2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Диагностика_инфекций,_передаваемых_половым_путём_Хворик_Д_Ф

Папилломавирусы, относящиеся к роду Papillomavirus семейства Papovaviridae, вызывают развитие папиллом у различных млекопитающих и у человека.

Размер вириона 30-50 нм, плотность – 1,32, форма – икосаэдр, молекулярная масса – 4,4x107Да. Размер нуклеоида 250- 350 А. Всего капсомеров 72, размер одного – 40x50x60 А, диаметр его внутренней полости – 15-20 А. Химический состав вириона: белок 77-92%, ДНК – 8-13%, двухнитчатая циркулярная с молекулярной массой 4 – 7x106 Да, соотношение Г к Ц: 41-49%. Коэффициент седиментации ДНК: 18-28 S, коэффициент

111

седиментации вирионов: 240-300 S, плавучая плотность: 1,28-

1,34 г/см3.

Вирионы папилломавирусов не имеют оболочки, их диаметр равен 50-55 нм, капсид представлен в виде икосаэдра. Геном вируса представляет собой двуспиральную кольцевидно скрученную ДНК и содержит 8000 пар оснований. Показано, что в процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует 8-10 белков-продуцентов. ВПЧ – мелкие ДНК-вирусы, характеризующиеся способностью вызывать пролиферацию эпителия кожи и слизистых оболочек и отличающиеся высокой специфичностью в отношении хозяина и типа ткани; однако рецепторы для ВПЧ в эпителиоцитах до сих пор не найдены. Папилломавирусы могут медленно размножаться в клетках почек африканских зеленых мартышек. Размножение вируса происходит в ядрах инфицированных клеток с образованием внутриядерных включений. Вирус агглютинирует эритроциты человека и морской свинки при 4°С.

В клеточной культуре этот вирус способен вызывать острую или хроническую инфекцию в зависимости от вида клеток и количества вируса. В ранней стадии инфекции наблюдается увеличение содержания в ядрышках РНК и формирование ДНК-содержащих внутриядерных включений. В дальнейшем появляются дистрофические изменения в цитоплазме.

Размножение вируса в инфицированных клетках происходит медленно, а именно: на 14-21 день наблюдаются заметные цитопатические изменения.

Вирус сохраняется при температуре 50°С с течение 30 минут. При электронной микроскопии обнаруживаются вирусные частицы, имеющие вид кристаллов, расположенных кучками; в клетках выявляются внутриядерные включения.

Методы лабораторной диагностики. Современные методы диагностики ВПЧ могут быть подразделены на классические (цитологический метод, гистологическое исследование биоптатов, кольпоскопия, определение антител к ВПЧ) и молекулярно-генетические.

Диагностика ВПЧ, согласно Европейским стандартам, представлена в таблице 25 [20, 23].

112

Таблица 25 – Диагностика ВПЧ согласно Европейским стандартам [20, 23]

113

Бактериоскопические (цитологические) методы. При цитологическом исследовании используют окрашивание мазков по Папаниколау (PAP – smear test). Критерием обнаружения ВПЧ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клеток с обширной зоной просветления вокруг ядра и дискератоцитов (клеток с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия). Результат цитологического исследования подтверждают кольпоскопией с обработкой пораженных участков слизистой 3- 5% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя. Участки плоского эпителия, пораженные ВПЧ, в таком случае выглядят побелевшими и приподнятыми над окружающей тканью, расположены мозаично и напоминают лейкоплакию. Клинически значимо также выявление четких границ йоднегативного эпителия [18].

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау выделяет следующие результаты:

114

1-й класс – атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;

2-й класс – изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейки матки;

3-й класс – имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки;

4-й класс – обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина;

5-й класс – в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

ПВИ подразделяют на клинически выраженную, субклиническую, латентную. Первые два варианта ПВИ характеризуются резкоили слабовыраженными изменениями эпителиальных клеток. В мазках с поверхности эпителия обнаруживают измененные койлоциты, представляющие собой крупные вакуолизированные клетки со светлой цитоплазмой и перинуклеарным светлым ободком в виде нимба. Ядра клеток, как правило, пикнотичные и гиперхромные. При микроскопии препаратов отчетливо проявляются утолщение эпителия, акантоз, гиперхроматоз, папилломатоз. Механизм изменения цвета эпителия на белый при обработке уксусной кислотой неизвестен. Эта реакция неспецифична, т.к. наблюдается при других хронических воспалительных процессах и при истончении эпителия; соответственно, ее нельзя использовать для постановки диагноза.

