2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------

лазерной терапии. При невозможности проведения лазерной терапии разумной альтернативой являются хирургическое иссечение бородавок, электрохирургия или комбинация этих двух методов. При подозрении на возможность возникновения осложнений при родах методом выбора является кесарево сечение. Однако опасность инфицирования респираторного тракта ребенка ВПЧ при родах не является слишком большой, чтобы рекомендовать родо-разрешение путем операции кесарева сечения. Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ) противопоказаны для лечения беременных.

Профилактика

Высокие требования к гигиене и адекватное очищение зараженных предметов являются основой в контролировании трансмиссии ПВЧ. ПВЧ-инфекцию относят к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), что требует осуществления своевременных профилактических мероприятий:

—выявление и лечение больных с кондиломатозом гениталий других инфекций аногенитальной области;

—активное лечение кондилом аногенитальной области на ранних стадиях и дальнейшее наблюдение для своевременного выявления их прогрессирования;

—обучение больных использованию барьерных контрацептивов;

—ограничение случайных сексуальных контактов для предотвращения инфицирования (либо реинфицирования) ВПЧ и другими

ИППП;

—выявление, обследование и лечение половых партнеров;

— скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на наличие CIN (цервикальной внутриэпителиальной неоплазии) с применением цитологического исследования и кольпоскопии;

— активное лечение клинических форм ПВЧ-инфекции. Любые средства предотвращения развития инфекции ПВЧ у но ворожденного связаны с адекватным лечением заболевания матери.

Выводы

1. В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доброкачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска.

222

2.Распространенность ПВЧ чрезвычайна высока — обнаруживается

вгениталиях у 40-80% женщин. Однако только у некоторых людей наблюдаются клинические проявления ПВЧ-инфекции в области гениталий.

3.Распространенность клинически обнаруживаемых повреждений в результате генитальных инфекций ПВЧ среди женщин составляет только

1-3%.

4.У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34%.

5.Подавляющее большинство инфекций ПВЧ обнаруживается у женщин детородного возраста и наиболее часто — в возрасте от 18 до 30 лет. ПВЧ-инфекции могут иметь значение в сфере перинатального и педиатрического здоровья.

6.Возможна вертикальная трансмиссия от инфицированной матери к новорожденному.

7.Для диагностики папилломавирусной инфекции используют физикальное обследование, кольпоскопическое, цитологическое обследование, лабораторные методы по определению ВПЧ-антигена.

8.Для лечения остроконечных кондилом используются различные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирур-гических методов.

9.Для лечения шейки матки предпочтительны хирургические методы лечения.

10.Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cervical intraepithelial neoplasia — интраэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство повреждений исчезают спонтанно.

11.Трихлоруксусная кислота или криотерапия являются методами выбора во время беременности при лечении кондилом.

12.Все женщины с бородавками аногенитальной области должны быть обследованы на наличие CIN (цервикальной внутриэпителиальной неоплазии) с применением цитологического иссле дования и кольпоскопии.

13.Профилактика инфекции ПВЧ у новорожденного связана с адекватным лечением заболевания матери.

223

5.11. ЛИСТЕРИОЗ

Листериоз (синонимы: листереллез, болезнь реки Тигр, неврел-лез, гранулематоз новорожденных) — редкая, но тяжелая инфекционная болезнь из группы зоонозов. Однако в последние годы стало очевидным, что листериоз — это инфекция пищевого происхождения. У человека заболевание протекает либо в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов), либо в хронической форме (бессимптомного носительства). Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993), в 1990 году было сообщено о 1167 случаях листериоза, подтвержденного выделением возбудителя. В странах Европы наблюдалось 818 случаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании — 65, Азии — 69 и в Африке — 1. Смертность колебалась от 5 до 33%. Среди умерших 147 новорожденных; 24,8% летальных исходов приходилось на детей в возрасте до 2 месяцев и 34,9% — на людей старше 60 лет. Конечно, выявляют и регистрируют далеко не все случаи листериоза человека.

