2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Чайка_В_К_

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

В последнее время речь идет о профилактической вакцинации серонегативных к токсоплазме женщин до беременности. С этой целью можно использовать иммуноглобулин человеческий против Toxoplazma gondii — по 1,5 мл внутримышечно 1 раз в три дня, на курс — 7 инъекций с последующим обследованием женщины на наличие специфических антител. При необходимости курс лечения можно повторить.

Выводы

1.Toxoplazma gondii встречается во всем мире и является одной из самых распространенных паразитарных инфекций человека.

2.Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами при употреблении немытых овощей или зараженной воды, или непосредственно от кошек.

3.Целью пренатального скрининга является раннее выявление и лечение матери с целью снижения риска развития неврологических нарушений и повреждения зрения у ребенка в результате врожденного токсоплазмоза.

4.Инфицирование плода возможно только при наличии фазы паразитемии, что имеет место при первичном инфицировании матери или при рецидиве заболевания (редко).

5.Частота токсоплазмоза у беременных, по данным авторов, — 6 на

1000.

6.Первичная токсоплазменная инфекция протекает, как правило, бессимптомно, поэтому инфицированные женщины могут быть выявлены с помощью серологических методов.

7.Лечение токсоплазменной инфекции у беременных проводится с целью снижения трансмиссии инфекции плоду специфическими препаратами.

8.Лечение токсоплазменной инфекции в латентной стадии не проводится.

9.Целью неонатального скринига является идентифицирование новорожденных с врожденным токсоплазмозом для проведения лечения

иклинического наблюдения.

10.Диагностика врожденного токсоплазмоза базируется на об наружении паразитов Toxoplazma gondii в крови человека, в фетальной крови при кордоцентезе, в амниотической жидкости, при наличии IgM в крови плода.

111

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

5.2. КРАСНУХА

Краснуха — повсеместно распространенная инфекция. До наступления эры широкого применения вакцины являлась эндемическим заболеванием с сезонным пиком в период поздней зимы и ранней весны, а эпидемии происходили нерегулярно, с интервалом 5-7 лет. Инфекция не характерна для детей дошкольного возраста. Вспышки наблюдаются у школьников старших классов, подростков и взрослых, живущих в закрытых кварталах. Женщины репродуктивного возраста часто инфицируются от детей дома или в детских садах и школах. При естественном инфицировании развивается длительный иммунитет к краснухе.

Сероэпидемиологические исследования, проводившиеся в странах с умеренным климатом до введения вакцинации, показали, что процент людей, имеющих антитела к краснухе, повышается с возрастом: эти антитела выявляются у 50% детей в возрасте 9-11 лет.

Примерно 5% женщин детородного возраста в странах Запада являются серонегативными, в восточных странах это число составляет 10%. Эти женщины подвержены инфицированию краснухой во время беременности. При беременности краснуха опасна с точки зрения риска развития краснухоэмбриопатии, поэтому важно определить инфицирование в этот период и установить возможные последствия для плода.

Этиология

Возбудителем краснухи является рубелла-вирус — маленький РНКвирус, у которого существует только один серотип, поражающий только человека. Вирус попадает в организм воздушно-капельным путем при прямом контакте. Заражение, как правило, происходит в школьном возрасте.

Инкубационный период — 14-16 дней. Вирус проникает через носоглотку в шейные лимфоузлы. Оттуда на 8-9-й день происходит распространение вируса по всему организму. Длительность ви-ремии — 5 дней. Инфицированные индивидуумы распространяют инфекцию в период от 7 дней до и двух недель после появления сыпи. Экскреция вируса может продолжаться более долгий период, особенно в моче. У новорожденных с врожденной инфекцией вирус проявляется во всех выделениях организма и является важным источником болезни в течение года и более после рождения.

112

----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Клиническая картина

У детей инфекция краснухи обычно является бессимптомной или проявляется незначительными симптомами, сопровождающимися непродолжительными высыпаниями, на которые часто не обращают внимания. У взрослых инфекция обычно протекает в легкой форме. Характерными симптомами краснухи у взрослых являются наличие сыпи, лимфоаденопатия и артропатии. Продромальный период составляет от 1 до 5 дней, проявляется невысокой температурой, головной болью, общим недомоганием, конъюнктивитом и предшествует появлению сыпи.

