800-800-1052.

АБАКАВИР (Abacavir, АВС)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Зиаген (GlaxoSmithKline)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки по 300 мг — 7,08 долл. за таблетку или 5 171 долл. в год; суспензия для приема внутрь 10 мг/мл; абакавир входит в состав Тризивира, комбинированного препарата, одна таблетка которого содержит зидовудин (300 мг), ламивудин (150 мг) и абакавир (300 мг); Тризивир принимаютпооднойтаблетке 2 разав сутки; цена однойтаблетки— 18,5 долл.

КЛАСС АРВ ПРЕПАРАТОВ: нуклеозидный аналог.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: см. таблицу 4-15. По одной таблетке (300 мг) внутрь 2 раза в сутки (независимо от приема пищи); Тризивир по одной таблетке 2 раза в сутки (независимо от приема пищи). Фармакокинетические данные указывают на возможность приема препарата 1 раз в сутки (600 мг).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ. При монотерапии абакавиром вирусная нагрузка снижается на 1,5–2,0 log10 ― в значительно большей степени, чем при монотерапии другими нуклеозидными аналогами.

В рандомизированном, мультицентровом открытом клиническом испытании CNA 3014 сравнивалась эффективность Комбивира (содержащего зидовудин и ламивудин) в сочетании с абакавиром и Комбивира в сочетании с индинавиром (I конференция IAS, Буэнос-Айрес, 2001, тезисы 63). Всего в испытании участвовало 342 пациента. По результатам анализа данных всех пациентов, включенных в исследование, в зависимости от исходно назначенного лечения («intent-to-treat» (ITT) анализ), у 66% пациентов из группы абакавира вирусная нагрузка была <400 копий/мл, а в группе индинавира такое снижение вирусной нагрузки наблюдалось только у 50% пациентов (р<0,002). При анализе лечебного эффекта («as-treated» анализе) снижение

вирусной нагрузки до уровня <400 копий/мл было зарегистрировано у 85% принимавших абакавир и у 83% принимавших индинавир. При «intent-to-treat» анализе данных только пациентов с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл снижение вирусной нагрузки до уровня <400 копий/мл было зарегистрировано у 60% пациентов из группы абакавира и у

2 Новый адрес Реестра: Research Park

1011 Ashes Drive, Wilmington, NC 28405 телефон (800)-258-4263; факс (800) 800-1052;

сайт в Интернете http://www.apregistry.com/ — Прим. пер.

155

51% пациентов из группы индинавира; при анализе лечебного эффекта только у пациентов с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл снижение вирусной нагрузки до уровня <400 копий/мл наблюдалось у 70% принимавших абакавир и у 79% принимавших индинавир. Снижение вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл при исходной вирусной нагрузке >100 000 копий/мл было зарегистрировано у 48% пациентов из группы абакавира по сравнению с 46% из группы индинавира при ITT анализе и, соответственно, у 59% по сравнению с 73% при анализе лечебного эффекта. В ходе этого открытого клинического испытания доля пациентов, полностью выполнивших протокол исследования, была больше в группе абакавира.

CNA 3003 было первым крупным сравнительным исследованием, в котором изучался эффект

добавления абакавира к комбинации зидовудина и ламивудина. В исследовании участвовали 173 ранее не получавших АРТ пациента с количеством лимфоцитов CD4 >100 мкл-1. Через 24

недели у 70% пациентов, получавших три НИОТ, вирусная нагрузка составляла <400 копий/мл, а количество лимфоцитов CD4 в среднем увеличилось на 86 мкл-1. Эти результаты лечения были значительно лучше, чем у пациентов, принимавших только зидовудин и ламивудин. Через 48 недель реакция на лечение сохранялась; однако анализ данных подгруппы испытуемых с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл показал, что только у 33% вирусная нагрузка достигла неопределяемого уровня (VI CROI, Чикаго, Иллинойс, 1999, тезисы 16).

В испытании CNA 3005 сравнивали эффективность схемы, содержащей 3 НИОТ: абакавир + зидовудин + ламивудин, со схемой индинавир + зидовудин + ламивудин. В исследовании участвовали 562 ранее не получавших АРТ пациента. Через 48 недель у 51% пациентов в обеих группах вирусная нагрузка была <400 копий/мл (ITT анализ). Только у 31% испытуемых с исходной вирусной нагрузкой >100 000 копий/мл, получавших абакавир, вирусная нагрузка снизилась до уровня <400 копий/мл, по сравнению с 45% пациентов из группы индинавира.