При опухолевой трансформации созревание клеток атипичное; койлоцитоз развивается в верхней трети эпителия, часто распространен очагово, отмечается также полиморфизм ядер и увеличенное количество митозов, в т.ч. атипичных.

Доброкачественное течение ПВИ сопровождается наличием лишь небольшого количества койлоцитов и незначительным увеличением в них ядер. Койлоцитоз

115

развивается непосредственно поверх парабазального слоя эпителия, митотические клетки сохраняются без изменений.

При латентном течении ПВИ измененных клеток не наблюдают.

Внастоящее время появляются сообщения о нетипичной картине мазков из цервикального канала у женщин с ВПЧинфекцией, получающих гормональную заместительную терапию

вклимактерическом периоде (Menezes G.А., 2001). Невероятно трудно, а иногда и невозможно проводить цитологический анализ на фоне сопутствующей инфекционной патологии. Таким образом, цитологическое исследование является недорогим и сравнительно простым методом диагностики, но недостаточно точным и специфичным.

В1992 году для обнаружения изменений тканей, обусловленных ВПЧ, была предложена проба с 5% раствором уксусной кислоты (Wikstrom A. et al., 1992). По мнению авторов, после обработки 5% раствором уксусной кислоты очаги поражения ВПЧ становятся на несколько минут сероватобелыми. Однако попытки его клинического применения показали низкую специфичность метода. Проба оказалась положительной при неспецифических кольпитах, вульвитах, баланопоститах, генитальном герпесе, микротравмах, экземе и т. д. Тем не менее,

вЕвропейском руководстве по аногенитальным бородавкам содержатся рекомендации по ее использованию для скрининга (Ван Крог Д. и др., 2002). Этот метод может быть полезен при определении участка для прицельной биопсии и уточнения границ поражения при хирургическом лечении, а также при колоноскопическом и кольпоскопическом исследованиях.

Кольпоскопия. Описаны характерные для ВПЧ-инфекции признаки, выявляющиеся при кольпоскопии. У больных с папилломавирусной патологией в ходе этого исследования выявляются множественные красные пятна, как йодположительные, так и йод-отрицательные. Характерна картина точечного кольпита с толстыми точками или рисунком в виде полей, петель, колец, на которые не действует уксусная кислота, обнаруживаются йод-негативные участки с дискератозом. Для плоских интраэпителиальных кондилом характерны участки

116

неправильной формы, имеющие белесоватый цвет, расположенные в зоне трансформации.

Гистологические методы. Решающее значение имеют другие диагностические подходы, в частности гистологический метод. Последний позволяет не только выявить койлоцитарную реакцию, но и оценить степень и характер поражения различных слоев эпителия, уточнить форму заболевания. Морфологическая диагностика становится более специфичной и информативной при использовании иммунохимического метода исследования, при котором возможно обнаружение антигенов ВПЧ в тканях.

Субклиническая форма ПВИ сопровождается такими морфологическими признаками, как акантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия, пара- и гиперкератозом, клеточные элементы с койлоцитотической атипией.

Серологические методы. Данные методики диагностики ВПЧ-инфекции непопулярны, так как существует огромное число серотипов вирусов, вследствие антигенного родства которых нередко отмечают т. н. перекрестные реакции. Кроме того, до последнего времени не удавалось получить надежные диагностические препараты. В последние годы удалось создать вирусоподобные частицы, обладающие высокой специфичностью и реактивностью в иммунологических реакциях.

Молекулярно-генетические методы. Поскольку степень цитологической атипии оценивается с определенной долей субъективизма, в то время как ВПЧ-генетическая информация всегда присутствует в цервикальных интраэпителиальных поражениях, независимо от степени тяжести, для первичной диагностики инфекционной патологии шейки матки предлагается использовать молекулярно-биологические технологии. В последние годы широко обсуждается необходимость включения молекулярно-генетических тестов на все идентифицированные в настоящее время высококанцерогенные типы ВПЧ в программу цервикального скрининга. Считается, что присутствие ДНК ВПЧ

в шейке матки поможет идентифицировать от 20 до 30% женщин

сцервикальными заболеваниями, которые имели ложноотрицательные цитологические результаты. Вместе с тем, целесообразность скрининга на ВПЧ подвергается сомнению,

117

поскольку большинство молодых женщин с ВПЧ в генитальном тракте имеют нормальную цитологию, низкий риск цервикального рака и самостоятельно элиминируют вирус в течение 12-24 месяцев.