Лимфаденопатия имеет генерализованный характер; чаще всего поражаются подзатылочные, заушные и задние шейные лимфатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы могут возникать за неделю до появления сыпи и сохраняться в течение 12-14 дней, после чего они исчезают.

Во многих случаях сыпь бывает кратковременной и исчезает через 3 дня. Сыпь имеет вид диффузных макулопапулярных высыпаний и локализуется в области головы и шеи, затем распространяется на нижние участки тела. Зуд не характерен.

Артрит (или артралгия) обычно проявляется скованностью суставов и наблюдается у 70% взрослых женщин. Похожее состояние наблюдается обычно после вакцинации против краснухи.

К другим редким осложнениям краснухи относятся энцефалит и тромбоцитопения.

Клиническая картина краснухи у беременных женщин не отличается от таковой у других взрослых.

Важно иметь в виду, что сходную клиническую картину дают неинфекционные заболевания (такие, как аллергическая сыпь) и инфекционные (человеческий парвовирус В19, энтеровирусы, особенно ECHO и Коксаки, арбовирусы и корь).

Врожденная краснухоэмбриопатия

Первичное инфицирование вирусом краснухи во время беременности приводит к инфицированию плаценты и плода.

В результате материнской виремии происходит инфицирование плаценты. Инфицирование плаценты также может произойти при восхождении инфекции через шейку матки. В результате возникают некротизация участков хориона и повреждения эндотелиальных клеток, что приводит к образованию вирус-инфицированных эмболов в различных органах. Репликация вируса продолжается

113

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

при отсутствии воспалительного ответа вследствие недостаточности функционирования иммунной системы плода. Кроме того, замедляется деление клеток из-за супрессии митоза клеток, что приводит к нарушению развития многих органов, включая сердце, роговицу глаза и внутреннее ухо. Дополнительное повреждение печени и миокарда могут произойти при кровоизлиянии вследствие повреждения эндотелиальных клеток. Персистенция вирусной инфекции является результатом нарушенного иммунного ответа.

Риск вертикальной трансмиссии вируса плоду зависит от периода беременности, в который инфицируется мать (табл. 5.2).

Если инфицирование происходит в первые 12 недель беременности, инфицирование плода составляет 80%, на 13-14-й неделе — 67% с постепенным снижением до 25% при инфицировании на 26-й неделе беременности. У инфицированных детей дефекты, связанные с краснухой, наблюдаются в 100% при инфицировании в первые 11 недель беременности, 50% — на 11-12-й неделе, 35% — при инфицировании на 13-16-й неделе беременности. Если инфицирование матери происходит после 16 недели, риск для плода является незначительным с редкими случаями появления глухоты. Наиболее частыми пороками являются глухота, катаракта, пороки сердца и церебральный паралич. Проявление диабета в раннем возрасте также может быть связано с внутриматочной инфекцией краснухи.

Классическая триада дефектов, связанная с врожденной краснухой, включает катаракту, пороки сердца, нейросенсорную глухоту. Однако описаны многие другие дефекты при врожденной краснухоэмбриопатии.

Клинические проявления врожденного синдрома краснухи подразделяются на три группы.

Первая группа — транзиторные. Они проявляются в первые несколько недель жизни, не повторяются и не связаны с продолжительными последствиями. Примером являются: малый вес при рождении, повреждения костей, тромбоцитопеническая пурпура (новорожденный «булочка с черникой»), гепатоспленомегалия, генерализированная лимфаденопатия и менингоэнцефалит.

Вторая группа — постоянные пороки развития в результате воздействия вируса на органогенез. Они могут проявляться позднее — в подростковом или взрослом периоде. Примером таких дефектов являются: сенсороневральная глухота (наиболее частое проявление врожденного синдрома краснухи (ВСК)), повреждения глаз (катаракта, врожденная глаукома, тяжелый страбизм и мик-рофтальмия), врожденные пороки сердца (особенно персистенция

114

------------------------------ Глава 5 ---------------------------------

Таблица 5.2. Риск трансмиссии краснухи от матери ребенку, связанный с повреждением плода

Примечание. ПМЦ — первый день последнего менструального цикла.

