2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Чайка_В_К_

----------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

рат для нормальной микрофлоры. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста на содержание гликогена и его ферментацию оказывает влияние гормональный статус в различные фазы менструального цикла. Большое количество гликогена в вагинальном эпителии — это результат влияния циркулирующих эстрогенов. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции. Гликоген метаболизируется лактобациллами до молочной кислоты, что и определяет низкий рН (3,8-4,5) вагинального содержимого и обеспечивает защиту этого биотопа, а также обусловливает микроэкосистему влагалища.

Основное свойство нормальной флоры каждого биотопа — ее способность к самовосстановлению. Так, при изучении микробного пейзажа влагалища до и через 24 часа после обработки влагалища йодоформом отмечается ее полное восстановление.

Микрофлора влагалища функционирует в вагинальном секрете (ВС). Вагинальный секрет состоит из транссудата, который освобождается из капилляров слизистой влагалища, секрета желез слизистой канала шейки матки и бартолиниевых желез, лейкоцитов и клеток слущенного эпителия. Вагинальный секрет содержит воду, неорганические соли, муцин, белки, углеводы, жирные кислоты, мочевину, лизоцим. Среди протеинов преобладают альбумины и иммуноглобулины. Количество секрета влагалища варьирует на протяжении менструального цикла, зависит от влияния эстрогенов и становится максимальным (до 5 мл в сутки) в период овуляции. В секреторную фазу (фазу желтого тела), когда преобладает прогестерон и тормозится образование цервикальной слизи, количество вагинального секрета уменьшается.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие нормальную резидентную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды (транзиторные) непатогенные, условно-патогенные, патогенные бактерии. Эти транзиторные микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и не вызывают развития патологического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы способны обеспечить свою барьерную функцию. Защитные механизмы препятствуют избыточному размножению экзогенных микроорганизмов и внедрению их в слизистую оболочку стенки влагалища с последующим распространением в мочеполовые и в другие органы и ткани.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых жен-

12

---------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

щин репродуктивного возраста представлен в таблице 1.1. При этом различают два вида анаэробов: факультативные, способные существовать как при отсутствии, так и при доступе кислорода воздуха, и облигатные, которые могут существовать только в бескислородной среде. К резидентной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизме, они обеспечивают определенный уровень колонизационной резистентности, защищая от возбудителей инфекционных заболеваний.

Представители транзисторной части микрофлоры достаточно часто, но не постоянно, встречаются у здоровых женщин. Среди бактерий, относящихся к обеим составным частям микрофлоры, возможны межвидовые замещения.

Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит 108-1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробных и аэробных бактерий составляет от 2:1 до 10:1. Доминируют в микробиоценозе влагалища лактобактерии и бифидобактерии, из них преобладают продуцирующие Н202, и составляют 90-95% всех микроорганизмов.

Ведущее место в вагинальном микробиоценозе женщин занимают различные лактобациллы (табл. 1.2). До недавнего времени наиболее распространенным видом в вагинальном микробиоценозе считались L. acidophilus. Однако исследования последних лет свидетельствуют о том, что вагинальные лактобациллы представлены большим количеством видов. P. Mardh выделил из вагинального отделяемого здоровых женщин 9 видов лактобактерии. По данным А.С. Анкирской (1999) и В.В. Муравьевой было обнаружено 7 видов лактобацилл, при этом преобладал вид L. acidophilus (52,5%). Однако, несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровой женщины, наиболее часто встречаются L. Jensenii, L. fermentum crispatus, L. gas-seri, L. acidofilus, L. plantarum и др. Таким образом, слизистые генитального тракта у здоровых женщин репродуктивного возраста обсеменены преимущественно Lactobacillus spp., в 95-98% случаев их концентрация составляет 106-109 КОЕ/мл.

С момента первого описания этих бактерий Додерлейном всеми исследователями было признано, что лактобациллы действуют как защитные факторы против размножения патогенных бактерий.

Выделяют несколько механизмов контроля лактобацилл вагинальной экосистемы. Один из них связан с образованием молочной кислоты и ряда других органических кислот, поддерживающих низ-

13

14

----------------------------- Глава 1 --------------------------------

Таблица 1.2. Микроорганизмы, составляющие микрофлору генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста

15

Примечание. (+) — процент выделения микроорганизма в литературе не указан.

кий РН влагалищной среды, что приводит к повышению редокс-по- тенциала и контролю за размножением анаэробов.