Присутствие ВПЧ в биоптатах и мазках при субклинических формах инфекции, а также тип вируса можно определить по наличию ДНК генома вируса. Для этой цели применяется ПЦР-диагностика. Этот метод позволяет также определить серотип вируса, что имеет значение для прогноза дальнейшего развития заболевания. Многие специалисты отмечают высокую чувствительность ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-real time). Однако если быть объективным, наборы для ПЦР-анализа необходимо использовать при диагностике ПВИ в качестве скрининговых, поскольку с их помощью можно достоверно и в короткие сроки получить результаты для значительных групп обследуемых. Вместе с тем, применение ПЦР-анализа приводит к значительной гипердиагностике, поскольку во многих случаях инфицирование вирусами папилломы кратковременное, и заканчивается их элиминацией и санацией организма. Другими словами, положительный результат исследования ДНК ВПЧ свидетельствует лишь о наличии инфекции, но не позволяет достоверно прогнозировать развитие последствий [39, 134].

Реакция транскрибционной амплификации NASBA-Real- time имеет преимущества для практического здравоохранения, так как позволяет определять клинически значимую концентрацию вируса в ткани, что помогает врачу выбрать нужную тактику в данной ситуации (Тапильская Н.Н.

и др., 2006).

Наиболее информативным, высокочувствительным (98,1%) и специфичным (85-90%) методом в настоящее время является выявление ДНК в окрашенных препаратах in situ с цитологическим контролем. Перспективной является мультипраймерная модификация ЦПР, позволяющая выявить из одной пробы несколько типов ВПЧ (Bosch F. et al., 2002).

Клинический протокол диагностики пациентов с папилломавирусной инфекцией в РБ (приложение к приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 26 [27].

118

Таблица 26 – Клинический протокол диагностики пациентов с папилломавирусной инфекцией [27]

119

Литература

1.Адаскевич, В.П. Диагностика и лечение пациентов с генитальным герпесом / В.П. Адаскевич // Мед. панорама. – 2006. – № 5. –

С. 87–90.

2.Адаскевич, В.П. Синдром вагинальных выделений (вульвовагинальные инфекции: бактериальный, трихомониаз, кандидоз) / В.П. Адаскевич – Мн.: ООО «Мэджик Бук», 2004. – 56 с.

3.Аковбян, В.А. Инфекции, передаваемые половым путем / В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовский. – М., Издательство Медиа Сфера, 2007. – 744 с.

4.Альменова, Л.Т. Клинико-лабораторная и медико-социальная характеристика хронического рецидивирующего вагинального кандидоза, совершенствование терапии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.11 / Л.Т. Альменова ; Каз. нац. мед. ун-т им. С. Д. Асфендиярова. – Алматы, 2009. – 24 с.

5.Байрамова, Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: принципы диагностики и возможности терапии / Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 6. –

С. 64–66.

6.Балабанов, Д.Н. Антигенемия при урогенитальных микоплазменных инфекциях : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 03.00.07,

14.00.11 / Д.Н. Балабанов ; Науч.-исслед. ин-т эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН. – М., 2009. – 23 с.

7.Баринский, И.Ф. Герпес // Баринский И.Ф. [др.] – М: Медицина, 1986. – 272 с.

8.Буданов, П.В. Современные подходы к лечению и профилактике генитального кандидоза / П.В. Буданов // Гинекология. – 2007. – Т. 9, № 2.

–С. 47–51.

9.Вагинальный кандидоз в практике акушера-гинеколога: этиопатогенез, диагностика, лечение и профилактика : информ.-метод. пособие / О. А. Пересада, В. Э. Кирдик, С. И. Савина ; Белорус. мед. акад. последипл. образования. – Минск : БелМАПО, 2006. – 22 с.

10.Виды Ureaplasma urealyticum в этиологии урогенитальных микстинфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологиolи. – 2006. – № 3. – С. 93–95.

120