Боталового протока, дефект межжелудочковой перегородки, периферический пульмональный стеноз) и нарушения центральной нервной системы (умственная отсталость и микроцефалия).

К третьей группе относятся поздние пороки, включая глухоту, инсулин-зависимый сахарный диабет, умственную отсталость, «заболевание позднего начала», проявляющееся сыпью, пневмонией,

115

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

диареей и нарушением развития. Позднее заболевание связано с формированием иммунных комплексов, находящихся в разных органах, появляющихся спустя несколько лет после рождения.

Диагностика у беременной

женщины

Лабораторная диагностика является решающей для беременных женщин с заболеванием, сопровождающимся сыпью, или имевшим контакт с болеющими краснухой, а также для новорожденных, матери которых переболели краснухой во время беременности. Основой подтверждения клинического диагноза краснухи служат лабораторные тесты, так как некоторые заболевания, сопровождаемые сыпью, могут напоминать краснуху.

Основным методом диагностики краснухи у взрослых и детей является определение специфических антител в сыворотке крови.

Существует ряд методик выявления антител против вируса краснухи, которые позволяют проводить количественную оценку уровней антител и тем самым использовать для диагностики инфекции при нарастании титров антител. К методикам, чаще всего применяющимся для скрининга антител при краснухе, относятся радиальный гемолиз (РГ), иммуноферментный анализ (ИФА) и латекс-агглютинация (ЛА). Для выявления нарастания титров антител часто применяют реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и ИФА. Наиболее часто используется ферментный иммуно-сорбентный анализ (ELISA) с обнаружением антител IgM и IgG класса.

Спустя 3-6 дней после появления экзантем в материнской крови могут определяться специфические IgG и IgM-антитела, поэтому при клиническом подозрении на краснуху должна проводиться серологическая диагностика посредством определения специфических антител. Первыми определяются IgM-антитела. Их количество увеличивается к 12-14 дню после инфицирования, пик приходится на первую неделю после исчезновения сыпи, затем уровень падает и через 30 дней после инфицирования не обнаруживается. Нередко IgM-антитела могут персистировать в течение года и даже больше. Почти одновременно в материнской крови наряду с IgM-антитела-ми появляются и IgG-антитела.

Серологическая диагностика краснухи может быть проведена путем обнаружения значительного подъема титров антител IgG

116

(более чем в 4 раза) или выявления специфических IgM-антител к вирусу краснухи (табл. 5.3).

Говорить о наличии иммунитета к краснухе можно, если установлен диагностический титр IgG и в недавнем времени не было контакта с инфицированными. Если IgG не определяются, то в этом случае специфический иммунитет отсутствует и рекомендуется повторное обследование через 3 недели после контакта или через неделю после появления сыпи.

Необходима осторожность в интерпретации результатов, так как положительные IgM результаты нередки во время беременности. Необходимо дальнейшее проведение тестов для подтверждения полученного положительного результата. Важно отметить, что антитела IgM могут персистировать в течение 10 месяцев и дольше после проявления первичной инфекции или в течение месяцев и лет после вакцинации.

Таблица 5.3. Серология у беременных женщин

Примечание. а — неспецифические низко-положительные результаты IgM при ELISA часто среди беременных женщин и не связаны с активной инфекцией.

117

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

Более совершенным, нежели ELISA, является тест мочи (avidity test) по обнаружению антител IgG. У беременных с положительным тестом IgM проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфекции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии вируса плоду. Принцип теста состоит в повышающемся афинитете антител IgG к специфическому антигену с увеличением времени после инфицирования. То есть афинитет антител IgG, продуцируемых во время первичной инфекции, ниже, чем при реинфекции. При первичной инфекции индекс афинитета антител IgG менее 30%, а при реинфекции

— более 70% .

Пренатальная диагностика краснухи

Плод не всегда инфицируется и пренатальная диагностика может быть полезной в определенных случаях — например, при проявлении материнской инфекции после первого триместра, в случаях возможной реинфекции, а также при сомнении в материнском диагнозе. Пренатальная диагностика имеет значение для решения вопроса о том, произошло ли инфицирование плода.