Несмотря на широкое распространение листерий, заболеваемость относительно невелика (2-3 случая на 1 млн населения в год). Чаще заболевают городские жители, преимущественно в летнее время.

Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением фактов заражения детей внутриутробно, при трансплацентарной передаче инфекции, которая приводит к генерализованной форме листериоза у плода. В последнее время участились случаи вспышек листериоза с тяжелым течением заболевания у матерей и новорожденных, пожилых людей, принимающих иммунодепрессанты, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, ВИЧ-инфицированными.

Этиология

Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой короткие (0,5-0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположительные, аэробы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют. По наличию термолабильных жгутиковых (Н) и термостабильных соматических (О) антигенов листерий подразделяются на 4 серологических типа (1-4), причем типы 1, 3 и 4 подразделяются на подтипы (а, b, с, е). В настоящее время в мире

224

--------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

90% всех случаев заболеваний человека вызывают возбудители типов 4b, lb, la. Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в испражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холодильника (4-6 С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дезинфицирующих препаратов, чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пенициллинам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов, преимущественно мышевидных. Выделяют листерии также от домашних животных (кролики, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии нередко обнаруживаются в различных кормах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1-5%), а также в различных продуктах.

Основной путь заражения — алиментарный, чаще от употребления загрязненных бактериями продуктов. Листериоз передается через свежий сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное молоко, квашеную капусту, сырые сосиски, паштет. Особенно часто человек заражается, употребляя в пищу ранние овощи, при хранении которых в холодильнике происходит накопление листерии и повышение их вирулентности. Инфицирование также происходит при употреблении продуктов от больных животных — молока, мяса, яиц, мороженого, мягких сыров. К лицам с наибольшим риском относят беременных, больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или принимающих глюкокорти-коиды, циклоспорины, цитостатические средства.

Доказано внутриутробное заражение плода от инфицированной листериозом матери. Меньшее значение имеет инфицирование при контакте человека с больными животными.

Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочнокишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфического тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов.

Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. При попадании возбудителя в кровь возникает острая лихорадочная форма заболевания. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов.

225

---------------------------------- Глава 5 -----------------------------------

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается 2-4 недели. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следующие формы болезни:

1)ангинозно-септическую;

2)глазожелезистую;

3)железистую;

4)нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, психозы);

5)тифоподобную;

6)листериоз беременных;

7)листериоз новорожденных (септическое течение).

По течению различают острые, подострые и хронические формы. Острые формы начинаются внезапно, с ознобом, повышается

температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Длительность лихорадки варьирует от 3-х дней до 2-х недель. Заболевание нередко протекает с экзантемой (крупнопятнистой или эритематозной сыпью с преимущественной локализацией в области крупных суставов; иногда на лице появляется характерная сыпь, напоминающая фигуру бабочки). При железистых формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длительность лихорадки варьирует от 3 до 14 дней.

Из других форм листериоза можно отметить относительно благоприятно протекающий листериоз кожи, возникающий у ветеринарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. У них болезнь протекает в виде пустулезной сыпи на коже. Из гноя пустул можно выделить листерии.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Иногда они дают обострение в виде легких гриппоподобных состояний или обострения хронического пиелита. При иммуносупрессии организма на фоне новообразований, лейкозов, лимфогранулематоза, приема кортикостероидов и др. у этих лиц возможно обострение листериоза и даже генерализация ин-

226

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

фекции. Иногда в этих случаях развивается своеобразный вариант болезни в виде хрониосептического листериозного эндокардита. Описаны случаи передачи и генерализации инфекции при пересадке почки.