Через 48 недель в обеих группах наблюдали сопоставимое восстановление иммунной системы со средним увеличением количества лимфоцитов CD4 приблизительно на 100 мкл-1. Генотипический анализ резистентности штаммов ВИЧ в 43 случаях вирусологической неудачи лечения по схеме зидовудин/ламивудин/абакавир, проведенный через 96 недель терапии, показал, что в 35% случаев основной мутацией резистентности к НИОТ была М184V (JAMA

2001; 285:1155).

В испытании TARGET изучалась эффективность комбинации зидовудина, ламивудина и

абакавира в группе, включавшей 81 пациента с вирусной нагрузкой <50 000 копий/мл и количеством лимфоцитов CD4 >50 мкл-1. Все пациенты ранее получали один или два препарата класса НИОТ. На фоне лечения количество пациентов с вирусной нагрузкой <400 копий/мл увеличилось с 34% до 82%, при этом реакция на терапию не зависела от того, принимали ли они зидовудин или ламивудин в прошлом (J Infect Dis 2001; 183:571).

Программа расширенного доступа и клиническое испытание 3002: в отношении пациентов,

ранее принимавших нуклеозидные аналоги, в других исследованиях не было получено обнадеживающих результатов. В ходе программы расширенного доступа, охватившей 13 000 пациентов, у которых стандартная терапия двумя нуклеозидами в сочетании с ИП перестала быть эффективной, с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 и вирусной нагрузкой >30 000 копий/мл, только у 31% испытуемых после добавления в схему лечения абакавира снижение вирусной нагрузки составило ≥0,5 log10 (Clin Infect Dis 002; 34:535). В клиническом испытании 3002 пациентам, получавшим какую-либо схему АРТ, у которых вирусная нагрузка составляла 500–50 000 копий/мл, к схеме лечения добавляли абакавир. Через 8 недель после усиления схемы АРТ абакавиром у 39% пациентов вирусная нагрузка снизилась до уровня <400 копий/мл. Ответ на добавление абакавира не зависел от приема ламивудина в прошлом или наличия у вируса мутации М184V.

CNA 2006 представляло собой нерандомизированное клиническое испытание эффективности

комбинации абакавира и ампренавира. В испытании участвовали ранее не принимавшие АРТ пациенты с количеством лимфоцитов CD4 >400 мкл-1. Через 72 недели у 68% испытуемых вирусная нагрузка составляла <50 копий/мл, а у 40% вирусная нагрузка была <5 копий/мл (ITT

156

анализ). Средний прирост количества лимфоцитов CD4 составил 239 мкл-1 (VII CROI, СанФранциско, Калифорния, 2000, тезисы 336).

В клиническом испытании CNA 2007 изучалась эффективность применения комбинации абакавира, ампренавира и ифавиренца в качестве схемы спасения у пациентов с вирусной нагрузкой >500 копий/мл, несмотря на прием ИП-содержащей схемы более 20 недель. По данным ITT-анализа через 16 недель у 26% испытуемых вирусная нагрузка составила <400 копий/мл. Наилучшие результаты наблюдались у пациентов с низкой вирусной нагрузкой на момент начала клинического испытания и у пациентов, ранее не принимавших ННИОТ.

В когортном клиническом испытании, проведенном в Швейцарии (The Swiss Cohort Study), участвовали 163 пациента, у которых на фоне приема ИП-содержащих схем вирусная нагрузка сохранялась на уровне <50 копий/мл в течение ≥6 месяцев. Пациенты были рандомизированы на две группы, одна из которых продолжала прием ИП-содержащей схемы, а вторая начала принимать схему, содержащую три НИОТ (абакавир, зидовудин и ламивудин). Вирусологическая неудача через 48 недель терапии чаще регистрировалась в группе абакавира (15% против 6%). Такие результаты были объяснены резистентностью латентных штаммов ВИЧ (находящихся в «резервуарах» организма) к НИОТ, сформировавшейся на фоне монотерапии зидовудином или терапии двумя препаратами класса НИОТ в прошлом. У принимавших абакавир наблюдалось быстрое и выраженное снижение уровня холестерина (в среднем на 35 мг/дл) и триглицеридов (в среднем на 43 мг/дл) (J Infect Dis 2002; 185:1251).

В других испытаниях, в которых изучалась эффективность схем, содержащих абакавир в комбинации с ИП или ННИОТ, были получены хорошие результаты (J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26:332).