С повышением уровня знаний, а также с совершенствованием технических возможностей в области ультразвукового исследования, могут быть легко обнаружены пороки развития плода, характерные для краснухоэмбриопатии, а именно: задержка внутриутробного развития, микроцефалия, пороки сердца. Типичные пороки сердца, которые могут быть обнаружены сонографически при краснухоэмбриопатии: дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло. В настоящее время существует мнение, что со-нография эффективна только при обнаружении дефектов органов, но не исключает краснухоэмбриопатию. До настоящего времени нет сообщений о первичной диагностике краснухи только с помощью УЗИ.

Достоверные результаты могут быть получены при определении возбудителя в околоплодных водах и/или в крови плода и путем определения IgM-антител. Для выделения возбудителя требуется применение чувствительных и быстрых диагностических тестов, таких как ПЦР. Кровь плода исследуется на краснуху при помощи серологических тестов на специфический IgM. Необходимо помнить, что до 23-й недели беременности встречаются ложноотрицательные результаты, так как иммунный ответ плода в этот период невозможен.

118

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Диагностика у новорожденного

Специфические антитела IgM могут быть обнаружены в 100% детей с врожденной инфекцией до трех месяцев жизни, в 90% — на 3-6 месяце, 50% — на 6-12 месяце (табл. 5.4). Обнаружение IgG низкого аффинитета у детей может помочь в диагностике вплоть до 3-х лет жизни, так как аффинитет созревает более медленно при врожденной краснухе, нежели в случаях постнатальной инфекции.

Для подтверждения диагноза у детей может быть проведена изоляция вируса. Вирус краснухи является привередливым, медленно растущим, поэтому положительные результаты тестов возможны после 10-11 дней. Для обнаружения РНК-вируса используется ПЦР. Вирус краснухи легко обнаруживается в материалах из носовой, ротовой полостей, крови, мочи и спинномозговой жидкости. Изоляция вируса может помочь для определения продолжительности экскреции вируса, которая составляет месяцы у инфицированных новорожденных, представляющих риск заражения для других индивидуумов. Моча является наиболее подходящим материалом для определения персистенции экскреции вируса.

Таблица 5.4. Постнатальная серологическая диагностика краснухи

119

Вирус может быть легко выделен у новорожденных с врожденным синдромом краснухи. К третьему месяцу жизни пропорция детей, выделяющих вирус, снижается до 50-60%. При тяжелом заболевании, особенно в первые несколько недель жизни, вирус выделяется в больших концентрациях, что составляет повышенный риск инфицирования для восприимчивых индивидуумов.

К дополнительным диагностическим тестам на наличие врожденного синдрома краснухи относятся радиологическое исследование длинных костей и гематологические показатели. Типичные остеопоротические повреждения наблюдаются в метафизальных частях длинных костей у 1/5 части детей. При гематологических тестах наблюдается тромбоцитопения у детей с высыпаниями в виде пурпурных пятен; количество тромбоцитов колеблется от 3-х до 100 х 109/л.

Профилактика инфицирования плода

Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть проведены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу краснухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологического обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если женщина сероотрицательная, ей должна быть назначена вакцинация с предварительным проведением теста на беременность. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется применение адекватной контрацепции в течение трех месяцев после вакцинации.

Однако иногда беременным женщинам назначается иммунизация или женщины беременеют в течение трех месяцев после вакцинации. Дальнейшее наблюдение (Национальная программа наблюдения врожденной краснухи Великобритании с 1980 по 1995 г.) таких случаев показало, что из 123 новорожденных ни у одного не были обнаружены врожденные пороки, связанные с врожденной инфекцией краснухи.

Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — показание для прерывания беременности. По истечении этого периода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких пациентов более целесообразно сохранять беременность. Если беременная женщина настаивает на пролонгировании беременности, то в этом случае целесообразно введение нормального человеческого иммуноглобулина или иммуноглобулина, содержащего антитела против краснухи. Нормальный человеческий иммуноглобулин может снизить частоту симптомов, но не исключает риск развития субклинической инфекции, а если имела место виремия, то результатом

120