Листериоз беременных

Беременные заболевают листериозом преимущественно в III триместре. Инфицирование в ранние сроки может приводить к самоабортам, хотя удельный вес листериоза от общего числа спонтанных абортов менее 2%. Беременные могут заболеть любой из описанных выше форм листериоза. Однако у большинства женщин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, нет типичных проявлений этой инфекции. Некоторые авторы отмечают, что у беременных за несколько недель до родов наблюдается лихорадка, протекающая с болями в мышцах, ознобом, иногда — с гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. Иногда во время беременности наблюдаются случаи легких гриппоподобных форм заболевания. Вероятно, это признаки обострения (активизации) латентного листериоза, который часто отмечается у беременных женщин. Так, при многократном (до 7 раз) обследовании испражнений 137 беременных женщин листерии были выделены у 60 (44%). В другом исследовании листерии в испражнениях беременных обнаруживались в 12%, а в меконии новорожденных выделены лишь в 0,7% случаев. Таким образом, не всякое бактерионосительство приводит к внутриутробному инфицированию плода.

При наличии хронической формы листериоза у беременных возможно внутриутробное заражение плода.

Врожденный листериоз

Внутриутробное инфицирование происходит не в результате бессимптомной инфекции (носительства), а вследствие обострения латентного листериоза во время беременности. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2-х недель жизни. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и является своеобразным септическим заболеванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в различных органах. Эту форму называют септико-гранулематозной или гранулезным сепсисом. Микроскопически

— мелкие очажки воспаления, в центре которых среди распадающихся лейкоцитов выявляется большое число

227

----------------------------------- Глава 5 ----------------------------------—

частью фагоцитированных очень мелких палочек. В дальнейшем в периферических участках очажка появляется примесь фибрина, а позднее — разрастания грануляционной ткани, состоящей в основном из гистиоцистов. Макроскопически — очажки (листериомы) желтоватого или серого цвета, нередко с красной каемкой. При наиболее частом гематогенном инфицировании они выявляются прежде всего в печени, однако могут образовываться и в других органах, особенно в легких. При более редком заражении — околоплодными водами, содержащими листерии, — преобладает поражение легких (при их вдыхании) или кишечника (при их заглатывании) аналогичного характера.

При заражении новорожденного во время родов признаки врожденного листериоза появляются через 1-2 недели после рождения. Основные симптомы заболевания: лихорадка (38-39 С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и ателектазами, иногда развивается гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония протекает как интерстициальная. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха; спленомегалия встречается реже.

Помимо желтухи и цианоза у отдельных больных появляется экзантема, которая захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые — в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Возникают менингеальные симптомы, иногда — судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. В этих случаях мелкие гранулемы обнаруживаются во многих внутренних органах. Это своеобразно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом), симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Возможны симптомы энцефалита.

В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдаются фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15-20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Особенностью сепсиса новорожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфатических узлов.

228

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

Показания к обследованию новорожденных:

—у матери имелось лихорадочное состояние непосредственно перед или во время родов;

—отмечается окраска амниотической жидкости меконием;

—появляются признаки неонатальной инфекции.

Диагностика

Клиническая диагностика затруднена, поэтому необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

Культивирование. Бактериологическим материалом для исследования являются кровь, смывы зева, цереброспинальная жидкость, околоплодные воды, плацента, органы мертворожденных или умерших. Для этих целей требуются специальные селективные среды. Для дифференцирования возбудителя листериоза от других представителей рода Listeria применяют тест CAMP и реакции ферментации.

Серология. Выявление антител к листериям проводят с помощью непрямого теста флюоресцирующих антител (НТФА). Однако серологическая диагностика недостаточно эффективна из-за ложноположительных результатов, что обусловлено антигенным родством листерий и грамположительных бактерий (стафилококков).

Фаготипирование. Существующая методика фаготипирования не имеет диагностической ценности, так как 36% штаммов являются нетипируемыми.

Гистология. При гистологическом исследовании выявляются такие характерные изменения, как микроабсцессы диаметром до 10 мм, воспаление ворсин и пуповины, а также хорионамнионит.

Диагностика во время беременности. Анализ материнской крови на наличие антител обычно бывает малоинформативным, но его можно применять для определения роли Listeria как вероятной причины недавнего выкидыша, а в ретроспективном аспекте — как этиологического фактора менингита (если бактерии не удалось выделить). Этот тест не используют в качестве скрининг-теста для исследования сывороток, взятых в острой стадии инфекции и в неонатальный период, а также для обследования бессимптомных пациентов, которые, возможно, инфицировались. Поскольку у пациентов часто обнаруживаются достаточно высокие уровни антител, поэтому невозможно провести дифференцирование между текущей и анамнестической (перенесенной) инфекцией.