Резюме: абакавир является сильнодействующим препаратом класса НИОТ, хотя опыт использования его в составе схем комбинированной АРТ, кроме комбинации с зидовудином и ламивудином, ограничен. Комбинацию трех нуклеозидных аналогов можно назначить в качестве начальной терапии некоторым пациентам; к числу ее преимуществ относятся сохранение широкого выбора АРТ препаратов в будущем, низкий риск развития липодистрофии и удобный режим приема препаратов. Недостатками являются способность абакавира вызывать реакцию гиперчувствительности и риск низкой эффективности у пациентов с исходным уровнем вирусной нагрузки >100 000 копий/мл. Возможно, эффективность схемы повысится при добавлении тенофовира, хотя клинические испытания такой комбинации четырех НИОТ не проводились. Абакавир не был эффективен в качестве компонента схем спасения для лечения пациентов, длительно принимавших НИОТ. Некоторые специалисты считают целесообразным добавлять абакавир в любую схему лечения, содержащую зидовудин и ламивудин, поскольку это способствует усилению эффекта при минимальном повышении риска формирования резистентности. Другие специалисты считают целесообразным зарезервировать абакавир для интенсификации терапии у пациентов с умеренной вирусологической неудачей. К преимуществам комбинации абакавира и ламивудина (2 НИОТ) как компонента схемы ВААРТ относятся хорошая переносимость, низкая митохондриальная токсичность и отсутствие риска формирования МРАТ в случае неудачи лечения; недостатком является отсутствие соответствующего опыта применения абакавира. В испытании CLASS (XIV Международная конференция по СПИДу, Барселона, 2002, тезисы 1189) изучалась эффективность трех схем ВААРТ, каждая из которых включала комбинацию абакавира и ламивудина. Были получены хорошие результаты, особенно в группе, получавшей ифавиренц.

АКТИВНОСТЬ IN VITRO. IC50 против ВИЧ-1 составляет 0,07–1,0 мкМ. In vitro выявлен синергизм действия при комбинации абакавира с ампренавиром, невирапином и зидовудином. При одновременном применении с диданозином, зальцитабином, ламивудином и ставудином наблюдается аддитивный эффект.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. На фоне приема абакавира создаются условия для роста штаммов с мутациями в 65, 74, 115 и 184 кодонах гена, кодирующего фермент обратную транскриптазу.

157

Мутация в кодоне 184 приводит к полной перекрестной резистентности к ламивудину, но при этом чувствительность к абакавиру снижается незначительно. Мутации в кодонах 65 и 74 приводят к перекрестной резистентности к диданозину и зальцитабину. Каждая из этих мутаций влечет за собой 2–4-кратное снижение чувствительности к абакавиру. Для формирования резистентности высокого уровня необходимо формирование множественных мутаций, обычно в дополнение к мутации 184 кодона. Клинические испытания показали, что наличие мутации M184V в сочетании с тремя и более МРАТ служит прогностическим фактором неэффективности абакавира.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: 83%; алкоголь увеличивает уровни абакавира на 41%.

Т1/2: 1,5 часа (сыворотка крови); внутриклеточный Т1/2 составляет >12 часов. Концентрация в СМЖ ― 27–33% от уровня в сыворотке крови.

Выведение: 81% подвергается метаболизму алкогольдегидрогеназой и глюкуронилтрансферазой и выводится почками в виде метаболитов, 16% выводится с калом, и 1% с мочой в неизмененном виде. Цитохром Р450 в метаболизме препарата не участвует.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: не требуется (Nephron 2000; 87:186).

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ:

Реакция гиперчувствительности (Clin Infect Dis 2002; 34:1137): Этот серьезный побочный