Вторым механизмом регуляции микрофлоры влагалища является образование лактобактериями перекиси водорода, и это тоже подавляет колонизацию биотопа патогенной микрофлорой.

Еще один механизм обусловлен высокой адгезивной способностью лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. Адгези-ном лактобактерий является липотейхоевая кислота или лектин. Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерий покрывают стенку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителия, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность.

Лактобактерий имеют еще один механизм контроля за микрофлорой влагалища путем воздействия на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический

16

клеточный и гуморальный иммунитет. Отмечено повышение фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, их перекислых систем с увеличением фагоцитоза под воздействием различных видов лактобацилл.

Очень важным моментом является стимуляция секреторных иммуноглобулинов класса А в биотопе влагалища, играющих большую роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистых оболочек. Получены данные об усилении лактобациллами антиинфекционной резистентности и повышении противовирусной и антибактериальной защиты путем индукции ими альфа-, бета- и гаммаинтерферонов.

Кроме того, лактобактерии вырабатывают протеиноподобные бактериальные субстанции — бактериоцины, которые также участвуют в регуляции колонизационной резистентности влагалищного микробиоценоза, подавляя рост других микроорганизмов.

Бифидобактерии являются еще одной важной составляющей в защите генитального тракта от агрессии внешней среды. Бактерии, принадлежащие к строгим анаэробам, находят у здоровых женщин с частотой 10%, а во время беременности — от 20 до 62% в концентрациях от 103 до 107 КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто встречаются B.biiidum, B.breve, B.adolescenties и B.longum, которые ингибируют рост таких микроорганизмов, как эшерихии, клебсиеллы, гарднереллы, стрептококки, за счет выраженной кислотообразующей способности и активной адгезии к эпителиоцитам стенок генитального тракта. Бифидобактерии способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, аминокислоты и витамины, которые активно используются в биотопе нижних половых путей здоровой женщины для поддержания нормального микробиоценоза.

Другими представителями нормальной микрофлоры полового тракта здоровой женщины являются пептострептококки (Pepto-coccus spp. и Peptostreptococcus spp), которые ообнаруживают с частотой от 40% до 90% в количестве 103-104 КОЕ/мл. Эти грам-положительные анаэробные кокки выделяются на протяжении всех периодов жизни. Наиболее часто встречаются P. asaccharolyti-cus, которые определяются в вагинальной среде у здоровых женщин в 80% случаев. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной микрофлоры генитального тракта, их обнаруживают также при различных гнойновоспалительных процессах в женских половых органах. В ассоциации с другими анаэробными бактериями их выделяют при бактериальном вагино-зе, при этом их концентрация составляет 105 КОЕ/мл и выше.

17

----------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

Типичными представителями нормальной микрофлоры полового тракта у женщин из пропионобактерий являются P. acnes, которые выделяются с частотой до 25% и в количествах, не превышающих в норме 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Это грампо-ложительные неспорообразующие полиморфные палочки, которые являются анаэробами. За счет вырабатываемых ими органических кислот они участвуют в поддержании колонизационной резистентности и обладают иммуномодулирующими свойствами.

Во влагалище здоровых женщин редко определяются представители рода клостридий (Clostridium spp.) — с частотой не более 10%.

Мобилункус (Mobiluncus spp.) — микроорганизмы, выделяемые у 5% здоровых женщин. Наиболее часто встречаются М. curtisii subsp. и М. mulieris, основное значение они приобретают при бактериальном вагинозе. Эти микроорганизмы обладают способностью к адгезии к стенкам слизистых генитального тракта и производят муколитические ферменты: муциназу и сиалазу. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может сопровождаться разрывом плодных оболочек

иразвитием преждевременных родов.

Всостав вагинальной флоры, кроме классической флоры Do-derlein (лактобактерии, бифидобактерии и пептострептококки), входят облигатно-анаэробные грамотрицательные палочки, относящиеся к родам Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и Porphy-romonas.

Анаэробно-облигатные грамотрицательные бактерии выделяют у 8590% здоровых женщин в количествах 103-104 КОЕ/мл исследуемого материала. Роль этих микроорганизмов до конца не изучена, но известно, что некоторые виды обладают патогенными свойствами. В норме являясь частью вагинальной флоры, они могут быть ответственны за развитие острых воспалительных заболеваний гениталий и обнаруживаются в высоких концентрациях при бактериальном вагинозе.