229

----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Лечение и тактика ведения беременных

Прерывание беременности не является необходимым, так как листериоз у матери не всегда приводит к инфицированию и развитию заболевания плода.

Во время острого эпизода болезни целесообразно отказаться от стимулирования родов. Что касается токолитических средств, то к этому следует относиться с большой осторожностью. Окончание острого периода заболевания не является показанием для стимуляции родовой деятельности, даже в тех случаях, когда нет данных о какой-либо патологии плода.

Антибактериальную терапию предпочтительно начать сразу, как только заподозрено заболевание. Препаратом выбора для беременных является группа пенициллинового ряда: пенициллин, ампициллин или амоксициллин. Альтернативное лечение: гентамицин, сульфаметаксазол, рифампицин, ванкомицин, тетрациклин и хлорамфеникол.

Беременным проводят двухнедельный курс бензилпеницилли-на 240000-320000 ЕД/кг в сутки в 6 приемов или ампициллин 150-200 мг/ кг в сутки в 4 приема. При аллергии к пенициллину назначают бисептол — 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема.

Лечение новорожденных

Активное раннее лечение инфекции определяет исход заболевания. Антибактериальное лечение рекомендуется начинать с ампициллина — 150-200 мг кг в сутки в 4 приема. Можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/кг в сутки в 4 приема или канамицин. При поражении ЦНС — бензилпенициллин 320000-480000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200300 мг/кг в сутки в 6 приемов. Лечение должно продолжаться в течение 3-х недель, но введение амино-гликозидов можно прекратить несколько раньше. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным статусом — 2-3 недели после нормализации температуры тела. При им-мунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 недель. Наряду с антибиотикотерапией иногда возникает необходимость в активном поддержании функции дыхания и нормализации кровяного давления. Может возникнуть необходимость в интубации трахеи и аспирации мекония из отделов трахеи.

230

Профилактика

Во время беременности следует несколько изменить диету, избегая при этом чрезмерных ограничений. Исключить мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления. Плавленые, твердые сыры и прессованный творог абсолютно безопасны. Следует избегать употребления паштетов (кроме консервированных), сырого мяса и недостаточно термически обработанных мяса и птицы, а также салатов, продаваемых в упаковке, и квашеной капусты.

Следует соблюдать гигиенические мероприятия:

—не допускать проникновения грызунов в жилые, складские, подсобные и другие помещения. Систематически истреблять грызунов всеми доступными методами;

—уборку жилых и других помещений, где возможно наличие грызунов или больных животных, проводить только влажным способом,

сприменением бытовых хлорсодержащих средств;

—содержать садовые и дачные участки в чистоте и порядке: освобождать от производственного и строительного мусора, зарослей бурьяна, дикорастущего кустарника — убежищ для грызунов;

—не пользоваться водой, предназначенной для хозяйственных нужд, а также из неблагополучных источников (водоемов, колодцев);

—хранить продукты и воду в закрытых емкостях, недоступных для грызунов; воду, используемую для питья, обязательно кипятить;

—строго следить за состоянием здоровья сельскохозяйственных, домашних животных и птиц. При малейшем подозрении на их заболевание немедленно обращаться за помощью к ветеринарному врачу. После контакта с животными тщательно мыть руки с мылом;

—постоянно уделять внимание состоянию своего холодильника: оттаивать и тщательно мыть с мылом каждые две недели, продукты хранить раздельно, в закрытой посуде. Прежде чем класть в холодильник овощи, необходимо очистить их от земли, промыть, просушить; молоко прокипятить (5-10 минут); сырое мясо промыть и положить в полиэтиленовый пакет;

—после обработки мяса и овощей тщательно промывать весь кухонный инвентарь, который использовался для этих целей.

231