эффект развивается у 3–9% (в среднем у 3,7%) пациентов. Клиническими проявлениями реакции гиперчувствительности являются высокая температура (обычно 39–400С), кожная сыпь (макулопапулезная или уртикарная), повышенная утомляемость, недомогание, симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), боли в суставах, кашель и одышка. Сыпь наблюдается в 70% случаев. Изменения лабораторных показателей могут включать повышение активности креатинфосфокиназы, повышение показателей печеночных проб и лимфопению. Свыше 93% клинических и лабораторных изменений происходят в первые 6 недель лечения, в среднем через 9 дней терапии (Clin Infect Dis 2002; 34:1137; Clin Infect Dis 2002; 34:535; Lancet 2000; 356:1423). Чувствительность к этому препарату является, повидимому, генетически обусловленной, связанной с HLA-DR7 и HLA-DQ3 гаплотипами. В одной из публикаций сообщалось, что этот гаплотип 57-1 был выявлен у 78% людей европеоидной расы из западной Австралии с типичными реакциями гиперчувствительности на абакавир и только у 3% участников контрольной группы (Lancet 2002; 359:727). Проведение HLA типирования возможно во многих лабораториях; стоимость такого исследования составляет от 500 до 800 долл. за тест; для лиц европеоидной расы результаты типирования обладают наибольшей прогностической значимостью, и проведение подобного исследования может существенно уменьшить риск развития реакций (с 9% до 2%), но не устранить его полностью (Lancet 2002; 359:722). Возобновление приема абакавира в 20% случаев приводит к реакциям анафилактического типа с развитием гипотензии, бронхоспазма и/или почечной недостаточности (AIDS 1999; 13:999). Для лечения такого состояния обычно применяется инфузионная терапия, диализ и т. п. Стероидные и антигистаминные препараты обычно не эффективны. Повторный прием абакавира после развития явлений гиперчувствительности стал причиной смерти как минимум трех пациентов. Сравнение симптомов реакции гиперчувствительности к абакавиру у 15 пациентов с клиническими проявлениями гриппозной инфекции у 30 больных показало, что грипп реже вызывает расстройство ЖКТ, однако наблюдалось достаточно большое совпадение (VIII CROI, Чикаго, Иллинойс, февраль 2001, тезисы 622). О случаях развития реакций гиперчувствительности следует сообщать в Реестр случаев реакции гиперчувствительности к абакавиру (Abacavir Hypersensitivity Registry) по телефону 800-270-0425. Для получения более подробной информации следует звонить по телефону 800-334-0089. Пациентов необходимо предупреждать о необходимости срочной консультации лечащего врача в случае появления кожной сыпи в сочетании с лихорадкой, типичными симптомами со стороны ЖКТ, кашлем, одышкой или общими симптомами, особенно в течение первого месяца терапии. Листовки-предупреждения выдаются в аптеках.

158

Опасность заключается в том, что распространенные интеркуррентные заболевания или другие побочные реакции могут быть ошибочно приняты за реакцию гиперчувствительности, что приведет к необоснованной отмене препарата. В неясных случаях возможным решением является продолжение приема препарата под медицинским наблюдением, поскольку у пациентов с истинной гиперчувствительностью к абакавиру состояние ухудшается с каждой принятой дозой препарата.

Другими побочными реакциями являются тошнота, рвота, недомогание, головная боль, диарея или анорексия.

У пациентов может развиться лактацидоз, в том числе с жировой дистрофией печени, хотя по сравнению с другими НИОТ риск лактацидоза при приеме абакавира ниже.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Алкоголь увеличивает уровни абакавира на 41%; препарат не оказывает влияния на уровни алкоголя (Antimicrob Agents Chemother 2000; 283:1811).

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. В экспериментах на грызунах при введении дозы, в 35 раз превышающей терапевтическую дозу для человека, наблюдались пороки развития скелета и анасарка. Препарат проникает через плацентарный барьер у крыс.

АЦИКЛОВИР (Acyclovir) (также фамцикловир и валацикловир)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Зовиракс, Валтрекс (валацикловир) (GlaxoSmithKline), Фамвир

(фамцикловир) (Novartis) или генерическое

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ:

Ацикловир: капсулы 200 мг по 1,06 долл.; таблетки: 400 мг по 1,90 долл., 800 мг по 3,69 долл.; суспензия, содержащая 200 мг/5 мл ― 122 долл. за 480 мл.; флаконы 500 мг для в/в введения по 47,50 долл.; мазь 5%: 3 г ― 25,25 долл., 15 г ― 78,01 долл. (эффективность невысокая).

Фамцикловир: таблетки 125 мг по 3,37 долл.

Валацикловир: таблетки: 500 мг по 4,02 долл., 1000 мг по 6,43 долл.

КЛАСС: синтетические нуклеозидные аналоги, производные гуанина.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-722-9294 (ацикловир и валацикловир).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. Для пероральной терапии пациентам с иммунодефицитом предпочтительно назначать валацикловир и фамцикловир (Lancet 2001; 353:1513). У ацикловира также есть лекарственная форма для в/в введения. Дозы ацикловира, указанные ниже, основаны на рекомендациях преимущественно для пациентов с сохраненным иммунитетом (N Engl J Med 1999; 340:1255; N Engl J Med 2002; 347:340; Lancet 2001; 357:1513; MMWR 2002; 51[RR-6]:14; Lancet 2001; 357:1513). Дозы валацикловира и фамцикловира приведены в таблице 6-1.