Наиболее часто встречающимся во влагалище видом из бактероидов являются Bacteroides urealyticum, которые выделяются у здоровых женщин с частотой до 55%. Бактероиды В. fragilis, выявляются у здоровых женщин. В норме их количественные концентрации не превышают 103-104 КОЕ/мл исследуемого материала.

Частота обнаружения представителей рода превотеллы (Prevotella) в вагинальном тракте здоровых женщин достигает 60% случаев, а их количество не превышает 104 КОЕ/мл исследуемого

18

материала. Из вагинального тракта здоровых женщин наиболее часто выделяют P.bivia и P. disiens (61%).

Типичным представителем рода Porphyromonas в вагинальном секрете является Porphyromonas asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий не превышает 103 КОЕ/мл исследуемого материала, а частота выделения достигает 31% случаев.

По сравнению с другими, строго анаэробными бактериями, колонизирующими влагалище женщины, фузобактерии (Fusobacterium spp.) в норме встречаются редко — до 8% и в концентрациях, не превышающих 103 КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто обнаруживают F. nucleatum.

Вейлонеллы (Veillonella) — это грамотрицательные кокки, которые выделяют в количестве 103 КОЕ/мл исследуемого материала в норме, с частотой 5-25%.

Гарднереллы — факультативно-анаэробные бактерии. G.vaginalis — единственный представитель этого рода, который встречается у 50% сексуально активных женщин, нередко достигая 106 КОЕ/мл исследуемого материала. Эти микроорганизмы обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. Они могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизины и играют существенное значение в развитии бактериальных вагинозов.

Коринебактерии — грамположительные аэробные или факуль-тивно анаэробные полиморфные бактерии. Во влагалище здоровых женщин обнаруживаются в 6-7% случаев в количестве 103-104 КОЕ/мл влагалищного секрета. Наиболее часто выделяют С. minutissimum, С. egui, С. aguaticum, С. xerosis. Другие коринебактерии в норме обнаруживаются крайне редко.

У сексуально активных женщин из микоплазм чаще выделяют М. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, которые считаются условно-

патогенными микроорганизмами.

В норме Ureaplasma urealyticum выделяют у 6-7% женщин в количестве 103-104 КОЕ/мл, М. hominis — у 2-15% женщин в количестве 103 КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе основное значение придается М. hominis, частота определения которой достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 105 КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с другими облигатными анаэробами, гарднереллами.

Стафилококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоровых женщин, относятся эпидермальные стафилококки (S. epidermidis). Их количество в исследуемом материале

19

---------------------------------- Глава 1 -------------------------------------

варьирует — 103-104 КОЕ/мл. Золотистые стафилококки коагулазоположительные (S.aureus) обычно колонизируют влагалище транзиторно и обнаруживаются лишь в 5% случаев. Микроорганизмы последнего вида способны вырабатывать токсин, результатом действия которого может быть синдром токсического шока.

Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют следующие стрептококки: стрептококки viridans («зеленящие» стрептококки или а- гемолитические), стрептококки серологической группы В — S. agalactiae

ипредставители рода Еп-terococcus. Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и по различным данным составляет для стрептококков viridans от 1 до 55%

и104-10° КОЕ/мл исследуемого материала. Для стрептококков группы В

— от 5 до 25% и 104-105 КОЕ/мл исследуемого материала, для энтерококков — от 9 до 10% и 104-105 КОЕ/мл исследуемого материала.

Впоследние годы в генезе послеродовой и перинатальной инфекции увеличилась роль стрептококков группы В (особенно S. agalactiae), а также повысилась частота носительства этих микроорганизмов в половых путях здоровых женщин (от 5 до 25%). Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще — в 20,4%, а у небеременных — в 9,4% случаев.

Из кишечного тракта новорожденных Streptococcus agalactiae может быть выделен в 10-20% случаев. Считается, что дети инфицируются от матери во время родов при прохождении через родовые пути, причем в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих роды, риск контаминации плода повышается. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, которые нередко приводят к летальному исходу.

Энтеробактерии — грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки. Наиболее часто встречающимся видовым представителем

является Е. coli — представитель рода Escherichia. Частота их выделения варьирует от 9 до 25%, а количество — от 103 до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Среди других бактерий семейства

Enterobacteriaceae, Klebsiella и Enterobacter также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значительно реже — 2-4% случаев. Энтеробактерии могут вызывать воспалительные процессы урогенитального тракта.

20