Лабиальный герпес (ВПГ). В легких случаях вместо ацикловира можно назначить местные аппликации крема с пенцикловиром (Arch Derm 2002; 37:1153). Пациентов с тяжелой формой заболевания и/или симптоматической ВИЧ-инфекцией следует лечить в соответствии с рекомендациями для лечения генитального или прогрессирующего герпеса слизистых оболочек и кожи.

Аногенитальный герпес (см. таблицу 6-1).

Прогрессирующий герпес слизистых оболочек и кожи: 5–10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 7–14 дней.

159

Профилактика: 400 мг внутрь 2 раза в сутки (это стандартная доза для пациентов с сохраненным иммунитетом); для больных СПИДом может потребоваться повышение дозы до 400 мг внутрь 3–5 раз в сутки. Профилактика противопоказана при беременности.

Ацикловир-резистентный герпес: дозу ацикловира повышают до 800 мг внутрь 5 раз в сутки или 10 мг/кг в/в каждые 8 часов или в виде постоянной инфузии, либо фоскарнет 40 мг/кг в/в каждые 8 часов. Примечание: существует высокая корреляция между активностью in vitro и эффективностью терапии in vivo. Вероятность безуспешного лечения инфекции, вызванной резистентными к ацикловиру штаммами, при использовании стандартных доз ацикловира составляет 95% (Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:1246).

Энцефалит: 10–15 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 14–21 дня.

Лечение инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster, следует начинать в первые 4 дня или пока появляются новые элементы (N Engl J Med 2002; 347:340).

Первичная инфекция (ветряная оспа): 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7–10 дней.

Опоясывающий лишай: 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 7 дней или 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7 дней. Фамцикловир или валацикловир являются препаратами выбора для пероральной терапии опоясывающего лишая, благодаря удобному режиму приема, большей эффективности и обеспечению хорошей концентрации активного вещества.

Диссеминированная инфекция вирусом Varicella zoster: 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 7 дней; при пневмонии назначают кортикостероиды (Int J Infect Dis 2002; 6:6; J Chemother 2002; 14:220).

Примечание: вакцина для профилактики ветряной оспы содержит живой вирус и противопоказана ВИЧ-инфицированным пациентам.

160

Таблица 6-1. Сравнение препаратов для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса и вирусом Varicella Zoster (см. N Engl J Med 1999; 340:1255;

Lancet 2001; 357:1513; MMWR 2002; 51[RR-2]; N Engl J Med 2002; 347:340)

*ВПГ-инфекцию, вызванную штаммами, резистентными к ацикловиру, или не поддающуюся лечению ацикловиром,

можно лечить цидофовиром местно или в/в (J Infect Dis 1997; 176:892; Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:2120; Clin Infect Dis 1994; 18:570), трифлуридином местно (J AIDS 1996; 12:147) или фоскарнетом (N Engl J Med 1991; 325:551; N Engl J Med 2002; 347:340).

161

Инфекция вирусом Эпштейна–Барр; волосатая лейкоплакия полости рта: 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 2–3 недель, затем 1,2–2,0 г в сутки. (В большинстве случаев лечение не проводится; по завершении курса лечения лейкоплакия, как правило, рецидивирует. Кроме ацикловира, определенной эффективностью обладают ганцикловир и валганцикловир).

Таблица 6-2. Активность противовирусных препаратов против вирусов герпеса

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

Биодоступность: от 15% до 20% при приеме внутрь.

Т1/2: 2,5–3,3 часа, концентрация в СМЖ 50% от уровня в сыворотке крови.

Выведение: с мочой.

Таблица 6-3. Режимы дозирования ацикловира при почечной недостаточности

Фамцикловир: при клиренсе креатинина 10–50 мл/мин назначают половину обычной дозы; при клиренсе креатинина <10 мл/мин ― четверть стандартной дозы.

Валацикловир: при клиренсе креатинина 10–50 мл/мин назначают половину обычной дозы; при клиренсе креатинина <10 мл/мин ― 500 мг в сутки.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ (развиваются не часто и редко бывают тяжелыми):

Раздражение и болезненность в месте введения, сыпь, тошнота и рвота, диарея, токсичное действие на почки (особенно при быстрой в/в инфузии, наличии заболевания почек или при одновременном применении других нефротоксичных препаратов), головокружение, нарушение показателей функции печени, зуд и головная боль.

Редко наблюдается токсичное действие на ЦНС с развитием энцефалопатии, нарушениями ориентации, припадками и галлюцинациями; также редко развиваются анемия, нейтропения, тромбоцитопения и гипотензия.

162